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Évaluation dune incapacité et dun handicap cognitif Dr. Frédéric Blanc Unité de Neuropsychologie et CMRR Service de Neurologie Hôpitaux Universitaires.

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1 Évaluation dune incapacité et dun handicap cognitif Dr. Frédéric Blanc Unité de Neuropsychologie et CMRR Service de Neurologie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Item 49 ENC

2 Définitions Une pathologie entraîne: –Une déficience (ou un déficit) = symptômes (aphasie, apraxie, agnosie…) La conséquence fonctionnelle dans une situation précise = incapacité (pour lire, pour utiliser un ordinateur….) Le retentissement dans la vie sociale = handicap (emploi, relations familiales, conduite …)

3 Anamnèse, antécédents, examen neuropsychologique Lanamnèse doit être la plus précise possible: interroger aussi les proches. – Quand a débuté le trouble? – Comment a-t-il débuté? Brutalement (encéphalite, AVC…)? Très progressivement (démence, tumeur…)? – Quelles sont les conséquences sur la vie quotidienne (conduite automobile, cuisine, activités ménagères, utilisation téléphone, argent, travail, papiers…)? Problème: Les patients nont pas lhabitude de décrire leurs comportements ou leurs processus mentaux. Il faudra donc faire préciser le ou les troubles mais sans induire les réponses.

4 Les activités instrumentales de la vie quotidienne Test IADLs –Utiliser le téléphone –Utiliser les transports –Prendre des médicaments –Gérer ses finances 4

5 Anamnèse, antécédents, examen neuropsychologique Antécédents (médicaux, chirurgicaux, facteurs de risque…) Passé scolaire (troubles de lecture, calcul, écriture…) et professionnel du patient. Traitement actuel: –Médicaments responsables de confusions –Médicaments aggravant les troubles cognitifs

6 Conscience et réaction aux troubles Anosognosie: patient ne prenant pas normalement conscience de ses troubles. Anosodiaphorie: conscience mais indifférence au trouble. Les troubles du langage ou mnésique sont plus faciles à repérer mais des troubles des conduites sociales ou de la personnalité plus difficiles (apathie, perte dintérêt, impulsivité, agressivité, changement dans les conduites sexuelles…). Interrogatoire de lentourage +++(NeuroPsychiatric Inventory : NPI).

7 Des troubles faciles à repérer? Sur 52 patients atteints de SEP examinés par un neurologue, seuls 13% sont jugés comme ayant des troubles neuropsychologiques alors quils sont 54% après tests neuropsychologiques. Peyser et al., Cognitive functions in patients with MS. Arch Neurol, 1980.

8 Lévaluation cognitive Évaluer les principales fonctions cognitives: –Mémoires (épisodique verbale et non-verbale, de travail…) –Attention –Fonctions exécutives –Langage –Praxies –Gnosies –Fonctions visuo-spatiales Par des tests neuropsychologiques

9 Évaluation des mémoires

10 Mémoire Selon le type denregistrement - Mémoire à court terme ou mémoire tampon : correspond au stockage labile des données pendant une durée brève (15-20"). Mémoire de travail si sert à manipuler des informations pour réaliser une autre tâche. - Mémoire à long terme : stockage définitif des données dans un système à capacité illimitée pendant une durée illimitée. Selon le type dinformation à stocker - Mémoire verbale : stockage dinformations verbales, comme pour un texte, sous dominance hémisphérique gauche. - Mémoire visuospatiale : stockage ou encodage préférentiellement non verbal comme pour un visage ou une forme, sous dominance hémisphérique droite.

11 Mémoire Court Terme Mémoire Long Terme Mémoire explicite Consciente Mémoire implicite Inconsciente ÉpisodiqueSémantique Procédurale Conditionnement Simple (stimulus-réponse) Les Mémoires Daprès Squire Autobiographique

12 Mémoire à long terme Mémoire à long terme : Mise en jeu dès quil existe une phase interférentielle entre lapprentissage et le rappel. - Mémoire épisodique : stockage et rappel dévènements ou dépisodes (si vécus personnellement =mémoire autobiographique). - Mémoire sémantique : stockage et rappel des connaissances générales acquises (pas de charge émotionnelle : géographie, calcul…). 4 étapes essentielles pour la mémoire à long terme : –Perception. –Codage ou encodage. –Rétention. –Récupération.

13 Circuit de Papez ou hippocampo-mamillo- thalamique

14 Hippocampe Corps mamillaires Thalamus

15 Les syndromes amnésiques Amnésie rétrograde : incapacité à restituer des informations anciennes acquises quand il ny avait pas encore de troubles de mémoire. Amnésie antérograde : incapacité à acquérir des informations nouvelles, depuis le début des troubles de la mémoire. Amnésie lacunaire : îlot damnésie entourant des souvenirs intacts.

16 Test de Grober et Buschke (RLRI- 16) Liste de 16 mots de moyenne fréquence, de catégories sémantiques différentes, appris 4 par 4 HarengJonquille DominoGilet Rappel immédiat après encodage Interférence de 20s

17 Test de Grober et Buschke (RLRI- 16) Rappel libre Rappel indicé puis correction Interférence de 20 s 2ème rappel libre 2ème rappel indicé puis correction Interférence de 20 s 3ème rappel libre 3ème rappel indicé Interférence de 20 s Reconnaissance parmi 32 distracteurs Interférence de 20 mn Rappel libre différé Rappel indicé différé

18 En pratique, test des 5 mots Musée Limonade Sauterelle Passoire Camion 1.Lecture Lisez ces 5 mots à haute voix et essayer de les retenir. 2. Encodage indicé Regardez la feuille et dites moi quelle est la boisson, lustensile de cuisine, le véhicule le bâtiment,linsecte. 3. Étape dapprentissage Pouvez-vous me redonner les 5 mots? Puis avec indice si nécessaire 4. Tâche interférente 5. Étape de mémoire Pouvez-vous me redonner les 5 mots? Puis avec indice si nécessaire

19 Test des 5 mots Profil hippocampique: - Mauvais rappel libre - Mauvais rappel indicé - Intrusions (lors indiçage) Profil frontal (ou anxieux): - Mauvais rappel libre - Bon rappel indicé

20 Test des 5 mots Rappel libre immédiat : 4 Rappel indicé immédiat : 1 Rappel libre différé : 1 Rappel indicé différé : 1 1 intrusion Score 7/10 Profil hippocampique

21 Test des 5 mots Rappel libre immédiat : 4 Rappel indicé immédiat : 1 Rappel libre différé : 1 Rappel indicé différé : 3 Pas dintrusion Score 9/10 Profil frontal

22 Étiologies et lésions

23 Évaluation des fonctions attentionnelles

24 Lattention Fonction de base impliquée dans toute performance intellectuelle ou comportementale. Ressource importante pour compenser dautres déficits : ex: les performances dun aphasique peuvent varier en fonction de limportance de leffort de concentration.

25 Les fonctions attentionnelles Axes Intensité Alerte, vitesse de trt de linformation Attention soutenue Sélectivité Attention focale Attention divisée Van Zomeren et Brouwer, Lalerte : état déveil permettant dêtre réceptif de façon non spécifique à toute information.

26 Plaintes du patient « Quand je regarde la TV, je perds le fil, ça va trop vite »: Diminution vitesse de traitement information. « Je me sens fatigué dès le réveil »: Alerte tonique. « Quand je mène une activité, je commets des erreurs si on me parle en même temps »: Attention focale. « Jai des difficultés à faire plusieurs activité à la fois »: Attention divisée. …

27 Code

28 Les tests Tests sur ordinateur: –Test d évaluation de lattention (TEA) de Zimmermann et Fimm (1994). Tests papier crayon: –Ex : pour la vitesse de traitement de linformation: TMT A (Trail Making Test A), Code.

29 Les fonctions exécutives

30 Fonctions exécutives Fonctions exécutives = capacités à planifier, organiser et réguler un comportement dirigé vers un but. Troubles de : –la planification. –La résistance à linterférence. –La flexibilité cognitive. –La coordination de laction.

31 Troubles de la planification Test de la tour de Londres Épreuves des fluences verbales phonémiques (stratégies de récupération plus importantes) ou sémantiques

32 Troubles de la résistance à linterférence Test de Stroop Temps mis = vitesse de traitement de linformation – 2 = indice dinterférence.

33 Trouble de la flexibilité cognitive Test dassortiment des cartes du Wisconsin couleur forme nombre

34 En pratique Tester avec la batterie rapide dévaluation frontale (BREF): –Similitudes (épreuve de conceptualisation) –Fluence verbale –Séquence motrice de Luria (programmation) –Consignes conflictuelles (sensibilité à linterférence). –Go-no-Go (inhibition du comportement) –Comportement de préhension (autonomie environnementale). –Chaque item est côté sur 3. La norme est >16.

35 Les troubles du comportement Plusieurs échelles pour évaluer: –Neuropsychiatric Inventory (NPI). –Échelle de dysfonctionnement frontal: Lebert et al., 1998, ADAD.

36 Évaluation du handicap cognitif Après une anamnèse précise et un bilan neuropsychologique adapté, Il est possible dévaluer les incapacités et les handicaps.

37 IADL Barbeger-Gateau et al., 1992, JAGS

38 Grille AGGIR

39 Quelles aides? Allocation tierce personne, APA (aide personnalisée à lautonomie…) Rééducation ou remédiation (orthophonie, ergothérapie, remédiation cognitive) Conseils daménagement du domicile (alarme, sanitaires, escalier…) Accueil temporaire, hôpital de jour, maison de retraite, hospitalisation en rééducation, long séjour….

40 En pratique Prendre le temps dinterroger le patient et son entourage. Ne pas se fier forcément à une impression subjective (attention au vernis social…) Ne pas hésiter à demander des tests neuropsychologiques +++ Faire quelques tests simples soi-même (MMS, test de lhorloge, test des 5 mots, BREF…).


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