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1 Présentation du SROS-Volet hospitalier Délégation territoriale des Hauts-de-Seine Conférence de territoire Conférence de territoire – Hauts-de-Seine.

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1 1 Présentation du SROS-Volet hospitalier Délégation territoriale des Hauts-de-Seine Conférence de territoire Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

2 2 SOMMAIRE ELEMENTS PREALABLES LE DIAGNOSTIC REGIONAL ET LES PRINCIPALES ORIENTATIONS LES ORIENTATIONS TERRITORIALES Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

3 3 Ière partie : ELEMENTS PREALABLES 1. SROS et PRS 2. La dimension juridique 3. Les différents volets 4. Les modalités de préparation Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

4 4 Le plan stratégique a été arrêté le 11 octobre Il définit les lignes d'orientations des divers schémas et programmes. Lensemble constitue le projet régional de santé qui sera arrêté en fin dannée. Schéma dorganisation sanitaire, volet hospitalier, plan stratégique et projet régional de santé Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

5 5 La dimension juridique Les multiples aspects réglementaires en général Des conditions générales de fonctionnement (exemple : les seuils) ; Des conditions techniques de fonctionnement (disponibilités de locaux, déquipements, permanence des soins etc..). La notion dopposabilité notamment celle relative aux implantations Dans les domaines présents dans le schéma les pouvoirs publics délivrent des autorisations et complètent par reconnaissance Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

6 6 Liste des 24 volets Médecine adulte Pédiatrie Chirurgie Périnatalité AVC Cardiologie Imagerie médicale Réanimation Médecine durgence PDS ES IRC Cancérologie HAD Génétique SSR Psychiatrie USLD Soins palliatifs Chirurgie cardiaque Greffes et prélèvements Neurochirurgie et neuroradiologie Grands brûlés Santé des personnes détenues Santé des personnes âgées Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

7 7 Lélaboration Un groupe expert par domaine (5 à 6 réunions par groupe) ; Une problématique préidentifiée : - Analyse des besoins ; - Analyse de loffre ; - Enjeux ; - Objectifs et recommandations. Des aspects plus transversaux (démographie par exemple) ; Des ajustements selon lancienneté des sujets (le plus nouveau la génétique, certains récents comme cardiologie, chirurgie cardiaque, cancérologie) ; Des présentations intermédiaires en juin /juillet. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

8 8 Le document proprement dit Un document général comprenant : Une partie introductive et de contexte, Une partie danalyse, de présentation des enjeux et des orientations générales, Une partie territoriale, Les missions de service public. Un document retraçant les 24 volets thématiques Il est vraisemblable que les lecteurs auront des intérêts distincts : les professionnels plutôt attirés par tel ou tel volet thématique, Les institutionnels par le document général. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

9 9 Les ressources mobilisables A ce stade fortes sont les inconnues : Péréquation asymétrique ? Laigu finance le chronique ? La T2A sétend aux activités de soins de suite et réadaptation ? À la psychiatrie ? La part des missions dintérêt général augmente ? Les actions déducation, de prévention et la coordination sont financées en tant que telles ? Linvestissement est beaucoup plus sélectif ? Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

10 10 2ème partie : DIAGNOSTIC REGIONAL ET PRINCIPALES ORIENTATIONS 1. Le diagnostic régional 2. Les enjeux 3. Les grandes tendances du schéma Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

11 11 2 ème partie 1.Le diagnostic régional Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

12 12 Mais de quoi mourrons-nous, en 2030 ? Selon les projections de lOrganisation mondiale de la santé, avant tout du cancer (en premier lieu le cancer du poumon), daffections cardio-vasculaires, de diabète et dune maladie pulmonaire qui doit beaucoup au tabac: la bronchite chronique obstructive. Les maladies mentales, celles liées aux boissons alcooliques, la maladie dAlzheimer pèseront également lourd dans le fardeau sanitaire et économique de notre pays. La plupart de ces maladies auront un point commun: elles nécessiteront des prises en charge repensées, beaucoup plus souvent tournées vers la médecine de ville, avec de courts séjours hospitaliers. Source Antoine Flahaut Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

13 13 Lévolution des besoins et des prises en charge Les besoins croissent dans la quasi-totalité des domaines : les cancers, les pathologies liées au vieillissement, le diabète, les maladies mentales et plus généralement les maladies chroniques, la prématurité, les besoins des adolescents, les suites des dépistage, la précarité etc. En parallèle de cette évolution des modifications qualitatives majeures : De moins en moins de prise en charge par un offreur unique ; Alourdissement global (vieillissement et chronicité) et intrication du problème médical et de la dimension sociale ; Séquences de soins plus nombreuses et bénéficiaires plus diversifiés (patients, entourage, aidants). Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

14 14 Evolution des ALD 2010/2009 Département /2009 (%) , , , , , , , ,05 Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

15 15 Lhospitalisation en Ile-de-France : aspects structurels La couverture territoriale des besoins est globalement satisfaisante avec des fragilités notamment en grande périphérie ; Un temps daccès moyen parmi les meilleurs en France ; Des établissements spécialisés voire hyper spécialisés au centre, plus généralistes à la périphérie ; Les capacités ont sensiblement baissé et demeurent assez contrastées en MCO et en psychiatrie : elles ont cru en SSR ; Par ailleurs : Un équipement médico-social insuffisant,. Un premier recours en difficulté et faiblement organisé. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

16 16 Recours, flux régionaux et parts de marchés : Le recours à lhôpital : recours en hospitalisation contrasté (MCO et soins de suite) mais plutôt inférieur à la moyenne française. Il est supérieur dans les zones fragiles, recours à lhôpital (hors hospitalisation) croissant et élevé. Sagissant des flux on a une opposition MCO /SSR. Pour les flux MCO, Paris demeure autonome et attractif, la petite couronne a la plus faible autonomie et une certaine attractivité : la grande couronne a une moindre attractivité et une autonomie intermédiaire. Les parts de marché entre grande catégorie dacteurs ne sont pas profondément modifiées en dehors de lobstétrique – surtout à Paris – au détriment du secteur privé et des soins de suite plutôt à son avantage. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

17 17 Consommation de soins hospitaliers observée et standardisée en Ile-de-France Département Consommation standardisée Indice ALDICM Paris Seine-et-Marne Yvelines Essonne Hauts-de-Seine Seine-Saint-Denis Val-de-Marne Val dOise Ile-de-France France métro. et DOM Sources : CNAMTS-SNIIR-AM, PMSI-MCO Calculs : DREES Année MCO euros /habitant Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

18 18 Source Document non publié Victor Rodwin pour la CNAMTS Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

19 19 2 ème partie 2.Les enjeux Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

20 20 Les enjeux Répondre aux défis de la démographie professionnelle ; Accompagner la mutation stratégique de lhôpital ; Adapter et équilibrer la gradation des soins. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

21 21 Lenjeu démographique en chiffres Une démographie médicale préoccupante Entre 2012 et 2017, lIle-de-France va perdre environ médecins dont 2/3 de spécialistes, Elle va en former environ et autres viendront sy installer (provenant dautres régions et dautres pays). = médecins fin 2016 Actifs en 2012 qui seront partis à la retraite dans 10 ans en Île-de-France : médecins généralistes = 40% (dont = 47% sur Paris) médecins spécialistes = 43% (dont = 44% sur Paris) TOTAL : départs en 10 ans, soit environ en 5 ans Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

22 22 Données relatives aux plus de 55 ans sur certaines spécialités SpécialitésEffectif en IDF Part des plus de 55 ans Renouvellement Médecine Générale ,48%Improbable Pédiatrie ,29%Improbable Cardiologie ,49%non Imagerie ,9%non Psychiatrie ,95% non Anesthesie-réanimation ,38% non Total spécialités chirurgicales ,63%Improbable Total spécialités médicales ,43%Improbable Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

23 23 Les risques et les enjeux Laccès aux soins : un maillage équilibré du territoire : Répartition des plateaux techniques et des services de recours, Des critères de gradation des soins et de répartition ? Une affectation des ressources en fonction des priorités ? Lattractivité pour les professionnels : des possibilités de valorisation des parcours professionnels : Une possibilité de progression entre les différents établissements, Une valorisation de la diversité du parcours : valoriser la gériatrie et la mixité sanitaire / médico-social ? Des passerelles entre métiers. Lefficience du système : une meilleure utilisation du temps soignant Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

24 24 Les réponses en débat Une responsabilisation territoriale des facultés de médecine ; Une coopération entre établissements attractifs et moins attractifs pour partager une responsabilité de recrutement et de temps médical ; Les réorganisations dactivité et la promotion des métiers ; Une cible prioritaire : les départements de Seine- Saint-Denis et de Seine-et-Marne. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

25 25 Accompagner la mutation stratégique des établissements hospitaliers Lhôpital a longtemps été un acteur : De la prise en charge en aigu ; De la prise en charge très longue (psychiatrie). Les prises en charge sont aujourdhui très différenciées : Laigu demeure mais pour des prises en charge de plus en plus courtes voire ambulatoires ; Les soins non programmés prennent une place croissante ; Lurgence change de nature ; Les pathologies chroniques se développent. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

26 26 Les parcours les plus concernés AVC, IRC, Insuffisance cardiaque, psychiatrie, maladies chroniques personnes âgées, périnatalité, En gros les volets plutôt populationnels. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

27 27 % de patients ayant fait lexpérience dun défaut de coordination* durant les deux dernières années * Résultats dexamens ou dossiers non disponibles lors de la consultation, prescription dexamens déjà réalisés, professionnels de santé ne sétant s étant pas communiqués une information importante, spécialiste nayant pas une information sur les antécédents et/ou médecin traitant non informé de la prise en charge Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

28 28 Dimension francilienne ? Nationale? ou internationale ? l'IOM (Institute of medicine) : Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

29 29 Des objectifs futurs Dans la prise en charge des maladies chroniques : les partenariats sont à installer ou à développer avant tout avec les acteurs du premier recours et du médico-social et lhôpital peut devenir acteur de la médecine de parcours ; Dans la prise en charge aiguë les partenariats sont plutôt inter hospitaliers : ils doivent améliorer la gradation des soins (laquelle concerne aussi le SSR et dans une certaine mesure la psychiatrie) ; Dans lamélioration de la qualité les axes sont multiples : souvent dans lintra hospitalier (aval des urgences) mais aussi dans la gestion des entrées et des sorties notamment en appui au premier recours et au médicosocial. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

30 30 Adapter et équilibrer la gradation des soins La gradation actuelle et future des activités La couverture territoriale Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

31 31 Recommandation 6: Care Continuity Improve coordination and communication within and across organizations. Payers should structure payment and contracting to reward effective communication and coordination between and among members of a patients care team. Health care delivery organizations and clinicians, partnering with patients, families, and community organizations, should develop coordination and transition processes, data sharing capabilities, and communication tools to ensure safe, seamless patient care. l'IOM (Institute of medicine) : Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

32 32 La gradation actuelle des activités Activités très concentrées moins de vingt implantations Brûlés, Greffes et prélèvements, neurochirurgie, chirurgie cardiaque, oncopédiatrie, réanimation néonatale Samu, etc. Activités semi-concentrées : entre 20 et 50 implantations. SMUR, Une partie de la cancérologie (radiothérapie, certaines chirurgies), certains soins de suite spécialisés, la pédiatrie, les AVC, la cardiologie interventionnelle, les unités de soins palliatifs, les USLD. Activités très déployées au-delà de 50 implantations parfois de cent. Médecine, chirurgie, psychiatrie, imagerie, urgences, SSR, réanimation, etc. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

33 33 La gradation future des activités Dune manière globale elle est à poursuivre avec une probable différenciation : LIle-de-France est la région qui compte le plus de centres experts quelle quen soit la nature ; Les problèmes de rareté démographique (neuroradiologie mais aussi imagerie voire psychiatrie) sont déterminants pour certaines activités ; Dans beaucoup de domaines un équilibre est à trouver entre lexpertise technique qui peut être concentrée et les besoins de continuité des soins. Cest lune des raisons qui expliquent la baisse du nombre des implantations dans un certain nombre de domaines. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

34 34 La couverture territoriale Elle sest améliorée dans presque tous les domaines ; Deux grandes zones de fragilité : La grande périphérie (sauf exception), La petite couronne en tout cas pour loffre spécialisée. Dans le premier cas la réponse est dans la coopération quelle quen soit la forme (fusion, CHT, autre) ; Dans la seconde, lARS souhaite prendre une initiative pour anticiper sur les évolutions attendues dans le cadre du Grand Paris. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

35 35 2 ème partie 3.Les grandes tendances du schéma par grandes catégories de volets Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

36 36 Les volets populationnels AVC, IRC, Cancérologie, Cardiologie, Psychiatrie, Périnatalité, Personnes âgées. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

37 37 Aspects communs Une population prise en charge et donc une épidémiologie ( avec incidence /prévalence/ historique, le cas échéant résultats de santé à partir de registres ou denregistrements du même ordre) : hors périnatalité très proches des maladies chroniques La présence de la prévention (primaire, secondaire voire tertiaire) Education thérapeutique également présente selon des modalités multiples La notion de parcours de santé et de soins y trouve tout son sens - avec des phases de prévention ; - des dépistages plus ou moins organisés ; - Des prises à charge à plusieurs dans des temps et des lieux différents - Des prises en charge au long cours Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

38 38 Les parcours Plus de prévention (IRC, AVC, Insuffisance cardiaque etc.) Plus de dépistage (AVC, cancérologie, maladies mentales, périnatalité) Prises en charge mixtes variables selon les domaines - IRC ou cancérologie présence de lambulatoire dans le dépistage, le diagnostic, le soin, le suivi - AVC plus grande présence hospitalière pour le diagnostic et la prise en charge initiale Souvent une phase aiguë cruciale Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

39 39 Quelques données de volume Pour les malades par dizaines ou centaines de milliers : croissance dans tous les domaines Pour les sites : entre vingt et cent Pour les résultats - En dépit des insuffisances, domaines où souvent la France brille et lIle-de-France aussi Pour la démographie - Une situation contrastée - croissance en cancérologie - Stabilité en neurologie - Baisse modeste en cardiologie, très forte en psychiatrie Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

40 40 Les orientations Plus de proximité, moins « dinstitutionnalisation » ( IRC, en partie lAVC, psychiatrie, personnes âgées etc.) Moins dattente : pédopsychiatrie Plus de suivi et de rééducation (AVC, Insuffisance cardiaque) et si rééducation plutôt en hôpital de jour quen hospitalisation complète Préoccupation pour laprès-maladie ( le cancer) Soutien aux aidants Organisation des prises en charge avec les autres partenaires Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

41 41 La couverture géographique Peu de modifications attendues en IRC, AVC, cardiologie, psychiatrie Plus dincertitude en cancérologie ( chirurgie, radiothérapie) Le plus en proximité possible pour les personnes âgées, pour lIRC, la chimiothérapie Des correctifs à apporter en : - néonatalogie par redistribution des excès de Paris ; - Assistance médicale à la procréation - Diagnostic antenatal Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

42 42 Dimensions particulières La problématique des personnes âgées excède et de beaucoup lhôpital Une partie de la médecine et une partie de la pédiatrie auraient pu figurer ici Une alternative à lIRC : la greffe Au total plus de malades debout que de malades couchés – Terre délection des maladies chroniques – Dimension sociale du soin Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

43 43 Les volets intermédiaires Urgences, Médecine (adulte et pédiatrie) Chirurgie, HAD, SSR, USLD Soins palliatifs Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

44 44 Aspects communs / différents Les plus évidents tournent autour de la gestion de lurgence. Un aspect de problématique concerne donc la filière de lurgence et lorganisation intrahospitalière : il y a donc beaucoup détablissements concernés ( 90 sites durgences, 220 de médecine,160 de chirurgie, 200 de SSR, plus de cinquante USLD) Une autre partie de la problématique est plutôt chirurgicale et donc souvent en rapport avec lactivité programmée Les volumes sont importants plutôt en rapport avec une prise en charge en hospitalisation sauf urgences ( malades couchés) Un million de malades opérés par an, 3,5 millions de passages aux urgences, Un million de malades opérés par an, 3,5 millions de passages aux urgences, Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

45 45 Les parcours Lune des priorités du SROS : laval des urgences mais on ne saurait nier quil existe aussi une question sur lorganisation du premier recours et la permanence des soins ambulatoires Une autre dimension : lentrée à lhôpital par circuit court quand cest possible, au bon endroit, au bon moment …..Etc. Les personnes âgées opérées - Prise en compte de la dimension gériatrique sous des modalités organisationnelles diverses - Lâge est de moins en moins un obstacle à lintervention mais est un élément majeur de la suite de la phase chirurgicale Les parcours de pédiatrie eux-mêmes dédoublés entre ce qui relève de lurgence ( avec les problèmes de variations saisonnières) et ce qui relèvent des pathologies chroniques Dans les situations complexes HAD et réseaux sont des soutiens Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

46 46 La couverture géographique Peu de modifications attendues en médecine adulte et enfant, pour les urgences et pour les soins de suite et réadaptation Pour la chirurgie il existe une certaine inconnue liée à : - la démographie professionnelle ; - Au développement de la chirurgie ambulatoire qui pourrait voir les grosses structures éliminer les petites. Une volonté de rééquilibrage pour les unités de soins de longue durée Des correctifs à apporter : - pour les soins palliatifs (Seine-et-Marne); - LHAD Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

47 47 Les orientations Plus de liens avec le premier recours : les circuits courts à lentrée mais aussi la gestion des sorties Plus dhospitalisation de moins dune journée (chirurgie, mais aussi médecine, SSR voire soins palliatifs et gériatrie) Des articulations repensées avec le médico-social - USLD, soins palliatifs, SSR ( plateforme vers dautres) Dans la dimension intra hospitalière : - Programme prioritaire lié aux liens urgences /reste de lhôpital - Le cas échéant redistribution des capacités spécialités / accueil des poly pathologies - Relations à réorganiser entre les centres de pédiatrie périphériques et les centres universitaires Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

48 48 Dimensions particulières La chirurgie : - de plus en plus spécialisée, - de plus en plus ambulatoire, - Dans des centres ambulatoires autonomes? - De plus en plus robotisée ? - Lavenir incertain des petits sites périphériques, - La juxtaposition risquée de pôles obstétricaux forts et de pôles chirurgicaux modestes. Les soins de longue durée : - Un vieillissement accéléré, - Un contexte particulier de financement, - Des exigences architecturales contraignantes, - Un avenir capacitaire à discuter. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

49 49 Les Volets à présence forte de plateau technique Imagerie, Réanimation, Chirurgie cardiaque Neuroradiologie - Neurochirurgie, Greffes et prélèvements Génétique, Traitement des brûlés Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

50 50 Aspects communs / différents Ces activités requièrent la présence dun plateau technique plus ou moins diversifié. Souvent royaume de lexcellence technique : en fait lexpertise intellectuelle presque toujours pluridisciplinaire est aussi importante que la dimension strictement technologique. Le volet imagerie est singulier en ce quil concerne tant la ville que lhôpital La notion de besoin est double : - difficile pour certains domaines ( réanimation, imagerie ) - extrêmement précise pour dautres ( greffes par exemple) La dépendance à légard des évolutions technologiques est forte Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

51 51 Les parcours Un e dimension de gravité ( brûlés, réanimation, greffes) Un rôle extra régional Laccessibilité peut poser problème : - Financière en imagerie ; - Pour les délais en génétique Les parcours peuvent dépendre dune logistique lourde ( génétique, greffes) De plus en plus de médecine hors présence du malade ( génétique, imagerie, télémédecine) Des situations à dimension éthique Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

52 52 Les orientations La poursuite du renforcement en imagerie avec des critères sélectifs. Tendance à laccroissement du rôle de lIRM La poursuite du rapprochement réanimation /surveillance continue Lespoir de la croissance du nombre de greffes y compris par donneur vivant La réduction du nombre de site pour les brûlés (en coopération avec le service de santé des Armés), les greffes et peut-être la neurochirurgie /neuroradiologie ( logique de pôles neurosciences) Lélargissement du rôle de la télémédecine Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

53 53 La couverture géographique Elle est rarement une donnée majeure sauf pour limagerie et la réanimation Pour la réanimation maintien du potentiel et de la couverture géographique sauf exception. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

54 54 Dimensions particulières La génétique : première parution dans un schéma avec un champ particulier hors prénatal ; Les autorisations ne portent que sur lactivité biologique. Dans certaines greffes (notamment pédiatriques) les équipes franciliennes ont un rôle national Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

55 55 Les évolutions selon les domaines Domaines où la stabilité prévaudra Urgences Cardiologie Obstétrique Assistance médicale à la procréation Diagnostic prénatal Génétique Domaines avec renforcement de loffre Chirurgie ambulatoire Prise en charge des adolescents et des maladies chroniques de lenfant Maladies chroniques de ladulte Personnes âgées Psychiatrie (dont sujets âgés) dont psychiatrie infanto-juvénile Gériatrie aiguë Soins palliatifs Imagerie HAD Par ailleurs : Activité de liaison, de coordination Prise en charge des populations précarisées Domaines avec réorganisation majeure Aval des urgences Partage médecine interne/médecine spécialisée Cancérologie ? Domaines avec réorientation vers lambulatoire Soins de suite Réadaptation Chirurgie Maladies chroniques Domaines avec réorganisation modérée Parcours de soins : obstétrique Néonatalogie /Réanimation néonatale AVC Réanimation/surveillance continue USLD Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

56 56 Eléments de calendrier pour la mise en œuvre : les autorisations Janvier 2013 : LAMP / DPN ; Juin 2013 : le traitement du cancer ; Juillet 2014 : les soins de suite et de réadaptation ; Décembre 2014 : la cardiologie interventionnelle ; Avril 2015 : Greffes, neurochirurgie et neuroradiologie ; Juin 2015 : médecine, chirurgie, USLD, psychiatrie. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

57 57 Les missions de service public Elles sont au nombre de 14 (art. L du CSP) et recouvrent : La permanence des soins, La prise en charge des soins palliatifs, Lenseignement universitaire et la recherche, La formation et le développement professionnel continu des professionnels de santé, Les actions déducation et de prévention pour la santé et la coordination, Laide médicale urgente Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

58 58 Les missions de service public (2) La lutte contre lexclusion sociale, Les actions de santé publique, La prise en charge des personnes faisant lobjet de soins psychiatriques, Les soins destinés aux personnes détenues en milieu pénitentiaire, Les soins destinés aux personnes retenues (droit dasile, centres socio-médico-judiciaires de sûreté). Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

59 59 Les modalités de mise en œuvre Les autorisations et les reconnaissances ; La contractualisation ; Une animation territoriale renouvelée ; Des appels à projet doffreurs groupés sur des thématiques spécifiques transversales ; Des programmes performance (aval des urgences) ; Des programmes prioritaires pour la démographie (Seine-Saint-Denis /Seine-et-Marne). Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

60 60 Calendrier dachèvement et dapprobation Début de consultation formelle : fin septembre Conférences de territoire : octobre novembre; Professionnels : réunions ad hoc ; CSOS ; Fédérations. Evolutions possibles du document avant adoption finale Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

61 61 3ème partie : LES ORIENTATIONS POUR LES HAUTS-DE- SEINE 1. Contexte départemental 2. Les enjeux et les chantiers prioritaires Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

62 62 3 ème partie 1. Le contexte départemental (Eléments généraux, offre de santé et offre hospitalière) Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

63 63 Démographie % dhabitants en ZUS Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

64 64 Etat de santé globalement favorable (1) Des indicateurs socio-sanitaires globalement positifs Lespérance de vie est supérieure à celle observée au niveau national La proportion de personnes atteintes dune affection longue durée est plus faible dans les Hauts-de-Seine que dans le reste de la France Le taux de découverte de séropositivité VIH pour ha est 17,9 dans les Hauts-de-Seine alors quil est de 26,5 en région et de 10,3 dans lhexagone, Le taux dincidence de la tuberculose pour ha, est de 57,6 dans les Hauts-de-Seine contre 87,4 en Ile-de-France Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

65 65 Etat de santé globalement favorable (2) Niveau de mortalité prématurée (<65 ans) chez les hommes par canton* - période Niveau de mortalité prématurée (<65 ans) chez les femmes par canton* - période Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS Ile-de-France Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

66 66 Etat de santé globalement favorable: (3) Des indicateurs socio-économiques globalement favorables masquant une forte disparité entre les communes Dynamisme démographique : Deuxième densité de population dIle-de-France Une migration journalière de travail remarquable Part importante des cadres dans la population active (39%) Revenu fiscal annuel médian supérieur à la moyenne régionale Fortes disparités sociales entre les 36 communes : Le tiers Nord est socialement défavorisé Propension des conduites addictives Surmortalité des femmes par cancer du poumon Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

67 67 Loffre globale de santé (1) Une offre libérale importante, notamment en spécialistes mais une problématique daccessibilité financière La densité dinfirmiers libéraux est très inférieure aux densités régionales et nationale (484 IDEL soit une densité de 31 pour habitants, IDF 42,7) Une offre médico-sociale proche de la moyenne régionale assurant une couverture territoriale presque homogène. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

68 68 Loffre globale de santé (2) Une offre hospitalière particulièrement dense, concurrente et encore évolutive dans sa structuration Une offre de prévention et promotion de la santé diversifiée mais souffre dun manque de coordination entre les acteurs Une implication des collectivités locales Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

69 69 Loffre hospitalière (1) Points forts : Un équipement hospitalier globalement important en capacités et en diversité De nombreux pôles dexcellence et/ou de recours à la fois publics, privés associatifs et privés lucratifs Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

70 70 Loffre hospitalière (2) Priorités : La relocalisation des secteurs de psychiatrie Des coopérations à renforcer Anticipation sur les activités programmées Optimisation des parcours de santé, meilleure articulation entre les acteurs Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

71 71 3 ème partie 2. Les enjeux et les chantiers prioritaires Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

72 72 PDSES Permanence des soins dans les établissements de santé Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

73 73 PDSES Chirurgie orthopédie et viscérale nuit profonde dispositif mis en place au 1er février sites élus nuit profonde : Nord : Beaujon Centre : Louis Mourier-CASH et Ambroise Paré Sud : Antoine Béclère et Percy Cahier des charges Suivi des refus dispositif ROR Evaluation du dispositif en cours Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

74 74 7 engagements contractuels liés à la mission de PDSES (1) 1- Mettre en place une gouvernance interne et territoriale PDSES 2- Disposer dun coordinateur PDSES, interlocuteur unique 3- Dimensionner ses ressources de manière à pouvoir assurer la PDSES Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

75 75 7 engagements contractuels liés à la mission de PDSES (2) 4- Sengager au « 0 refus » 5- Favoriser le retour des patients vers létablissement souhaité 6- Assurer le suivi du registre ROR 7- lévaluation du dispositif, avec notamment la mise en place dun registre des refus Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

76 76 Motif des Refus La majorité des refus ont été liés à : Une indisponibilité de lit dhospitalisation dans 95 % des cas (refus unique). Pas de complications liées aux refus pour les patients Le nombre déquipes chirurgicales en nuit profonde semble suffisant (peu de refus liés à une indisponibilité des équipes ou de bloc). Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

77 77 PDSES Chirurgie de spécialités nuit profonde 1er janvier 2013 OPHTALMOLOGIE ORL PEDIATRIE UROLOGIE SOS MAIN CHIRURGIE VASCULAIRE ODONTOLOGIE Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

78 78 PDSES Chirurgie de spécialités nuit profonde (1er janvier 2013) Cahier des charges diffusé le 12 octobre 2012 Dépôt des dossiers de candidature le 9 novembre 2012 Sélection des dossiers le 16 novembre 2012 Fin novembre publication des sites retenus Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

79 79 ORGANISATION DES SOINS EN PSYCHIATRIE Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

80 Organisation des soins en psychiatrie (1) Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

81 Organisation des soins en psychiatrie (2) 21 secteurs de psychiatrie générale « adultes » : - dont 9 secteurs pris en charge hors-département ou hors-région : Nord : 4 secteurs pris en charge par lEPS Roger Prévot (95, Moisselles), 2 secteurs pris en charge par le CHI Clermont de lOise (60, Picardie) Centre : 3 secteurs pris en charge par lEPS Paul Guiraud (94, Villejuif) La relocalisation des secteurs : chantier prioritaire n°1 pour les Hauts-de-Seine, rapprochement des lieux de vie des usagers des lieux de soins pour une prise en charge de proximité de qualité, assurant la continuité des soins. Notamment avec les centres médico-psychologiques pour un dépistage précoce, une prise en charge rapide, de meilleure qualité et une sortie préparée des patients Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

82 Organisation des soins en psychiatrie (3) Mise en place par M.EVIN dune mission confiée début 2012 aux Docteurs LACHAUX (EPS Paul Guiraud 94 Villejuif), METTON et PASCAL (EPS Erasme 92, Antony) : mener une réflexion concertée avec lensemble des partenaires de loffre de soins psychiatriques (rapport daide à la décision livré fin 2012) Ouverture en juin 2012 dun établissement psychiatrique par lEPS Paul Giraud à Clamart (92) ayant permis la relocalisation de 4 secteurs : Meudon-Chaville, Clamart-Le Plessis Robinson, Malakoff-Montrouge et Châtillon-Bagneux Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

83 Organisation des soins en psychiatrie (4) Potentialités de rattachement des secteurs actuellement pris en charge hors région ou hors département : Rattachement des secteurs à des structures spécialisées en psychiatrie Rattachement des secteurs à des structures spécialisées en psychiatrie adulte telles que la Clinique de la MGEN à Rueil- Malmaison ou létablissement Erasme à Antony, projet immobilier envisageable au centre du département : –potentiel de professionnels spécialisés, mise en œuvre dactions de prévention et dETP Rattachement de secteurs à des établissements de santé généraux Rattachement de secteurs à des établissements de santé généraux - MCO tels que le CASH de Nanterre, Louis Mourier de Colombes, lIHFB de Levallois-Perret, Corentin Celton dIssy-les-Moulineaux –traitement de lurgence et de la post-urgence, accès facilité aux soins somatiques (axes prioritaires du volet psy. du SROS) Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

84 Lorganisation des soins en pédopsychiatrie (1) Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

85 Lorganisation des soins en pédopsychiatrie (2) 7 secteurs de psychiatrie infanto-juvénile : Sud du département : Erasme à Antony, prenant en charge 3 secteurs Nord et Centre du département : Roger Prévot (95, Moiselles) et le CH Théophile Roussel (78, Montesson) pour 4 secteurs concernés Enjeu du volet psychiatrie du SROS : conforter la prise en soin infanto-juvénile et optimiser loffre de soins aux adolescents et post-adolescents (consolider et renforcer les unités de soins) Projets départementaux prioritaires : 1° Création dune unité dhospitalisation pour adolescents dans le nord 2° Fonctionnement de léquipe mobile pour le nord du département Difficultés pour les patients et les familles quant à la mise en place dun travail de proximité par les établissements implantés hors département. Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

86 Prises en charge spécifiques Renforcement de la prise en charge des post- adolescents Développement des soins psychiatriques et psychologiques dans les services prenant en charge les troubles du comportement alimentaire Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

87 87 Le renforcement de loffre de soins hospitalière dans la boucle Nord de la Seine Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

88 88 1.Le projet médical commun Avancement du dossier Validation du projet au mois de juillet 2012 (comité de pilotage, CA du Cash, commission de surveillance du GH, rencontre GH/siège) Pilotage et méthodologie Groupe capacitaire : validation, après relevé détaillé de lactivité sur chaque site, de la volumétrie en lits et places par spécialités médicales puis mesure des impacts de celle-ci sur les organisations, les personnels, limmobilier, le biomédical Groupe juridique : étude des coopérations entre les deux établissements (GCS de moyens) Groupe système dinformations : échanges sécurisés des données patients Groupe phasage des opérations : déclinaison du protocole daccord Échéance 7 novembre 2012 Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

89 89 2. Le projet stratégique du CASH de Nanterre Le volet médical Respect du protocole daccord (médecine, maternité, chirurgie ambulatoire) Chirurgie ambulatoire (développement dune activité de chirurgie gynécologique courant octobre) Filières daval et gériatrique diminution de la capacité en ehpad développement des capacités en soins de suite étude sur linstallation de soins de suite spécialisés en périnatalité Psychiatrie Mission de réflexion sur lorganisation de la psychiatrie adulte Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

90 90 CANCEROLOGIE Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

91 91 Cancérologie (1) Points forts : Une offre diversifiée (chimiothérapie, radiothérapie et chirurgies de spécialités) avec un taux déquipement suffisant De nombreuses structures de coordination : des centres de coordination (3C) et deux réseaux en cancérologie (SCOP au Nord et OSMOSE au Sud) Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

92 92 Cancérologie (2) Points faibles : La cohérence des parcours de soins doit être optimisée Le dépistage en cancérologie doit être développé Absence de réseau centre Hauts-de-Seine Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

93 93 Cancérologie : priorités identifiées Renforcer lactivité des réseaux et le fonctionnement des 3C existants Formaliser le réseau du centre des Hauts-de-Seine en lien avec lintégration du site hospitalier René Huguenin au sein de lInstitut Curie Améliorer le parcours de soin, notamment dans le cadre des urgences cancérologiques et palliatives Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

94 94 PERINATALITE Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

95 95 Périnatalité (1) Pas dimplantation supplémentaire Accompagnement de regroupements Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

96 96 Périnatalité (2) Points particuliers - Problématique sur les sorties de maternité (PRADO – programme régional daccompagnement du retour à domicile et lien à effectuer avec la PMI et HAD si besoin) - Regroupement des maternités de niveau 1 du territoire Nord Projets spécifiques - Regrouper deux maternités sur le site de Saint-Cloud à compter de fin AMP offre sur le département (6 centres actuellement, regroupement Foch - CHCNP) Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

97 97 De la Filière Gériatrique Sanitaire au Parcours de Santé des Personnes Âgées Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

98 98 De la Filière Gériatrique Sanitaire au Parcours de Santé des Personnes Agées Contexte Réglementaire Circulaire DHOS n° du 18 mars 2002 relative à lamélioration de la filière de soins gériatriques 2007 Circulaire DHOS n° du 28 mars relative à la filière de soins gériatriques 2009 Loi HPST du 21 juillet 2009, création ARS dont la mission est dassurer larticulation entre le sanitaire, le médico-social et ambulatoire Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

99 99 De la Filière Gériatrique Sanitaire au Parcours de Santé des Personnes Agées Définition de la filière La filière de soins gériatriques est organisée autour dun Ets «support» disposant sur site - dun court séjour gériatrique - dune équipe mobile gériatrique - et dun pôle ambulatoire gériatrique Consultation Mémoire et Hôpital de Jour adossé à une structure des urgences qui comprend des SSR (SSR G) et USLD, La filière implique : un ou plusieurs établissements quelque soit le statut ou la catégorie, tous liés par convention. une articulation forte avec les structures Médico-sociales et sociales et les réseaux de santé Personnes Agées, Soins Palliatifs Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

100 100 De la Filière Gériatrique au Parcours de Santé des Personnes Agées Contexte démographique territorial Hauts-de-SeineIle-de-France Personnes âgées de plus de 75 ans Nombre en Part dans la population générale7,30%6% Projection : évolutions démographiques de 2010 à 2020 des 75 ans et plus9%14% des 85 ans et plus38%41% PAD de 75 ans et plus (2007 à 2020)31%32% Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

101 101 FG A. Béclère - C. Celton - Pôle de Santé du Plateau - H. Suisse - LAmandier - LErmitage ND - Clinalliance FG Beaujon - F. Roguet - HN92 - Gouin - St Jean FG L. Mourier / Cash - FG CHCN/Ptx - IHFB FG Foch - Stell FG A. Paré - CG Les Abondances - CH4V Établissement Public de Santé Établissement ESPIC Établissement privé non lucratif Établissement privé lucratif AP-HP STATUT : Les Filières Gériatriques - FG Hauts de Seine SSR URGENCES – MCO Médecine - SSR SSR – USLD SSR – USLD - EHPAD M – SSR - EHPAD Tête de Pont : URGENCES – MC/O SERVICES : Foch CHCNP IHFB Beaujon L. Mourier / CASH A. Paré A. Béclère

102 102 De la Filière Gériatrique au Parcours de Santé des Personnes Agées Points forts : - Définition de filières opérationnelles - Redéploiement de places dUSLD pour compléter la couverture des territoires Centre et Sud Points damélioration : - Réorganisation de certaines filières nécessaires après la mise en place de coopération et de fusion entre les établissements : L. Mourier/CASH, CHCNP/IHFB, Foch - Priorisation des partenariats territoriaux, notamment dans les filières APHP - Organisation de la prise en charge gériatrique dans le Sud du territoire Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

103 103 De la Filière Gériatrique au Parcours de Santé des Personnes Agées Perspective 1 Etablir létat des lieux de chaque filière sanitaire suite aux réorganisations hospitalières Groupes de travail sur le parcours de santé des Personnes Agées - Territoire : infra / prise en charge de proximité - Acteurs : tous ceux participant à la prise en charge des PA : sanitaire, ambulatoire et médico-social - Objectif : définition dun parcours de santé de proximité répondant aux attentes des PA/entourage, efficient et accessible financièrement. Prise en compte de toutes les approches et développement de la mise en commun des pratiques. Repérage des zones de risque de rupture sur le parcours pour mieux les prendre en compte et définir les partenaires dun parcours Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

104 104 De la Filière Gériatrique au Parcours de Santé des Personnes Agées Perspective 2 Projets spécifiques: 2 expérimentations en phase de lancement dont lobjectif est la définition de nouveaux axes de travail des acteurs sur le territoire de la Filière gériatrique du sud du territoire et de lhôpital A. Béclère tête de pont de la dite filière Art. 70 Loi FSS 2012 module 2 du projet OMAGE accompagnement du retour à domicile des PA pour éviter les ré / hospitalisations évitables par léducation thérapeutique des Personnes Agées Mise à disposition dune IDE de nuit sur 3 EHPAD de la ville de Clamart en lien avec A. Béclère Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

105 105 Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012 Le dépistage organisé (DO) du cancer du sein (CS) et du cancer colorectal (CCR)

106 106 Le dépistage organisé (DO) du cancer du sein (CS) et du cancer colorectal (CCR) Les missions de la structure de gestion départementale « ADK 92 » : - Inviter les publics cibles à participer au dépistage organisé tous les 2 ans pour le Cancer du Sein : femmes de 50 à 74 ans pour le Cancer Colo-Rectal : hommes et femmes de 50 à 74 ans - Sassurer que les personnes dépistées bénéficient dun suivi - Informer le grand public et les relais locaux (institutions, associations, collectivités...) - Informer et former les professionnels de santé - Participer au contrôle qualité du programme Taux de participation dans les Hauts-de-Seine en 2011 : pour le Cancer du Sein : 32 % ( dépistages réalisés) vs 41% en IDF pour le Cancer Colo-Rectal : 21% ( dépistages réalisés) vs 31% en IDF Taux de participation hétérogène selon les communes Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

107 107 Le dépistage organisé (DO) du cancer du sein (CS) et du cancer colorectal (CCR) Points faibles Des publics à lécart du dispositif par insuffisance daccès à linformation et au système de santé Une culture de prévention à développer Une mobilisation difficile des publics et des personnes relais La coexistence avec le dépistage individuel Un manque dinformation et/ou dadhésion des professionnels de santé au dépistage organisé Des controverses sur lHémocult II ® pour le dépistage du CCR Pistes damélioration Etudier les disparités de recours au dépistage (recherches en cours par lUniversité Paris X et XII, lassociation Elus Santé Publique et Territoires, la CPAM,...) Favoriser la mobilisation du grand public, des acteurs locaux et des professionnels (CLS, financement PPS) Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

108 108 ANNEXE Les implantations régionales Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

109 109 Les projets dimplantations pour lIle-de- France Situation actuelle Situation future Hypothèse basseHypothèse haute Chirurgie Médecine Urgences adultes Urgences pédiatriques SMUR Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

110 110 Les projets dimplantations pour lIle-de- France Situation actuelle Situation future Hypothèse basseHypothèse haute Réanimation adulte Réanimation pédiatrique Surveillance continue USINV Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

111 111 Les projets dimplantations pour lIle-de- France Cardiologie Situation actuelle Situation future Hypothèse basse Hypothèse haute Usi cardiologie Cardiologie : -Rythmologie Cardiopathie de ladulte Cardiopathies de lenfant 333 Chirurgie cardiaque adulte 8810 Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

112 112 Les projets dimplantations pour lIle-de- France Situation actuelle Situation future Hypothèse basseHypothèse haute Réanimation adulte Réanimation pédiatrique Surveillance continue USICardiologie USINV Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

113 113 Les projets dimplantations pour lIle-de- France Situation actuelle Situation future Hypothèse basseHypothèse haute Chirurgie digestive ORL Gynécologie Sein Thoracique Urologie Radiothérapie Chimiothérapie Cancérologie Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

114 114 SSR Situation actuelle Situation future Hypothèse basse Hypothèse haute Adultes Enfants Les projets dimplantations pour lIle-de- France - Multiples modifications par ailleurs avec pour lessentiel plus dhôpital de jour et plus de structures pour des malades neurologiques Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

115 115 Les projets dimplantations pour lIle-de- France Soins palliatifs Situation actuelle Situation future Hypothèse basseHypothèse haute Unité Soins Palliatifs Lits identifiés Equipes mobiles Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

116 116 Les projets dimplantations pour lIle-de- France EML Situation actuelle Situation future Hypothèse basse Hypothèse haute Scanner IRM Gamma caméras89 PET Scan2740 Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

117 117 Les projets dimplantations pour lIle-de- France Psychiatrie générale Situation actuelle Situation future Hypothèse basse Hypothèse haute Hospitalisation complète Hospitalisation de jour Hospitalisation de nuit Placement familial Appartements thérapeutiques Centre de crise Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

118 118 Les projets dimplantations pour lIle-de- France Psychiatrie infanto juvénile Situation actuelle Situation future Hypothèse basse Hypothèse haute Hospitalisation complète Hospitalisation de jour Placement familial Centre de crise 6610 Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

119 119 Ce document est disponible sur le lien suivant : Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012

120 120 Merci de votre attention Conférence de territoire – Hauts-de-Seine – 16 novembre 2012


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