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ORGANISATION DE LA PROTECTION SOCIALE Docteur Jacques BEZ Médecin Conseil Chef du Service Médical de la Haute-Garonne.

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1 ORGANISATION DE LA PROTECTION SOCIALE Docteur Jacques BEZ Médecin Conseil Chef du Service Médical de la Haute-Garonne

2 Début du 20ème siècle, un système dassistance sociale fondé sur des cotisations volontaires des salariés, nassurait pas une protection contre les risques sociaux dus à la perte de revenu Corporations abolies avec la Révolution en 1791 Cependant certains régimes nétaient pas prêts à perdre les avantages acquis En 1945, création du Régime Général, avec mission de couvrir lensemble de la population LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 1

3 1958 : LAssurance Chômage est créée hors Sécurité Sociale 1947 : Régime de retraite et de prévoyance des cadres 1962 : Retraite complémentaire pour les salariés du secteur privé Au même moment, des régimes de Sécurité Sociale furent mis en place LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 2

4 1972 : Assurance Vieillesse obligatoire pour lensemble des salariés 1978 : Prestations familiales sans condition demploi à toute personne résidant légalement sur le territoire français 2000 : La Couverture Maladie Universelle (CMU) permet de couvrir progressivement lensemble de la population 1989 : Le Revenu Minimum dInsertion (RMI) 2009 : Le Revenu de Solidarité Active (RSA) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 3

5 3 grands régimes de base : 1- LES RÉGIMES DASSURANCE MALADIE Le régime général couvre 80 % des prestations de la population Les travailleurs du secteur agricole (MSA) représentent 10 % de la population Les artisans et les commerçants (CANAM) Autres régimes dits « particuliers » : EDF, SNCF... LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 4

6 1.1 - Les prestations en nature Ensemble des soins : actes et prescriptions La couverture varie selon la nature des dépenses : 70 % pour une consultation Les prestations en espèces Compensent la perte dun revenu professionnel pour l assuré : - Indemnités journalières (arrêt de travail) : phase aiguë des lésions = ITT - Rente A.T ou pension dinvalidité : phase chronique des lésions = séquelles LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 5

7 2 - LES RÉGIMES COMPLÉMENTAIRES % des personnes vivant en France ont une assurance maladie complémentaire Trois types dinstitutions : les mutuelles (à but non lucratif) couvrent 7 % des dépenses de santé les assurances privées (3 %) les institutions de prévoyance (2 %) Prennent en charge 7,5 % des dépenses de santé LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 6

8 3 - LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (CMU) Protège toutes les personnes en situation de précarité (1,1 million de personnes) Couverture complémentaire gratuite (5 millions de personnes) Exemptés du ticket modérateur Dispensés de lavance des frais des soins Choisir librement leurs prestataires pour leur couverture complémentaire (CMUC) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 7

9 4 - LORGANISATION DE LASSURANCE MALADIE Un secteur public avec les hôpitaux Un secteur privé avec les cliniques, les cabinets médicaux et paramédicaux Une nouvelle classification commune : - Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) - tarification à l activité (T2A) Soins de haut niveau de qualité Possibilité de choisir librement les professionnels de santé Pas de liste dattente pour le patient LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 8

10 Les professionnels de santé ont une très large liberté de prescription et de pratique : autorisation préalable limitée Le parlement définit des objectifs financiers par la loi annuelle de financement de la Sécurité Sociale LÉtat est responsable du secteur hospitalier public et privé, (ARH) du secteur des médicaments LAssurance Maladie est responsable du secteur des soins facturés à lacte (lURCAM) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 9

11 Les conventions avec les professions médicales et paramédicales définissent les conditions de leurs activités et fixent les tarifs des honoraires, dans les limites financières définies par le Parlement, sous le contrôle de lÉtat En 2010 : régionalisation de la gestion avec la création des Agences Régionales de Santé LAssurance Maladie est de plus en plus financée par des ressources publiques LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 10

12 5.1 - Régime vieillesse obligatoire 5 - LASSURANCE VIEILLESSE Principalement fondé sur le versement dune cotisation Pension sur la base des cotisations versées et selon la durée de cotisations Une prestation de base et les retraites complémentaires (AGIRC et ARRCO) - La pension de réversion : Au décès dun assuré, le conjoint survivant bénéficie de 54 % de la pension du bénéficiaire LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 11

13 5.3 - La gestion de lassurance vieillesse Les pouvoirs publics exercent une tutelle sur le régime de base obligatoire Les partenaires sociaux ont un rôle beaucoup plus important dans la gestion des régimes complémentaires obligatoires Les retraites complémentaires non obligatoires Importance encore limitée, mais qui s accroît régulièrement Payées sur une base individuelle ou plan de retraite de groupe LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 12

14 6 - LA POLITIQUE FAMILIALE Large éventail de prestations Depuis 1978, les prestations familiales sont versées à toute personne répondant aux critères douverture des droits, sans condition dactivité ou de cotisations personnelles Les orientations politiques sont prises par lÉtat LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 13

15 6.1 - Les principales prestations dentretien Les allocations familiales (AF) : Principale prestation versée aux familles qui élèvent deux enfants ou plus, âgés de moins de 20 ans Les enfants handicapés : - LAllocation d éducation spéciale (AEEH) - LAllocation de présence parentale (APP) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 14

16 6.2 - La compensation de lemploi et des charges de famille Allocation parentale déducation Allocation de garde denfant à domicile Aide à la famille pour lemploi dune assistante maternelle agréée (AFEAMA) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 15

17 6.3 - Les aides au logement Les revenus minimums LAllocation de Parent Isolé (API) LAllocation aux Adultes Handicapés (AAH) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 16

18 7 - LA POLITIQUE DE REVENU MINIMUM En 1989, Revenu Minimum dInsertion (RMI) attribuable à toute personne résidant régulièrement en France, âgée de plus de 25 ans sans ressource, promouvoir lintégration sociale du bénéficiaire Couverture des soins grâce à la CMU : - Base : automatique quand RSA socle, condition de ressource quand RSA activité - Complémentaire : soumis aux conditions de ressources En 2009 : Revenu de Solidarité Active (RSA) : - Socle : remplace le RMI et lAPI (Allocation de Parent Isolé) - Activité : complément de revenus en cas de ressources faibles. Cumul possible avec des revenus dactivité LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 17

19 8 - LINDEMNISATION DU CHÔMAGE Créée en 1958 en dehors du champ de la Sécurité Sociale LUNEDIC et un réseau dorganismes locaux gèrent ce dispositif Pour protéger des conséquences financières du chômage Gestion proche des régimes de retraite complémentaires obligatoires LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 18

20 8.2 - Depuis juillet 2001, les chômeurs signent un Plan dAide au Retour à lEmploi (PARE) Rechercher activement un emploi Recevoir un soutien personnalisé dans leur recherche Formation professionnelle adaptée Les indemnisations de lAssurance chômage : les Allocations dAide au Retour à lEmploi (ARE) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 19

21 Ordonnances de /11/1995 : discours dA. JUPPE, Premier ministre, à lAssemblée Nationale Nombreuses orientations durables de cette réforme Manifestations populaires 9 - RÉFORME DE LASSURANCE MALADIE (1995) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 20

22 Loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) : votée actuellement au parlement Objectif national des dépenses dassurance maladie (ONDAM) : toujours dépassé Que rembourse-ton ? A qui ? Pour quels résultats ? Efficacité théorique (efficacy) Efficacité pratique (effectiveness) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 21

23 1997 : contrat dobjectif de gestion (COG) entre lÉtat et lAssurance Maladie : culture de résultats Contractualisation entre la CNAM et les CPAM Contrats dengagements : objectifs chiffrés des dépenses exemple : antibiotiques LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 22

24 9.1 – Contractualisation avec les professionnels de santé RMO : 1990 Formation Continue obligatoire (conventionnelle) Fond dindemnisation de la qualité des soins (FIQS) Contrats collectifs de Bonnes Pratiques : Accords de Bon Usage des Soins Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 23

25 9.2 - Organisation régionale ARH (hospitalisation), URCAM (soins de ville) Obstacle à la continuité de la prise en charge, transfert de charge ONDAM : 2 enveloppes étanches 2010 : ARS ( Etat) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 24

26 9.3 - Bilan depuis 1945 de lAssurance Maladie Déficit chronique surcoût annuel 2009 : 9 milliards attendus, 23 milliards probables Réforme périodique. Moyenne : 1 fois tous les dix ans Loi du 13/08/2004 réforme : organisation de loffre et maîtrise médicalisée des dépenses financement de lAssurance Maladie 2010 : 30 milliards évoqués LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 25

27 10 - LOI DU 13/08/2004 DE RÉFORME DE DE LASSURANCE MALADIE Renforcement de la coordination avec création : régimes de base : UNCAM régimes complémentaires : Union Nationale professionnels de santé : Union Nationale Conseil de lhospitalisation Comité économique des produits de santé LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 26

28 État - Définit la politique de santé publique - Garantit léquilibre pluriannuel des régimes sociaux - Garantit légal accès à des soins de qualité - Comité dalerte : suivi des dépenses de santé LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 27

29 Système assurantiel UNCAM : Union Nationale des Caisses dAssurance Maladie UNOCAM : Union Nationale des Organismes Complémentaires dAssurance Maladie Gèrent les dépenses de soins Négociation avec les professionnels de santé LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 28

30 Haute Autorité de Santé (HAS) - Évalue les actes - Élabore des recommandations sur les conditions de prise en charge -Donne son avis sur les conditions de remboursement pour lAssurance Maladie - Diffuse les bonnes pratiques - Certifie les établissements LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 29

31 11 - LOI N° DU 21/07/2009 : HPST Hôpital, Patient, Santé, Territoire Titre I : modernisation des établissements de santé Titre II : amélioration de laccès à des soins de qualité (renforce le médecin traitant) Titre III : prévention et santé publique (éducation thérapeutique, lutte contre lalcool et le tabac) Titre IV : organisation territoriale du système de santé (ARS, lutte contre les déserts médicaux) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 30

32 11 - RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ Régulation de loffre de soins Planification en établissements : lits, matériels lourds Schémas Régionaux dOrganisation Sanitaire (SROS) Adéquation des structures aux besoins Planification des professionnels : démographie, installation LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 31

33 Régulation de la demande Responsabilisation des assurés : Reste à charge financière (ticket modérateur, forfait) Médecin traitant et parcours de soins : Dossier Médical Partagé (DMP) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 32

34 Régulation par lAssurance Maladie Lutte contre les fraudes et les abus : 250 millions deuros déconomie en 2007 Recommandations de bonnes pratiques médicales : Rencontres individuelles des praticiens Réduction des prescriptions de 25 % des AB en 5 ans (Toujours 2ème rang mondial) Contrôle des prestations : arrêt de travail abusif, protocole de soins (ALD, gros consommants) Contrat dAmélioration des Pratiques Professionnelles (CAPI) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 33

35 CONCLUSION Protection sociale = solidarité ( ) + système privé ( ) Solidarité : qualité de prise en charge dautant meilleure que la personne est gravement malade ou démunie Réforme de lAssurance Maladie : responsabilisation des assurés et des professionnels de santé Centralisation par létat (ARS) LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 34


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