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1 HAD de Réadaptation en Ile-de-France Marc SEVENE -MPR.

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1 1 HAD de Réadaptation en Ile-de-France Marc SEVENE -MPR

2 22 AVC : pertinence de la prise en HAD polyvalente ? Cette activité est difficile à repérer Cette activité est difficile à repérer Guide méthodologique T2A obligation dinformer : Guide méthodologique T2A obligation dinformer : –Mode de PEC principal = «Rééducation neurologique» pour lAVC –Affection qui justifie le mode de PEC : I-61, I-63, I-64 = 3,27 % des journées dHAD facturées 1 G-81 = 1,48 % La réponse actuelle au sein de lHAD polyvalente est inadaptée : lessentiel des soins consacré aux soins de nursing et non pas à la rééducation La réponse actuelle au sein de lHAD polyvalente est inadaptée : lessentiel des soins consacré aux soins de nursing et non pas à la rééducation Pertinence dune HAD de réadaptation dans le dispositif de soins ? Pertinence dune HAD de réadaptation dans le dispositif de soins ? (1) données ATIH 2007, T2A HAD (1) données ATIH 2007, T2A HAD

3 33 HAD : réponse pertinente ? La sortie de lhôpital des patients justifiant une PEC en réadaptation (SSR ou MPR) : La sortie de lhôpital des patients justifiant une PEC en réadaptation (SSR ou MPR) : –soins pluridisciplinaires –démarche de soins, mise en place, évaluée et coordonnée Ce programme comprend : Ce programme comprend : –une dimension sociale –léducation thérapeutique –la nature des soins et leur fréquence –le transfert des acquis –Poursuite de la mise en place des aides (techniques et humaines) et de laménagement du domicile LHAD est-elle un mode de PEC alternative dont le cahier des charges peut répondre à cette demande ? LHAD est-elle un mode de PEC alternative dont le cahier des charges peut répondre à cette demande ?

4 44 Mise en place dun dispositif expérimental dHAD de réadaptation en IDF * Sur 3 territoires de Santé (en appui sur des structures sanitaires) Sur 3 territoires de Santé (en appui sur des structures sanitaires) –Saint-Denis 09/ places –Coubert 10/ places –Eaubonne 11/ places –Et la création en 2011 HAD Saint-Maurice - APHP Ces équipes ont constitué un groupe déchanges Ces équipes ont constitué un groupe déchanges Objectifs : –Confronter les expériences –Harmoniser les pratiques –Optimiser le fonctionnement * Modalités expérimentales de lHAD de réadaptation et de réinsertion en IDF (La revue de lARHIF N°12 Septembre 2009)

5 55 HAD de réadaptation Composée de professionnels de réadaptation (médecin MPR, ergo, kinés, orthophonistes, service social, psychologue), salariés ou libéraux et autres consultants (neuro, gériatre, …) Composée de professionnels de réadaptation (médecin MPR, ergo, kinés, orthophonistes, service social, psychologue), salariés ou libéraux et autres consultants (neuro, gériatre, …) en lien avec le médecin traitant en lien avec le médecin traitant Poursuite dune rééducation pluridisciplinaire à partir dun programme de réhabilitation soutenu et limité dans le temps, dans un but de gain fonctionnel au décours du MCO ou du SSR, voire directement du domicile et pour un programme court dans les handicaps au long cours ou stabilisés Poursuite dune rééducation pluridisciplinaire à partir dun programme de réhabilitation soutenu et limité dans le temps, dans un but de gain fonctionnel au décours du MCO ou du SSR, voire directement du domicile et pour un programme court dans les handicaps au long cours ou stabilisés

6 66 LHAD de réadaptation Elle répond à un cahier des charges : Général propre à lHAD conventionnelle, défini par les circulaires : Général propre à lHAD conventionnelle, défini par les circulaires : –DH/EO2/2000/295 du 30/05/2000 relative à lHAD –DHOS/0 2/DGS/SD 5D/ du 18/03/2002 relative à lamélioration de la filière gériatrique Plus spécifique, défini par lARH-IDF en 2006 à partir du dispositif expérimental lancé en 2003 et reconnaissant des PEC spécifiques dont la réinsertion- réadaptation (circulaire DHOS/03/2006/506 du 1/12/06) Plus spécifique, défini par lARH-IDF en 2006 à partir du dispositif expérimental lancé en 2003 et reconnaissant des PEC spécifiques dont la réinsertion- réadaptation (circulaire DHOS/03/2006/506 du 1/12/06) La FNEHAD dans sa journée nationale en 2010 propose une réflexion à la place de lHAD dans des secteurs dactivités tels la rééducation (et la pédiatrie). La FNEHAD dans sa journée nationale en 2010 propose une réflexion à la place de lHAD dans des secteurs dactivités tels la rééducation (et la pédiatrie).

7 77 Les missions Elle sadresse à des patients justifiant la poursuite dune rééducation pluridisciplinaire dans le but dun gain fonctionnel Elle sadresse à des patients justifiant la poursuite dune rééducation pluridisciplinaire dans le but dun gain fonctionnel PEC de patients présentant des pathologies graves, aiguës ou chroniques et/ou instables qui, sans HAD, seraient hospitalisés PEC de patients présentant des pathologies graves, aiguës ou chroniques et/ou instables qui, sans HAD, seraient hospitalisés Le décret SSR davril 2008 permet de situer lHAD de réadaptation en tant que véritable alternative de certaines filières très spécifiques Le décret SSR davril 2008 permet de situer lHAD de réadaptation en tant que véritable alternative de certaines filières très spécifiques LHAD de Réadaptation doit donc sintégrer dans ces logiques de filières (gériatrie, AVC, …), définies par les plans régionaux de santé LHAD de Réadaptation doit donc sintégrer dans ces logiques de filières (gériatrie, AVC, …), définies par les plans régionaux de santé

8 88 HAD de réadaptation en IDF HAD polyvalente HAD polyvalente –Difficultés à prendre en charge les patients issus des filières neurologiques –Inadéquation de loffre de soins (pas dergo en ville, pas de coordination des soins de rééducation, …) ARHIF ARHIF –un groupe de travail coordonné par F Woimant a déterminé les critères de PEC en HAD de réadaptation (2003), pour les patients issus de la filière neurologique –a défini les besoins en places en IDF pour les patients neurologiques (enquête faite en 2004 auprès de 86 services : 26 neuro, 20 MPR et 40 soins de suite) 2 modalités de P.E.C. : 2 modalités de P.E.C. : HAD de rééducation et réadaptation HAD de rééducation et réadaptation 3 mois renouvelable 1 fois HAD de réadaptation et réinsertion HAD de réadaptation et réinsertion 1 mois renouvelable 1 fois

9 99 Modalités de fonctionnement Equipe pluridisciplinaire Equipe pluridisciplinaire –Un temps médical de coordination (expertise MPR +++) –Des personnels spécialisés ayant les compétences pour assurer la rééducation et léducation au domicile avec des prestations obligatoires kiné, ergo, orthophonie, psychologue prestations obligatoires kiné, ergo, orthophonie, psychologue prestations complémentaires soins de surveillance et des soins infirmiers plus spécifiques prestations complémentaires soins de surveillance et des soins infirmiers plus spécifiques –Le mode dexercice des intervenants (salarié ou libéral) sera tributaire de lenvironnement du lieu dimplantation de lHAD –Le médecin traitant est le pivot central de la PEC qui ne peut se faire sans son accord

10 1010 Modalités de fonctionnement Elaboration dun projet thérapeutique individualisé de soins et de réadaptation. Il comprend : Elaboration dun projet thérapeutique individualisé de soins et de réadaptation. Il comprend : –un plan daide personnalisé comportant un volet social important –un projet thérapeutique évalué chaque semaine dans le cadre dune réunion pluridisciplinaire, avec le volet médical géré par le MT et le volet de réadaptation par le MPR –laccès aux consultations hospitalières, à lHDJ, avec une consultation mensuelle en cas de prolongement du séjour –des réunions de synthèse (avec possibilité dassocier les libéraux), au domicile si nécessaire

11 1111 Modalités de fonctionnement Critères dadmission en HAD et de réévaluation en cas de prolongation : Critères dadmission en HAD et de réévaluation en cas de prolongation : –dépendance du patient (indice de Karnofsky) –lexistence de 2 modes de PEC tels que définis dans le cahier des charges de lHAD –la nécessité de soins dhygiène et de confort –lexistence dun gain attendu à la rééducation –labsence denvironnement social est une limite mais non pas un critère dexclusion (si surveillance ou soins lourds, présence dune personne au domicile obligatoire) Sortie HAD nécessité danticiper Sortie HAD nécessité danticiper –les relais au domicile (kiné, orthophonie, soins infirmiers, portage des repas) –les aides humaines (auxiliaire de vie, aide-ménagère) –les aides techniques (matériels, aménagement du domicile)

12 1212 Données socioculturelles : Impact de limplantation sur lorganisation des structures HAD Implantation rurale ou urbaine, dans un environnement psychosocial donné précaire ou non, incidence sur : Implantation rurale ou urbaine, dans un environnement psychosocial donné précaire ou non, incidence sur : lorganisation et la composition des équipes des HAD de Réadaptation lorganisation et la composition des équipes des HAD de Réadaptation les modalités de mise en œuvre du projet thérapeutique individualisé, en particulier sur le niveau dintégration et daccompagnement de la famille les modalités de mise en œuvre du projet thérapeutique individualisé, en particulier sur le niveau dintégration et daccompagnement de la famille

13 1313 –Optimisation ressources HAD (personnels, matériels, logistiques) –Utilisation structures service MPR articulation des différents modes de PEC, articulation des différents modes de PEC, bilans, évaluations en HDJ, bilans, évaluations en HDJ, consultations, consultations, échanges de pratiques entre les professionnels, échanges de pratiques entre les professionnels, hospitalisations de répit, hospitalisations de répit, Retour en hospitalisation après essai infructueux, Retour en hospitalisation après essai infructueux, validation dune orientation médico-sociale en MAS validation dune orientation médico-sociale en MAS Rôle majeur de la structure MPR dappui

14 1414 Interaction entre service MPR et HAD Interaction entre service MPR et HAD Meilleure connaissance des ressources locales Meilleure connaissance des ressources locales Échanges optimisés entre les acteurs de soins hospitaliers et de ville Échanges optimisés entre les acteurs de soins hospitaliers et de ville Évolution des pratiques professionnelles en ville Évolution des pratiques professionnelles en ville Lien avec la MDPH (gestion de la sortie du patient) Lien avec la MDPH (gestion de la sortie du patient) Mise en place dun réseau centré autour du handicap Mise en place dun réseau centré autour du handicap Réseau daval et pratiques libérales : Impact de limplantation sur lorganisation des structures HAD

15 1515 Place de lHAD de Réadaptation dans la filière rééducation-réadaptation- réinsertion Alternative à lhospitalisation au décours du MCO ou du SSR (en facilitant le RAD) Alternative à lhospitalisation au décours du MCO ou du SSR (en facilitant le RAD) Étape spécifique dans la PEC du patient : Étape spécifique dans la PEC du patient : –En appui sur le secteur hospitalisation complète MPR (ex : amputés vasculaires, hospi en début PEC, HAD temps cicatrisation et rééduc, retour en hospi ou en hdj pour lappareillage) (ex : amputés vasculaires, hospi en début PEC, HAD temps cicatrisation et rééduc, retour en hospi ou en hdj pour lappareillage) –En appui sur le secteur HDJ MPR Réalisation des bilans pluridisciplinaires dans les séjours HAD longs Réalisation des bilans pluridisciplinaires dans les séjours HAD longs Mise à disposition de lHDJ pour les prestations requérant le plateau technique Mise à disposition de lHDJ pour les prestations requérant le plateau technique

16 1616 HAD de réadaptation et filières intégrées de PEC MCO SSR Filière des atteintes du système nerveux Filière des atteintes du système nerveux –Cérébro-lésés –AVC : depuis le MCO ou en suite du SSR, en complément dun programme HDJ MPR –Médullo-lésés et SEP Tétraplégiques RAD SEP : évite hospitalisations itératives Filière des atteintes de lappareil locomoteur Filière des atteintes de lappareil locomoteur Patients âgés : RAD rapide, éducation patient et aidants (prévention des chutes, diabète,…) Filières spécifiques corrélées à la structure dappui MPR/SSR (Coubert amputés vasculaires âgés, St-Denis AVC) Filières spécifiques corrélées à la structure dappui MPR/SSR (Coubert amputés vasculaires âgés, St-Denis AVC) Patients issus des filières gériatriques Patients issus des filières gériatriques

17 1717 Valeur ajoutée HAD / hospitalisation conventionnelle en SSR Prise en compte des besoins réels de la personne (non plus centrés uniquement en terme dobjectifs de rééducation) et des aidants Prise en compte des besoins réels de la personne (non plus centrés uniquement en terme dobjectifs de rééducation) et des aidants Travail en milieu « écologique », objectifs mieux ciblés et expertise plus adaptée Travail en milieu « écologique », objectifs mieux ciblés et expertise plus adaptée Transfert des acquis optimisé Transfert des acquis optimisé Incidence probable à terme sur les durées de séjour en milieu traditionnel Incidence probable à terme sur les durées de séjour en milieu traditionnel Bénéfice psychologique (patient et entourage) Bénéfice psychologique (patient et entourage) A terme une qualité de vie du patient (et des aidants) optimisée (meilleure analyse des besoins) A terme une qualité de vie du patient (et des aidants) optimisée (meilleure analyse des besoins)

18 1818 Invariants de lHAD de réadaptation (1) Masse critique de places (cible 30) Masse critique de places (cible 30) Le MT pivot central de la prise en charge Le MT pivot central de la prise en charge Structure MPR dappui Structure MPR dappui Équipe pluridisciplinaire de réadaptation dont un médecin MPR (1/30 places) Équipe pluridisciplinaire de réadaptation dont un médecin MPR (1/30 places) possibilité de consultations externes (gériatres, neurologues, …) possibilité de consultations externes (gériatres, neurologues, …) Un cahier des charges à respecter Un cahier des charges à respecter

19 1919 Invariants de lHAD de réadaptation (2) Elaboration dun projet thérapeutique individualisé de soins et de réadaptation Elaboration dun projet thérapeutique individualisé de soins et de réadaptation Un gain fonctionnel attendu Un gain fonctionnel attendu Souplesse dans la modélisation de lHAD avec prise en compte du lieu dimplantation Souplesse dans la modélisation de lHAD avec prise en compte du lieu dimplantation Le fonctionnement dans un réseau formalisé Le fonctionnement dans un réseau formalisé

20 2020 Un cahier des charges précis Modalités organisationnelles et de financement La mise en place de ce dispositif doit sintégrer dans les plans régionaux de santé, avec un cahier des charges précis qui doit prendre en compte celui mis en place en IDF en 2003, et évoluer à partir des expérimentations réalisées. La mise en place de ce dispositif doit sintégrer dans les plans régionaux de santé, avec un cahier des charges précis qui doit prendre en compte celui mis en place en IDF en 2003, et évoluer à partir des expérimentations réalisées. LHAD et lHAD de réadaptation sont des éléments privilégiés du parcours de soins et de santé du patient, participant pleinement au décloisonnement des secteurs sanitaire et médico-social LHAD et lHAD de réadaptation sont des éléments privilégiés du parcours de soins et de santé du patient, participant pleinement au décloisonnement des secteurs sanitaire et médico-social Le préalable indispensable est dadapter les modalités organisationnelles et de financement (valorisation de la T2A) Le préalable indispensable est dadapter les modalités organisationnelles et de financement (valorisation de la T2A)

21 2121 Conclusion LHAD de réadaptation sadresse à des patients justifiant la poursuite dune rééducation pluridisciplinaire, au décours du MCO ou du SSR, voire directement à partir du domicile. LHAD de réadaptation sadresse à des patients justifiant la poursuite dune rééducation pluridisciplinaire, au décours du MCO ou du SSR, voire directement à partir du domicile. Cette structure doit être capable de mettre en œuvre, des programmes de réhabilitation soutenus et limités dans le temps, avec pour objectif un gain fonctionnel. Cette structure doit être capable de mettre en œuvre, des programmes de réhabilitation soutenus et limités dans le temps, avec pour objectif un gain fonctionnel. LHAD de réadaptation doit trouver sa place au sein du dispositif de soins à partir dun cahier des charges qui doit évoluer à partir du rendu des expérimentations mises en place à partir de 2003 en IDF. LHAD de réadaptation doit trouver sa place au sein du dispositif de soins à partir dun cahier des charges qui doit évoluer à partir du rendu des expérimentations mises en place à partir de 2003 en IDF.


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