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RELATION MÉDECIN-MALADE PATIENT PRÉSENTANT UNE PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE.

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1 RELATION MÉDECIN-MALADE PATIENT PRÉSENTANT UNE PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE

2 PLAN Buts et spécificités Cadres et demandes de lentretien Modalités de lentretien Grands symptômes à rechercher Types de thérapies

3 BUTS ET SPÉCIFITÉS (1) Points communs avec une observation médicale somatique: o Repérer les symptômes (tristesse, anxiété, IDS..) o Regrouper selon une organisation syndromique o Thérapeutique adaptée

4 BUTS ET SPÉCIFITÉS (2) Spécificités: o Subjectivité de la sémiologie o Dimension relationnelle o Problématique de labsence de demande apparente et/ou soins sans consentement

5 BUTS ET SPÉCIFITÉS (3) Subjectivité de la sémiologie: o Recherche de symptômes analyse dun discours, dune production verbale, dune communication. o Symptômes qualitatifs (plus que quantitatifs) Ex: intensité dune attaque de panique. o Diagnostic clinique et non paraclinique.

6 BUTS ET SPÉCIFITÉS (4) Dimension du relationnel et interaction: o Certaines dimensions sémiologiques plus importantes comme le contact, la présentation, lhabitus. o Possibilité, impossibilité ou difficulté à établir une communication. o Prise en compte de lentourage, du contexte social et environnemental du patient.

7 BUTS ET SPÉCIFITÉS (5) Consentement: o certaines pathologies psychiatriques peuvent se caractériser par une méconnaissance voir un déni des troubles de la part du patient voire de son entourage. o Si nécessité de soin, possible recours à une hospitalisation sans consentement qui modifie la relation médecin-malade.

8 CADRES ET DEMANDES AU COURS DU 1 ER ENTRETIEN (1) Cadres: o Urgence: Attente, parfois longue majoration de lanxiété, de lagressivité. Lieu impersonnel Temps de consultation plus bref +/- contrainte neutralité bienveillante attitude de réassurance entretien plus directif (orientation)

9 CADRES ET DEMANDES AU COURS DU 1 ER ENTRETIEN (2) o En consultation: plus de ponctualité demande le plus souvent du patient Moins dagressivité, danxiété la plus part du temps Symptomatologie «cachée »: fatigue= dépression? neutralité bienveillante entretien moins directif en 1 ère partie

10 CADRES ET DEMANDES AU COURS DU 1 ER ENTRETIEN (3) Demandes: o Patient lui-même: Condition la plus favorable Coopération probable Mais appréhension à ne pas négliger Reformuler (pour sassurer davoir bien compromis la demande qui peut être dissimulé ou formulé quen fin dentretien). Ne pas sarrêter à ce que dit le patient.

11 CADRES ET DEMANDES AU COURS DU 1 ER ENTRETIEN (4) o Demande par lentourage: Pas de demande explicite du patient (« je viens car mes proches me la demandé ») Faire face à une absence « apparente » de demande Nécessité de réassurance++++ Relation de confiance NEUTRALITÉ Bienveillante+++ (être indépendant, ne pas se positionner en tant que juge)

12 CADRES ET DEMANDES AU COURS DU 1 ER ENTRETIEN (5) o Demande médico-légale: Dans le cadre dASPRE ou dans le cadre dune expertise Problème de réticence, danimosité voire dagressivité de la part du patient. Lieu calme Relation de confiance / écoute Bien se définir comme nétant pas juge.

13 CADRES ET DEMANDES AU COURS DU 1 ER ENTRETIEN (6) Dans tout les cas: o Mise en confiance o Écoute (Entretien initialement libre) o Plus directif, dans un 2 ème temps, pour revenir sur des éléments à compléter o Établissement dun lien qui a une valeur thérapeutique (Balint)

14 MODALITÉS DE LENTRETIEN (1) Généralités: entretien en deux temps: 1 er temps: questions ouvertes afin de cerner la problématique: « quelle est la raison de votre venue? » « quelles sont vos difficultés? »….. 2 ème temps: compléter les données sémiologiques ainsi que lanamnèse avec un entretien un peu plus directif (sans être sur un mode « policier »).

15 MODALITÉS DE LENTRETIEN (2) Clinique: o Présentation: Corporelle: soins élémentaires, aspect extérieur Incurie? Négligence?... Habitus corporel : manière dentrer, de sasseoir, de se tenir…

16 MODALITÉS DE LENTRETIEN (3) o Contact Contact syntone (« aisé »), hypersyntone, difficile (rétiscent), bizarrerie ( étrangeté) Expressions, « mimiques » et gestuelles (communication non-verbale): Aspect inexpressif, hébété: démence? Confusion mentale? Aspect distant: psychotique? Aspect figé, souffrance: EDM? Mélancolie? Aspect séducteur, familier: tr. De pers? Manie? Sd frontal? communication verbale: Aspect global du langage: Cohérence du discours (éléments psychotiques), dynamique du discours ( logorrhée?, mutisme?), thématique (Ruine?(mélancolie?))

17 MODALITÉS DE LENTRETIEN (4) o Antécédents: Personnels: Psychiatriques: en particulier EDM, épisode psychotique aigus Somatiques: recherche de diagnostic différentiel (hypothyroïdie, pathologie neuro-dégératif…) ou de terrain (épilepsie…) Toxiques: OH, cocaïne, THC…. Familiaux: Nombreuses pathologies psychiatriques ont une composante génétique (EDM, tr. Bipolaire, Schizophrénie…)

18 MODALITÉS DE LENTRETIEN (5) o Éléments biographiques: Enfance / adolescence /traumatismes Scolarité / formation professionnelle Statut socio-professionnel et intégration professionnelle. Vie familiale (conjoint(e), enfant(s)….) Centres dintérêt

19 MODALITÉS DE LENTRETIEN (6) o Histoire de la maladie: Début des symptômes observés. Mode dinstallation Retentissement dans la vie socio-familiale et/ou professionnelle Possibilité de sappuyer sur lentourage et le médecin traitant lors de début ancien et insidieux

20 MODALITÉS DE LENTRETIEN (7) o Examen somatique: Il est indispensable afin déliminer des affections somatiques à lorigine de troubles psychiques De manière général, recherche de signes fonctionnels: asthénie, amaigrissement, hyperthermie.. En particulier neurologique, endocrinien (palpation de la thyroide, signes dhypo-ou hyperthyroïdie.. ), adénopathie (syndrome para-néoplasique)…

21 MODALITÉS DE LENTRETIEN (8) o Paraclinique: Biologie: NFS, plaquette, glycémie, TSH…. Imagerie: TDM cérébrale ECG

22 GRANDS SYMPTÔMES À RECHERCHER (1) THYMIQUES: o Symptômes dépressifs: o Douleur morale Tristesse, asthénie, anhédonie (perte denvie/plaisir), aboulie (perte de volonté de faire les choses) Culpabilité Auto-dévalorisation Pessimisme / difficulté de projection dans lavenir o Trouble des conduites instinctuelles: Insomnie avec réveil précoce Perte dappétit (anorexie symptôme) Baisse de la libido

23 GRANDS SYMPTÔMES À RECHERCHER (2) o Ralentissement psycho-moteur Bradypsychie (ralentissement du cours de la pensée) Bradyphémie (ralentissement du débit verbal) Repli Clinophilie Prostration Incurie Hyposyntone (contact peu présent)

24 GRANDS SYMPTÔMES À RECHERCHER (3) o Symptômes maniaque: o Présentation: extravagant, impudeur, débraillé…. Hypermimie o Contact: Hypersyntonie, familier.. Agressif ou jovial o Humeur: Exaltation de lhumeur Euphorie Hyperhédonie: plaisir accru Mégalomanie

25 GRANDS SYMPTÔMES À RECHERCHER (4) o Excitation psychomotrice: Tachypsychie (accélaration du cours de la pensée) Fuites des idées Coqs de lâne Logorrhée (parle beaucoup) Ludisme Désinhibition Achats inconsidérés Agitation motrice o Troubles somatiques: Hyperphagie Insomnie rebelle hyperphagie

26 GRANDS SYMPTÔMES À RECHERCHER (5) IDÉES SUICIDAIRES: o Les rechercher systématiquement o Poser directement la question: « avez vous des idées de mort? » « ou des pensées den finir ». Le fait de poser directement la question naugmente pas le risque de suicide. Au contraire cela peut soulager le patient de se sentir compris et écouter. o Rechercher un scénario pré-défini. o Moyens létaux à disposition o Les ATCD de suicide dans la famille et de TS= FdR o Facteurs protecteurs: entourage, soutien

27 GRANDS SYMPTÔMES À RECHERCHER (6) SYMPTÔMES PSYCHOTIQUES: o Éléments délirants: Mécanismes: interprétatif, imaginatif, intuitif. Thèmes: mystique, mégalomanie, persécution….. Durée: aigus ou chroniques. o Éléments hallucinatoires: Auditives, cénésthésiques plus rarement visuelles (éliminer une cause neurologique) Durée: aigus ou chroniques

28 GRANDS SYMPTÔMES À RECHERCHER (7) o Désorganisation: Intellectuelle: Altération du système logique: diffluence, rationnalisme morbide Troubles du cours de la pensée: barrages, fadings, persévération Altération du langage: néologisme (mots inexistants pour un concept flous), barbarisme ( mots inexistants pour un autre) Affective: Émoussement affective Sourire immotivé Sexualité « désaffectivité »

29 GRANDS SYMPTÔMES À RECHERCHER (8) Comportementale: Bizarrerie Manièrisme Syndrome catatonique o Repli autistique.

30 GRANDS SYMPTÔMES À RECHERCHER (6) TROUBLES ANXIEUX: o Anxiété: vigilance douloureuse liée à une crainte plus ou moins nette avec un sentiment dalarme o Angoisse: anxiété paroxystique, sans objet, qui induit un état dhypervigilance douloureuse avec manifestation o Phobie: crainte irrationnelle et angoissante, jugée excessive ou absurde par le patient, déclenchée par la présence dun objet, dune personne, dune situation ne présentation pas de caractère objectivement dangereux o Crise dangoisse / attaque de panique: accès brutal dangoisse qui entraine une sidération ou une agitation motrice et des réactions végétatives et psychiques


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