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Déficit modéré en facteur XI et risque hémorragique en obstétrique Sihem Boujlel 1, Ludovic Drouet 2 Mathias Rossignol 1, Sylvia Bellucci 2 Patricia Appa.

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1 Déficit modéré en facteur XI et risque hémorragique en obstétrique Sihem Boujlel 1, Ludovic Drouet 2 Mathias Rossignol 1, Sylvia Bellucci 2 Patricia Appa Plaza 1 1 Département danesthésie-réanimation-SMUR 2 Service dhématologie Hôpital Lariboisière

2 Méthodologie Étude rétrospective de dossiers Patientes ayant accouché à Lariboisière entre Janvier 2005 et Octobre 2008 et présentant un déficit modéré en facteur XI (20 à 50%) Sources: –Données du laboratoire dhématologie –Données pharmacie (distribution dhémoleven®) –Données site transfusionnel (distribution de PSL) –Etude des dossiers informatisés daccouchement (middlecare®) et de la main courante de la salle de travail. –Etude spécifique des dossiers des patientes ayant présenté une HPP ou ayant été transfusées, embolisées ou ayant reçu du facteur XI

3 Résultats: fréquence Fréquence: 51 patientes / 9200 accouchements sur 4 ans: 5,5 40 patientes avec déficit en facteur XI persistant en fin de grossesse: 4,4 5 patientes ayant accouché plusieurs fois Fréquence plus élevée quattendue Biais de recrutement ou de repérage ? Valeurs globales (moyennes/extrêmes): TCA ratio : 1.25 ( ) TCK ratio :1.25 ( ) Facteur XI : 35% (20 – 50) Facteur VIII : 176% ( )

4 Résultats: diagnostic Dépisté par un test global (TCA) de sensibilité variable selon le seuil choisi Facile quand TCA allongé (seuil) Difficile si TCA normal (seuil) Deux questions: –Le seuil: rTCA 1.16 et 1.20 ? Groupe 1: rTCA > 1.20 Groupe 2: 1.16 < rTCA < 1.20 Groupe 3: rTCA < 1.16 (possible en raison de la variation du facteur XI pendant la grossesse avec plusieurs dosages) –A quel moment de la grossesse effectuer la mesure ?

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6 Résultats: diagnostic Tests réalisés en début et fin de grossesse Valeur rTCA n (%) prélèvements rTCA > (57 %) 1.16 < rTCA < (21.5 %) rTCA < (21.5 %) rTCA aPTT Biomerieux® 1.29 ( ) 1.18 ( ) 1.14 ( ) rTCK CKpres Stago® 1.27 ( ) 1.22 ( ) 1.21 ( ) Fact XI34 (23 – 50) 38 ( ) 36 ( ) Fact VIII154 ( ) 173 ( ) 216 ( )

7 Résultats: fréquence des hémorragies 8 épisodes dhémorragies lors dun accouchement chez 8 patientes différentes (15.6 à 20%) Aucune récidive lors des autres accouchements sans substitution 6 patientes transfusées (12 à 15%): –1 transfusion en postpartum tardif (tolérance) –1 transfusion massive (15 CGR, 11 PFC, 30 UP) sur HRP –4 patientes transfusées (2 - 4 CGR) + administrations dhémoleven® (1000 UI) dont une patiente embolisée (succès). Aucune chirurgie dhémostase.

8 Questions Taux dhémorragie et de transfusion semblant élevé ? Rôle du déficit en facteur XI dans lépisode hémorragique ? –Hémorragie de cause obstétricale ? –Cause ? –Facteur aggravant ? –Facteur plus rapidement abaissé lors de lhémorragie ? –Par exemple: HRP taux de base à 50% de facteur XI Relation ente le taux de facteur XI et le saignement ? Effet protecteur du facteur VIII ?

9 Facteur XI et hémorragie ? Tests réalisés en fin de grossesse (bilan APD) chez les patientes avec déficit persistant Hémorragie n = 8 Pas dhémorragie n = 32 rTCA1.27 ( ) 1.24 ( ) rTCK1.29 ( ) 1.25 ( ) Facteur XI27 ( ) 38 ( ) Facteur VIII190 ( ) 193 ( )

10 Déficit en facteur XI et ALR ? (patientes avec déficit en facteur XI persistant en fin de grossesse) ALR (3 APD, 2 RA) n = 5 Pas dALR n = 35 rTCA1.26 ( ) 1.25 ( ) rTCK1.26 ( ) 1.25 ( ) Facteur XI40 ( ) 36 ( ) Facteur VIII237 ( ) 180 ( ) Décision ALR: test dhémostase + discussion bénéfice/risque Choix final du médecin anesthésiste

11 Résultats: diagnostic Tests réalisés en début et fin de grossesse Valeur rTCA n (%) prélèvements rTCA > (57 %) 1.16 < rTCA < (21.5 %) rTCA < (21.5 %) rTCA aPTT Biomerieux® 1.29 ( ) 1.18 ( ) 1.14 ( ) rTCK CKpres Stago® 1.27 ( ) 1.22 ( ) 1.21 ( ) Fact XI34 (23 – 50) 38 ( ) 36 ( ) Fact VIII154 ( ) 173 ( ) 216 ( ) Hémorragie (n)440

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13 conclusion Le taux dhémorragie et de transfusion semble plus élevé que dans la population générale Cette série monocentrique est en faveur de labsence de corrélation entre le taux de facteur XI et le risque hémorragique. Contrairement à la notion répandue, le taux de facteur VIII en fin de grossesse ne permet pas dexpliquer la variabilité du risque hémorragique lié au déficit modéré en facteur XI Le TCK semble être un test plus sensible pour le dépistage du déficit en facteur XI au cours de la grossesse Le TCA pourrait être plus prédictif du risque hémorragique

14 conclusion Labsence de corrélation entre la sévérité du déficit en FXI et la survenue du saignement ne permet pas de recommander la perfusion systématique dHémoleven® en cas de déficit modéré La découverte de ce type de déficit justifie probablement deffectuer laccouchement dans un centre pouvant disposer de produits sanguins labiles et dHémoleven® Labsence de recours inhabituel à lembolisation semble autoriser laccouchement de ces patientes dans une maternité ne disposant pas de radiologie vasculaire


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