Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 1 Les missions des futures agences régionales de santé Arnaud Vinsonneau.

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1 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 1 Les missions des futures agences régionales de santé Arnaud Vinsonneau Adjoint au Directeur Général, Uniopss Table ronde n°3 Projet de loi « Santé-patients-territoires »

2 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 2 III - LES CONSEQUENCES IV - LA POSITION DE LUNIOPSS V - LES ENJEUX ET LES QUESTIONS ENCORE EN SUSPENS I - LE CONTEXTE II - LES PREMIÈRES ORIENTATIONS Création des Agences régionales de santé

3 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 3 I - LE CONTEXTE Création des Agences régionales de santé

4 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 4 Les ARS : une idée déjà ancienne Depuis 15 ans, plusieurs rapports préconisent la création des ARS : 1993 : rapport du Commissariat au plan « Santé 2010 » => avançait lidée de la création dune ARS couvrant toute loffre de soins et la santé publique 2000 : groupe de travail constitué au sein de la Commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale => préconisait la transformation des ARH en ARS Et plusieurs lois en ont prévu la possibilité : Loi du 4 mars 2002 droits des malades => a créé les conseils régionaux de santé, étape intermédiaire avant la création des ARS (supprimés entre temps par la loi 13.08.04 relative à la politique de santé publique) Loi du 13 août 2004 relative à lassurance maladie => prévoyait la possibilité dexpérimenter la création dARS

5 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 5 Depuis un an, le projet saccélère Mai 2007 Le nouveau Chef de lEtat se prononce pour la création des ARS La Ministre de la Santé est chargée de mener à bien cette réforme Août 2007 Philippe Ritter, Préfet honoraire et ancien DARH est chargé dune mission sur les ARS en parallèle de laudit RGPP Santé, Solidarité Octobre 2007 LAssemblée nationale sempare elle-aussi de la question avec une Mission conduite par le député Yves Bur La Ministre organise une réunion nationale déchanges et de débats Avril 2008 2 ème CMPP : les premiers arbitrages sont rendus publics, la réforme ARS étant présentée comme un "sous-produit" de la RGPP

6 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 6 Des rapports convergents Les rapports récents se prononcent tous en faveur de la création des ARS : Rapport Ritter sur les ARS (janvier 2008) Rapport Bur sur les ARS (février 2008) Rapport Attali sur la libération de la croissance (janvier 2008) Rapport Larcher sur lhôpital (avril 2008) Rapport Flajolet sur les inégalités de santé (avril 2008)

7 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 7 Trois raisons avancées en faveur de la création des ARS => dunifier le pilotage territorial aujourd'hui éclaté entre : - les ARH (hospitalier) - les Préfets, Drass et Ddass (médico-social, prévention et éducation à la santé, veille et sécurité sanitaires…) - les URCAM (médecine de ville) => den améliorer lefficacité - Renforcer leur caractère préventif - Mieux organiser la permanence et la gradation des soins - Améliorer la fluidité du parcours des patients - Renforcer la territorialisation des politiques de santé => den améliorer lefficience - Mieux structurer et maîtriser loffre ambulatoire - Renforcer les restructurations et lefficience hospitalières y compris en recomposant loffre hospitalière au profit du secteur médico-social En matière de politique de santé, les ARS doivent permettre :

8 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 8 Une réforme qui sinscrit dans un projet plus global Concordance avec la réforme de lhôpital, Egos… Objectif : améliorer lefficience + lefficacité du système de santé -Hôpital « double mouvement : recentrage sur son cœur de métier, la phase aiguë de la maladie, et reconversion vers la prise en charge du grand âge et de la dépendance » Discours du chef de lÉtat sur la réforme de lhôpital -Mieux structurer et maîtriser loffre ambulatoire Un seul et même projet de loi : "Santé patients et territoires" -avec un titre sur les ARS -en lien avec le PLFSS

9 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 9 Un calendrier qui se veut volontariste Eté 2008 : avant projet de loi 1 ère quinzaine de juillet : arbitrages et rédaction du titre du projet de loi consacré au ARS Conseil dEtat courant septembre Conseil des ministres en octobre Fin octobre 2008 : première lecture au Parlement Fin du premier trimestre 2009 : promulgation de la loi 2009 : publication des textes dapplication et mise en forme administrative et physique des ARS 2010 : première campagne conduite par les ARS

10 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 10 La concertation Journée nationale ARS en octobre 2007 Démarrage de la concertation en mai 2008 LUniopss a rencontré à 2 reprises la Ministre et ses conseillers (en mai et en juillet) Nouvelle journée le 12 septembre à Lyon, reportée à une date ultérieure

11 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 11 Le pilotage de la réforme Comité stratégique 1 ère réunion le 17.07.08 Comité exécutif (Directeurs dadministration de lEtat, de lAssurance maladie, de la CNSA, de lIGAS) Se réunit depuis mai Comité opérationnel (les collaborateurs) + des groupes de travail + équipe projet dirigée par Jean-Marie Bertrand, secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales

12 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 12 II - LES PREMIÈRES ORIENTATIONS Création des Agences régionales de santé

13 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 13 Quel périmètre pour les ARS ? La question des champs couverts Rapport Ritter préconise un périmètre large + Soins de ville + Établissements de santé + Prévention et éducation à la santé + Médico-social pour sa part financée assurance maladie + Veille et de sécurité sanitaires (certaines compétences) + Formations sanitaires et sociales (compétences résiduelles des Drass/Ddass) Rapport Bur préconise lui aussi un périmètre large avec cependant des interrogations quant à létendue du médico-social à intégrer «Je souhaite que les agences régionales de santé aient un périmètre le plus large possible avec le médico-social et le système de santé publique » Roselyne Bachelot, devant lAssemblée nationale, le 12 février 2008

14 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 14 Quel périmètre pour les ARS ? La question des champs couverts La question des ESAT Lettre du Président de lUnapei à la Ministre de la santé pour demander lintégration des ESAT dans le champ de compétences des ARS Une demande a priori acceptée et intégrée dans lavant-projet de loi

15 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 15 Quelles compétences pour les ARS ? La question du pilotage de la régulation des dépenses « Chargée de la régulation des dépenses, lARS pourra mettre en place un dispositif conventionnel avec les caisses dassurance maladie pour la mise en œuvre » Décisions du CMPP 4 avril 2008 Rapport Ritter : une administration qui cumule - mission dorganisation de loffre de soins - mission de régulation des dépenses de santé Rapport Bur : La mission Bur ne parvient pas à dégager un consensus A titre personnel, Yves Bur est contre cumul (selon lui risque détatisation de lassurance maladie)

16 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 16 Quelles compétences pour les ARS ? La question du pilotage de la régulation des dépenses « LARS aura deux champs de responsabilité, la santé publique dune part et lorganisation de loffre et la gestion des dépenses de santé dautre part. Sur ce second domaine, lARS exercera la maîtrise douvrage (dont l'allocation des moyens fait partie), elle nassurera pas elle-même la gestion, du moins le moins possible et conventionnera avec les caisses dAssurance maladie pour la mise en œuvre. La gestion du risque demeure le métier de lAssurance maladie qui en est le maître dœuvre. Les grandes lignes de la politique nationale de gestion du risque sont définies dans la COG que conclut lAssurance maladie et lEtat. » Présentation de Jean-Marie Bertrand, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales en charge des ARS, lors du 1 er Conseil stratégique le 17 juillet 2008

17 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 17 Quel statut et quelle gouvernance ? La question du pilote Le choix entre établissement public ou GIP a été fait au profit dun établissement public (conformément à la proposition Ritter) avec : -Un Directeur général qui serait nommé pour 4 ans en Conseil des ministres avec un contrat révisable chaque année et aurait autorité sur lensemble du personnel -Un Conseil de surveillance présidé par le Préfet de région composé de : - représentants de lEtat - représentants de lAssurance maladie - délus des collectivités locales - de personnalités qualifiées dont au moins un représentant des usagers -Une instance consultative - constituée à partir de la conférence régionale de santé recomposée - dans laquelle professionnels et gestionnaires seraient représentés - avec une structuration par " thématiques" - et qui intégrerait des instances comme les CROS et les CROSMS

18 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 18 Quels outils à la disposition de lARS ? La question des moyens donnés à son action -Création dun projet stratégique régional de santé qui se substituerait à des outils existants -Contractualisation avec les « offreurs de soins » : établissements et services de santé, structures médico-sociales, professionnels de santé libéraux… -Délégation de lenveloppe régionale de lAssurance maladie (a priori, pas dOrdam) -Nomination des directeurs détablissements publics Ces compétences appartiennent au DARS, exécutif fort de lARS

19 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 19 Quels outils à la disposition de lARS ? La question des moyens donnés à son action -Création de délégations départementales - pour garantir la proximité territoriale et un interlocuteur à ce niveau au préfet de département sur la sécurité sanitaire et au conseil général sur le médico-social - voire infradépartementales dans certains cas (NPDC) -Réaffectation à son profit dune partie du personnel actuel des Drass, Ddass et de lAssurance maladie LARS serait leur lieu daffectation, ils conserveraient leur corps dorigine

20 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 20 III - LES CONSEQUENCES Création des Agences régionales de santé

21 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 21 Le paysage local institutionnel est fortement redessiné (1) Seraient supprimés et remplacés par lARS : - ARH - GRSP - MRS - Drass et Ddass (santé et médico-social financé assurance maladie, ESAT) - Services régionaux de lAssurance maladie (en partie) En parallèle, création dune direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale Compétences : lutte contre les exclusions, jeunesse et sports, vie associative, pilotage des CHRS … NB : une des mesures de la RGPP = 8 grandes directions au niveau régional

22 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 22 => Renforcement de la présence de lEtat sur les territoires -Copilotage Etat – Assurance maladie pour lARS néanmoins rôle prépondérant de lEtat -le Directeur général serait nommé en Conseil des ministres et aurait autorité sur lensemble du personnel -le Président du conseil de surveillance de lARS serait le Préfet de région -Autorité du Préfet de Région sur les directions régionales de lEtat => Renforcement du niveau régional comme lieu de pilotage des politiques publiques - niveau régional = niveau de droit commun pour mettre en œuvre les politiques publiques et piloter leur adaptation aux territoires - Préfet de Région = pilote et garant de la cohésion de l'action interministérielle de l'Etat + autorité hiérarchique sur les Préfets de Département Le paysage local institutionnel est fortement redessiné (2)

23 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 23 + le niveau national évolue également mais dans une moindre mesure : -Réorganisation des grandes directions des Ministères sociaux autour de 4 pôles : Santé, Protection sociale, Travail, Cohésion sociale -Création dun Conseil stratégique de la Santé ° qui serait le correspondant de lARS ° Ministères sociaux + Assurance maladie + CNSA (directeurs) ° Présidé par les Ministres en charge de la santé, des personnes âgées et des personnes handicapées Le paysage local institutionnel est fortement redessiné (3)

24 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 24 Une partition est opérée entre un pôle social et un pôle sanitaire et médico-social ARS + Soins de ville + Établissements de santé + Prévention et éducation à la santé + Médico-social pour sa part financée assurance maladie + ESAT + Veille et de sécurité sanitaires (certaines compétences) + Formations sanitaires et sociales (compétences résiduelles des Drass/Ddass) Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale + Lutte contre les exclusions + Jeunesse et sports + Vie associative (+ Pilotage des CHRS, samus sociaux, boutiques de solidarité…) …

25 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 25 Une partition est opérée entre un pôle social et un pôle sanitaire et médico-social => Une meilleure articulation entre sanitaire et médico-social =>De nouveaux équilibres / articulations à trouver avec le secteur social La cohésion de l'action interministérielle de l'Etat serait assuré par le Préfet de Région qui aurait autorité sur la direction de la cohésion sociale et présiderait le conseil de surveillance de lARS Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale + Lutte contre les exclusions + Jeunesse et sports + Vie associative (+ Pilotage des CHRS, samus sociaux, boutiques de solidarité..) … ARS + Soins de ville + Établissements de santé + Prévention et éducation à la santé + Médico-social pour sa part financée assurance maladie + ESAT + Veille et de sécurité sanitaires (certaines compétences) + Formations sanitaires et sociales (compétences résiduelles des Drass/Ddass)

26 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 26 De nouveaux outils de régulation (1) -Création dun projet stratégique régional de santé avec une déclinaison en schémas sectoriels (par champ) puis en programmes dactions avec la programmation financière -Contractualisation avec les "offreurs de soins " : établissements et services de santé, structures médico-sociales, professionnels de santé libéraux… -Incitation aux coopérations entre différentes catégories dintervenants => Dans le secteur médico-social, GCSMS et CPOM sont privilégiés par les pouvoirs publics pour passer de 35 000 discussions budgétaires à 3 000 => Dans le secteur sanitaire, Développement de communautés hospitalières de territoires sur la base du "volontariat incité" pour les établissements publics de santé et associations des autres établissements par voie de GCS Les CPOM fixent les objectifs quantifiés dactivité à respecter, le nombre de lits et places des autorisations ne sont plus quindicatives

27 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 27 Contexte tendu - démographique (professions "sinistrées" et population vieillissante) - financier => recherche d efficience + souci de sécurité => Redéploiements des activités hospitalières de court séjour au profit : - de capacités de nature sanitaire de moyens et long séjour (en soins de suite et réadaptation et en USLD) - de capacités médico-sociales (reconversions facilitées par le mécanisme de fongibilité asymétrique) => Restructuration du secteur social et médico-social afin daboutir à des gestionnaires ayant des tailles plus conséquentes De nouveaux outils de régulation (2)

28 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 28 IV - LA POSITION DE LUNIOPSS Création des Agences régionales de santé

29 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 29 LUniopss a fait savoir que si elle est favorable à la création des ARS cest seulement si un certain nombre de conditions sont remplies

30 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 30 1) Des agences régionales de santé et non pas seulement de soins « Le directeur général de lARS sera choisi parmi un large vivier qui comprendra notamment naturellement les DDASS et les DRASS actuellement en poste qui le souhaitent. Ce directeur général devra avoir une expertise des sujets de santé » Discours de Roselyne Bachelot devant les DDASS et les DRASS, 7 mars 2008 2) Le périmètre : les soins de ville, lhospitalier, la santé publique et le médico-social pour sa partie financée par lassurance maladie dans son intégralité « Le périmètre médico-social envisagé pour les A.R.S. est celui qui relève de lAssurance Maladie » Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence nationale de santé, 14 février 2008 Cinq conditions a priori intégrées au projet Position conseil dadministration de lUniopss n°3

31 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 31 4) Une véritable cohérence dans lexercice des missions dorganisation de loffre de soins et de régulation des dépenses "Chargée de la régulation des dépenses (…) les services de lÉtat et de lAssurance maladie seront ainsi rapprochés au sein dune coordination forte, afin dassurer la plus grande cohérence des objectifs" CMPP 4 avril 2008 5) Un meilleur pilotage régional suppose un meilleur pilotage national des politiques de santé "La réussite de ce dispositif dépendra en grande partie de la qualité de cette association plus étroite de lEtat et de lAssurance maladie dans la conduite des politiques de santé au niveau national" CMPP 4 avril 2008 " Création dun Conseil stratégique de la Santé qui serait le correspondant de lARS " CMPP 11 juin 2008 Cinq conditions a priori intégrées au projet

32 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 32 8) Une articulation à travailler avec les acteurs et champs non couverts " De nouvelles frontières devront être définies, et ne pourront lêtre que dans un dialogue approfondi avec les Conseils Généraux. Ils seront dailleurs parties prenantes des Agences régionales de santé." Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence nationale de santé, 14 février 2008 " Création de 2 commissions de coordination entre décideurs, lune avec les conseils généraux sur le médico-social, lautre avec les préfets de département et les collectivités sur la prévention et la sécurité sanitaires" Présentation de Jean-Marie Bertrand, Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales en charge des ARS, lors du 1er Conseil stratégique le 17 juillet 2008 Cinq conditions a priori intégrées au projet … mais quelle effectivité ?

33 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 33 3) Une gouvernance associant les acteurs et usagers L'Uniopss demandait la présence notamment des usagers et des associations représentatives des différents champs couverts dans l'instance décisionnelle Les pouvoirs publics semblent rejeter la présence des secondes et accepter celle des premiers Les gestionnaires et professionnels seraient représentés dans linstance consultative Une condition a priori en partie écartée

34 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 34 7) Une garantie que les enveloppes dédiées au médico-social et à la santé publique ne serviront pas à financer dautres actions " Je souhaite que la fongibilité asymétrique sexerce, et quil soit possible de porter des crédits sanitaires vers le médico-social ou la santé publique, tout en sanctuarisant ces ceux secteurs" Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence nationale de santé, 14 février 2008 Une condition qui semble avoir été entendue … … mais qui mériterait dêtre confortée dans le projet et surtout lors de la mise en œuvre

35 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 35 6) Une régulation du secteur médico-social qui doit conserver ses spécificités = maintien d'instances de concertation spécifiques (CROSMS...), de l'ANESMS, des missions et de l'organisation de la CNSA, un accompagnement dans le médico-social distinct de la réponse hospitalière… " Il existe une possibilité de réorganiser les dépenses socialisées dans le champ sanitaire et social. De surcroît, nombre de patients relèvent de deux prises en charge, sanitaire et médico-sociale. Toutefois, le projet de vie du médico-social nest pas le projet de soins du sanitaire, et les deux prises en charge diffèrent. (…) Il ne sagit pas de revenir sur les compétences qui ont été attribuées aux conseils généraux par les lois de décentralisation. De même, nous ne remettrons pas en cause les compétences de la CNSA et des MDPH." Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence nationale de santé, 14 février 2008 Toutefois lavant-projet de loi proposerait de supprimer les CROSMS, dinstaurer et de généraliser la logique dappel à projet… Une condition qui semble navoir été entendue que très partiellement…

36 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 36 V - LES ENJEUX ET LES QUESTIONS ENCORE EN SUSPENS Création des Agences régionales de santé

37 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 37 Quelle association des usagers du médico-social ? Quelles instances de concertation et avec quel rôle ? … Les questions en suspens

38 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 38 La concertation et le débat devant représentation nationale Lassociation des élus locaux et larticulation des politiques Ne pas céder à la tentation « hospitalocentriste » Une restructuration forte des secteurs sanitaire et médico- social Les équilibres entre secteurs au sein de lARS Le nouveau « risque de la protection sociale » Les enjeux à venir

39 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 39 Les enjeux à venir La concertation et le débat devant représentation nationale Lassociation des élus locaux et larticulation des politiques Ne pas céder à la tentation « hospitalocentriste » Une restructuration forte du secteur sanitaire et médico-social Les équilibres entre secteurs au sein de lARS Le nouveau « risque de la protection sociale »

40 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 40 Soins de ville Hospitalier Médico-social PA-PH - Soins pour les ressortissants français à létranger - FIQCS (300 millions ) - Dépenses médico-sociales non déléguées CNSA (315 millions en 2007) CSAPA, CT, CAARUD, LHSS, ACT Autres prises en charges Répartition de lOndam 2008 (en milliards deuros)

41 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 41 Les enjeux à venir La concertation et le débat devant représentation nationale Lassociation des élus locaux et larticulation des politiques Ne pas céder à la tentation « hospitalocentriste » Une restructuration forte du secteur sanitaire et médico-social Les équilibres entre secteurs au sein de lARS Le nouveau « risque de la protection sociale »

42 Journée régionale de lUriopss PACAC – 4 septembre 2008 Uniopss – Tous droits réservés 42 (…) Intervention de Xavier Bertrand devant le conseil de la CNSA, le 28 mai 2008 « » Les incidences du « nouveau risque »