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CAS CLINIQUE Marie-line P ( CHU NICE) 8 Octobre 2004.

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1 CAS CLINIQUE Marie-line P ( CHU NICE) 8 Octobre 2004

2 CAS CLINIQUE Patient de 66 ans Insuffisance cardiaque ischémique Transplantation cardiaque en 1993 Transplantation cardiaque en 1993 Insuffisance rénale terminale d origine médicamenteuse Insuffisance rénale terminale d origine médicamenteuse Hémodialyse depuis janvier 2004 Hémodialyse depuis janvier 2004 DID DID OH occasionnel OH occasionnel TRT : Prograf / Cellcept / Lasilix 750 mg/j TRT : Prograf / Cellcept / Lasilix 750 mg/j

3 CAS CLINIQUE Septembre 2003: Bilan d ascite évoluant depuis 6 mois. Septembre 2003: Bilan d ascite évoluant depuis 6 mois. Examen clinique: Hépatomégalie bosselée Ascite des flancs Epanchement pleural gauche Oedèmes des membres inférieurs

4 BIOLOGIE Ionogramme Natrémie 138 mmol/l Kaliémie 3,8 mmol/l Créatinine 284 mol/l Urée 56,5 mmol/l Glycémie 5,77 mmol/l Bilan hépatique ASAT 16 ui/l ALAT 10 ui/l GGT 136 ui/l PAL 193 ui/l Bili Tot 13 mol/l Coagulation TP 76% PLAQ

5 BILAN PONCTION D ASCITE PONCTION D ASCITE Albumine 14 g/l (Albumine sang 28,5 g/l) PNN 46% Lymphocytes 26% (132 éléments) pas de cellule atypique Bilan étiologique des hépatites chroniques Bilan étiologique des hépatites chroniques sérologie hépatite C négative hépatite B vacciné hépatite B vacciné

6 BILAN Bilan auto immun négatif Bilan lipidique normal Ferritine 510 g/l (30-300) Céruléoplasmine 0,48 g/l (0,25-0,57) Cuprémie - cuprurie N α1 antitrypsine N

7 BILAN Echographie abdominale Echographie abdominale Foie atrophique à contours bosselés Foie atrophique à contours bosselés Pas de thrombose portale Pas de thrombose portale Voies biliaires non dilatées Voies biliaires non dilatées Epanchement péritonéal Epanchement péritonéal

8 Quelle est lorigine de lascite ?

9 ORIGINE DE LASCITE CAUSE CARDIAQUE ? CAUSE CARDIAQUE ? Absence de signe clinique de décompensation Echographie cardiaque : Fonction systolique conservée Péricarde sec origine cardiaque éliminée origine cardiaque éliminée

10 ORIGINE DE LASCITE CAUSE RENALE ? CAUSE RENALE ? Participation rénale faible devant labsence damélioration sous hémodialyse Participation rénale faible devant labsence damélioration sous hémodialyse

11 ORIGINE DE LASCITE CAUSE HEPATIQUE ? CAUSE HEPATIQUE ? Ascite dhypertension portale 1. gradient albumine sang – albumine ascite >11 2. Echographie en faveur dun foie cirrhotique

12 PBH Cirrhose micronodulaire avec lésions dhépatite alcoolique aigue surajoutée Devant la très faible consommation éthylique et la prise ancienne de cordarone Devant la très faible consommation éthylique et la prise ancienne de cordarone Hypothèse de cirrhose dorigine médicamenteuse Hypothèse de cirrhose dorigine médicamenteuse

13 Cellules clarifiées, cytoplasme granuleux condensation hyalines Espace porte inflammatoire

14 Nodule cirrhotique

15 CAUSES Insuffisance cardiaque éliminée Insuffisance cardiaque éliminée Péricardite éliminée Péricardite éliminée Participation rénale faible car pas damélioration malgré lhémodialyse Participation rénale faible car pas damélioration malgré lhémodialyse Ascite liée à la cirrhose Ascite liée à la cirrhose

16 PRISE EN CHARGE ?

17 Ascite réfractaire nécessitant des ponctions itératives au rythme rapproché dune fois par semaine de 5 à 7 litres chez un patient de 66 ans greffé cardiaque présentant une cirrhose hépatique et une insuffisance rénale terminale. Ascite réfractaire nécessitant des ponctions itératives au rythme rapproché dune fois par semaine de 5 à 7 litres chez un patient de 66 ans greffé cardiaque présentant une cirrhose hépatique et une insuffisance rénale terminale. CAT ? CAT ?

18 Possibilités Thérapeutiques Ponctions évacuatrices itératives Ponctions évacuatrices itératives Transplantation hépatique Transplantation hépatique Anastomose porto-cave Anastomose porto-cave - Chirurgicale - Trans-jugulaire intra-hépatique porto systémique shunt (TIPS)

19 DECISION Mise en place dun TIPS Mise en place dun TIPS Chute du gradient de pression porto cave à 6 mm de mercure (20 mm avant) Chute du gradient de pression porto cave à 6 mm de mercure (20 mm avant) Encéphalopathie grade IV après 48 h sur hémorragie diverticulaire dévolution spontanément favorable. Encéphalopathie grade IV après 48 h sur hémorragie diverticulaire dévolution spontanément favorable.

20 EVOLUTION À 3 mois À 3 mois Absence dascite (sans paracentèse) Absence dencéphalopathie hépatique

21 CONCLUSION Traitement efficace par TIPS dune ascite réfractaire chez un patient cirrhotique avec insuffisance rénale terminale en hémodialyse

22 ASCITE REFRACTAIRE Ascite résistante Ascite résistante Réapparition précoce de lascite dans les 4 semaines ou perte de poids < 800g sur 4 jours ou NaU< 30mmol/l malgré traitement diurétique intensif pendant au moins 1 semaine Réapparition précoce de lascite dans les 4 semaines ou perte de poids < 800g sur 4 jours ou NaU< 30mmol/l malgré traitement diurétique intensif pendant au moins 1 semaine spironolactone 400 mg/j spironolactone 400 mg/j furosémide 160 mg/j furosémide 160 mg/j restriction sodée < 5,2 g/j restriction sodée < 5,2 g/j

23 ASCITE REFRACTAIRE Ascite intraitable Intolérance aux diurétiques Intolérance aux diurétiques encéphalopathie hépatique encéphalopathie hépatique natrémie < 125 mmol/l natrémie < 125 mmol/l créatinine > 2 mg/l créatinine > 2 mg/l hypo ou hyperkaliémie réfractaire hypo ou hyperkaliémie réfractaire Consensus conférence of the International Ascites club/ Hepatology 2003 Consensus conférence of the International Ascites club/ Hepatology 2003

24 ASCITE REFRACTAIRE Test au lasilix Arrêt des diurétiques pendant 72 H Natriurèse sur échantillon Injection de 80 mg Lasilix IVD Natriurése après recueil des urines sur 8H Natriurèse effondrée = ascite réfractaire Natriurèse effondrée = ascite réfractaire Huet et al, Hepatology 2001 Jan;33(1):28-31 Huet et al, Hepatology 2001 Jan;33(1):28-31

25 TRAITEMENT Transplantation hépatique Transplantation hépatique Seul traitement curatif Taux de survie de 70 à 80% à 5 ans Contre indications : - Défaillance viscérale extra-hépatique - Infection extra-hépatique non controlée - ATCD néoplasique - Age > 65 ans - Sevrage éthylique < 6 mois

26 TRAITEMENT Paracentèses répétées Paracentèses répétées Ponctions évacuatrices itératives avec expansion volémique au-delà de 5 litres évacués - Albumine 20% (20g par flacon) Ponctions évacuatrices itératives avec expansion volémique au-delà de 5 litres évacués - Albumine 20% (20g par flacon) - 7g/ litre évacué - 7g/ litre évacué

27 Schéma du TIPS : TIPS

28 TRAITEMENT TIPS TIPS Indications : - fréquence des ponctions > 3/mois - ponction inefficace (Ascite cloisonnée) - Délai dattente dune transplantation > 6 mois Contre-indications : - Encéphalopathie - Child C ( >12 ) - Age > 70 ans - FE < 55% HTAP - Thrombose portale Conférence de consensus 2003

29 TIPS/PARACENTESE Mortalité à 3 mois Mortalité à 24 mois Récidive ascite à 1 mois Récidive ascite à 12 mois Lebrec 1996 OR 3 OR 4,5 OR 0,06 OR 0,3 Rössle 2000 OR 0,34 OR 0,38 OR 0,07 Gines 2002 OR 1,32 OR 1,32 OR 0,08 OR 0,09 Sanyal 2003 OR 1,36 OR 0,14 Total OR 1 P=1 OR 1,17 P=0,7 OR 0,07 P<0,00001 OR 0,14 P<0,00001

30 TIPS/PARACENTESE Hémorragie digestive Encéphalopat hie hépatique S Hépato- rénal Infection Lebrec 1996 Rössle 2000 OR 1,95 Gines 2002 OR 1 OR 1,76 OR 0,37 OR 0,47 Sanyal 2003 OR 0,65 OR 2,48 OR 1,68 OR 2,29 Total OR 0,82 OR 2,11 OR 0,64 OR 1,05 Saab et al, Cochrane database 2004

31 Le TIPS est plus efficace que la paracentèse pour le contrôle de lascite réfractaire mais sans gain de survie et avec risque dencéphalopathie hépatique.

32 Etude multicentrique randomisée comparant TIPS versus paracentèse plus albumine chez 66 patients cirrhotique présentant une ascite réfractaire Etude multicentrique randomisée comparant TIPS versus paracentèse plus albumine chez 66 patients cirrhotique présentant une ascite réfractaire - Survie sans transplantation - Echec du traitement, rehospitalisation et complications. Salerno et al. Hepatology 2004; 40: Salerno et al. Hepatology 2004; 40:

33 Probabilité de survie sans transplantation Probabilité de survie sans transplantation 77% à 1 an et 59% à 2 ans groupe TIPS 52% à 1 an et 29% à 2 ans groupe paracentèse P=0,021 Significativement plus dencéphalopathie dans le groupe TIPS Significativement plus dencéphalopathie dans le groupe TIPS Significativement plus déchec thérapeutique dans le groupe paracentèse. Significativement plus déchec thérapeutique dans le groupe paracentèse.

34 En conclusion, le TIPS En conclusion, le TIPS 1. permet dobtenir un gain de survie des patients cirrhotiques avec ascite réfractaire 2. avec un taux de complication hormis lencéphalopathie hépatique similaire au traitement par paracentèse répétées


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