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1 Parcours de soins parcours de santé parcours de vie Pour une prise en charge adaptée des patients et usagers SGMCAS/mai 2012.

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1 1 Parcours de soins parcours de santé parcours de vie Pour une prise en charge adaptée des patients et usagers SGMCAS/mai 2012

2 2 2 Sommaire Définitions Déterminants Enjeux Initiatives ARS et parcours prioritaires Leviers pour agir Feuille de route du SG pour 2012

3 3 Définitions Un parcours se définit comme la prise en charge globale du patient et de lusager dans un territoire donné, avec une meilleure attention portée à lindividu et à ses choix, nécessitant laction coordonnée des acteurs de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social, et intégrant les facteurs déterminants de la santé que sont lhygiène, le mode de vie, léducation, le milieu professionnel et lenvironnement.

4 4 Définitions parcours de soins : soins de premiers recours, hospitalisation évitable (urgences), hospitalisation à domicile, soins de suite et de réadaptation, Unité de soins de longue durée USLD et EHPAD ; parcours de santé : parcours de soins articulé en amont avec la prévention primaire et sociale et en aval, avec l'accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile ; parcours de vie : parcours de la personne dans son environnement : scolarisation, prévention de la désinsertion professionnelle, réinsertion, logement...

5 5 5 Déterminants La progression des maladies chroniques la prise en charge de ces maladies multiplie les intervenants ; elle réduit la place des soins aigus curatifs au profit des autres prises en charge. La spécialisation croissante des professionnels de santé loptimisation des parcours des patients et des usagers simpose comme une nécessité.

6 6 6 Enjeux Permettre aux personnes davoir accès à des parcours lisibles, accessibles, complets et de qualité, pour une prise en charge globale et coordonnée de leurs besoins ; Répondre à une recherche déquité et dégalité daccès à la santé ; Satisfaire la demande des patients et de leur entourage en adaptant les soins et services aux besoins de la population ; Fluidifier les prises en charge par différents leviers ; Rationaliser et améliorer lefficience de lensemble de loffre de soins et de santé.

7 7 7 Les initiatives Au niveau national, de nombreuses initiatives existent depuis 10 ans, elles sont portées par : le ministère : plans de santé publique, Alzheimer, AVC, obésité,… lassurance maladie et les complémentaires : programmes Sophia, PRADO… les agences et les opérateurs, INCA, ANAP...

8 8 8 Les initiatives de nombreux outils organisationnels et financiers ont été mis en place : réseaux, filières, CHT de territoire, maison de santé, MAIA, coopérations interprofessionnelles, CAPI, nouveaux modes de rémunération… des expérimentations ont été engagées sur loptimisation des parcours des personnes âgées. Ces initiatives ne mobilisent quune partie restreinte des acteurs et ne touchent pas lensemble des organisations et des financements.

9 9 9 Aujourdhui, les ARS sont, de par leurs missions, la clé de voûte du bon fonctionnement des parcours. La problématique des parcours est présente dans lensemble des PRS.

10 10 Les parcours prioritaires dans les PRS personnes handicapées Des actions parmi dautres : développer le dépistage précoce, accompagner la scolarisation, puis linsertion professionnelle, personnaliser loffre sanitaire et médico sociale et favoriser le maintien en milieu de vie ordinaire, renforcer laide aux aidants, identifier des solutions de répit ou daccueil en urgence. 2,7% de la population en situation de handicap en France

11 11 Les parcours prioritaires dans les PRS personnes âgées Des actions parmi dautres : développer le diagnostic précoce et la prévention de la perte dautonomie, f avoriser le maintien à domicile, a dapter loffre sanitaire et médico sociale, articuler lhospitalisation et la médecine de ville s oulager les aidants familiaux, d évelopper une offre adaptée pour en direction de populations spécifiques (Alzheimer, personnes, troubles envahissants du comportement, etc). De 2010 à 2060, le nombre des personnes âgées de plus de 80 ans passera de 2,5 millions à 8,5 millions

12 12 Les parcours prioritaires dans les PRS maladies chroniques Des actions parmi dautres : renforcer la prévention et le dépistage, développer linformation et les lieux découte, optimiser le gradation des soins afin daméliorer la qualité des soins et la qualité de vie du patient, favoriser laccès aux soins des populations les plus vulnérables et réduire les inégalités territoriales, améliorer la coordination des acteurs et orienter loffre de santé vers une prise en charge pluridisciplinaire, développer les applications de télémédecine. En France, 1es maladies chroniques touchent 15 millions de personnes

13 13 Les parcours prioritaires dans les PRS mères, enfants, périnatalité Des actions parmi dautres : mieux maîtriser le projet de grossesse, renforcer la prévention, mieux accompagner les grossesses à risque (femmes obèses, comportements additifs) et celles des femmes en difficulté, veiller à laccompagnement sanitaire et social dès la sortie de maternité, améliorer la santé des enfants (naissances prématurées, troubles évitables, asthme,…). Avec naissances en 2011, la France est en tête des pays européens en terme de fécondité

14 14 Les parcours prioritaires dans les PRS jeunes, addictions Des actions parmi dautres : renforcer la prévention et le dépistage, accompagner le jeune et son entourage pour un état de bien-être physique, mental et social, lutter contre le recours tardifs aux soins, développer un accueil et une prise en charge somatique et psychiatrique et sociale des addictions. Les jeunes de 15 à 25 ans représentent 13% de la population française

15 15 Les parcours prioritaires dans les PRS accès à la santé pour les personnes en situation de précarité et les détenus Des actions parmi dautres : améliorer laccessibilité aux soins, géographique, financier et culturelle, favoriser laccès aux transport pour les personnes éloignées des dispositifs de prévention et de soins, développer lintervention de pairs et de médiateurs formés, développer un parcours domicile - détention et organiser les relais sanitaires et sociaux à la sortie de prison. En 2011, 9 millions de personnes connaissent dimportantes difficultés de logement, sont sans domicile fixe

16 16 Synthèse : principaux leviers pour agir Plusieurs leviers ont été identifiés par les ARS pour mettre en place des parcours personnalisés, cohérents et coordonnés : la mise en place dune action concertée sur les déterminants de santé : nutrition, activité physique, environnement, alcool, tabac…

17 17 Synthèse : principaux leviers pour agir lamélioration de la connaissance des facteurs de risques des pathologies et leur repérage précoce ; la mise en place dactions ciblées sur des populations vulnérables ;

18 18 Synthèse : principaux leviers pour agir la structuration de filières complètes de prises en charge, de la prévention à laccompagnement médico social et social, en passant par la médecine de ville et les soins ambulatoires et hospitaliers ;

19 19 Synthèse : principaux leviers pour agir la mise en place dun maillage territorial fin permettant la structuration du premier niveau de recours, la gradation de la prise en charge, lefficacité et la qualité des soins ;

20 20 Synthèse : principaux leviers pour agir le développement dalternatives à lhospitalisation ;

21 21 Synthèse : principaux leviers pour agir le déploiement dun « dossier de vie » informatisé pour suivre la trajectoire de chaque patient et offrir un outil de liaison et de communication entre les différents intervenants ; le décloisonnement des secteurs et la formalisation de coopérations ; une évolution des modes de financement permettant la transversalité des prises en charge.

22 22 Feuille de route du SG pour 2012 identification des points de ruptures et des solutions à mettre en place au niveau national ; leviers réglementaires, financiers, SI, etc ; information des ARS sur les initiatives portées au niveau national et veille sur la déclinaison régionale des outils nationaux (guides, appels doffre, …) ; échange de pratiques entre les ARS et auprès des directions et caisses nationales : ateliers interrégionaux, plate-forme collaborative ;

23 23 Feuille de route du SG pour 2012 développement doutils et de méthodes ; bases de données, guides, cartographies,… déploiement de prototypes de parcours pour les personnes âgées en risque de perte dautonomie (rapport HCAAM de juin 2011) ; engagement dune démarche de travail sur dautres parcours : diagnostic, appui aux expérimentations, élaboration puis pilotage dun programme national inter-ARS doptimisation du parcours.


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