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MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin Manifestations cliniques et traitements * Introduction Définition MICI ( RCUH ) ( MC ) * Manifestations.

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2 MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin Manifestations cliniques et traitements * Introduction Définition MICI ( RCUH ) ( MC ) * Manifestations extra-digestives Manifestations articulaires - RCUH cas * MICI - Expérience régionale - Expérience C.H Béziers : cas * Traitement des MICI * Utilisation des anticorps anti TNF α Infliximab - Rémicade

3 MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin Manifestations cliniques et traitements * Introduction Définition MICI ( RCUH ) ( MC ) * Manifestations extra-digestives Manifestations articulaires - RCUH cas * MICI - Expérience régionale Expérience C.H Béziers : cas * Traitement des MICI * Utilisation des anticorps anti TNF α Infliximab - Rémicade

4 MALADIE INFLAMMATOIRE CHRONIQUE DE L INTESTIN ( MICI ) - Ensemble de lésions élémentaires : - Cliniques - Biologiques - Histologiques - Stratégie du score : - Maladie de Crohn - Recto colite ulcéro hémorragique ( RCUH ) - Colites indéterminées

5 Bases multifactorielles des MICI Elson -¨Proceeding Facteurs immunologiques Facteurs génétiques Facteurs environnementaux Inflammation non spécifique Lésions tissulaires Réparation tissulaire

6 SCHEMA GENERAL DE LA PHYSIOPATHOLOGIE DES MICI - Tabac - Bactérien Génétique - Alimentation - Viral - Stress - Flore intestinale Activation anormale du système immunitaire intestinal ( cytokines ) Immuno-supresseurs Anti-corps anti TNF α Corticoïdes Inflammation intestinale chronique Salicylés Lésions des Signes muqueuses cliniques

7 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DES MICI. Vascularite. BEHCET. P.A.N Colite microscopique. Colites collagènes Bactérie Yersinia - Campylobacter - Salmonelle Colite post-antibiotiqueKLEBSIELLA - CLOSTRIDIUM Parasite - Amibe Virus - HERPES - CMV ( HIV) Colite et lésions gréliques ischémiques et radiques Lésions médicamenteuse AINS - METHOTREXATE - Colon et grèle Colite toxique. Cocaïne

8 DIAGNOSTIC MORPHOLOGIQUE DES MICI 2 cadres de référence

9 PRINCIPAUX CARACTERES DIFFERENTIELS DE LA MALADIE DE CROHN ET DE LA RECTO-COLITE ULCERO HEMORRAGIQUE - I (MORSON) RCUH MC Localisation des lésions Continues Discontinues Rectum toujours atteint 50% Rectum normal Sténoses fibreuses Non Oui Fistule Jamais spontanée 10% Inflammation séreuse Absente Habituelle Lésions anales Moins de 5% 75 % Inflammation Muqueuse, sous-muqueuse Transmurale

10 PRINCIPAUX CARACTERES DIFFERENTIELS DE LA MALADIE DE CROHN ET DE LA RECTO-COLITE ULCERO HEMORRAGIQUE - II (MORSON) RCUH MC Epaisseur sous muqueuseNormale ou Normale ou MucosécrétionTrès altéréePeu altérée LymphangiectasieNonOui Hyperplasie neuronaleNonOui Granulome épithéloïdeNon Oui à 60 % Hyperplasie lymphoïdeFocaleDiffuse

11 SCORE SDEC - Système Diagnostic des Entérocolites Chroniques ( MICI) 20 Score MC Score RCUH 20 BERNADES - Gastoenterol Clin Biol

12 INDICE DE BEST Crohn s Disease Activity Index ( CDAI ) Nombre de selles - Douleurs abdominales - Bien-être Manifestations extra-digestives Traitement anti-diarrheïque Masse abdominale Hématocrite Poids CDAI < 150 MC Inactive CDAI > 150 MC active CDAI > 150 MC active CDAI > 450 MC active sévère

13 VARIANTES EPIDEMIOLOGIQUES DES MICI EN EUROPE - RCUH et MC Diminution des fréquences MICI du Nord au Sud Augmentation de l incidence des M.C Accroissement des MC chez les jeunes M.C : apparition précoce des lésions gréliques et plus tardive pour les lésions coliques M.C : augmentation des lésions coliques droites

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16 FREQENCE DES MICI DANS LES DIFFERENTS PAYS D EUROPE SHIVANANDA - Gut Fréquence / habitants

17 Facteurs diminuant le risque de RCUH Risques - Appendicectomie3 fois plus faible - P < Résidence :Ville2 fois plus faible - P < Tabac, NicotineProtection ? - P : N.S UZAN - Gastroenterol Clin Biol

18 LOCALISATION M.C SUIVANT L AGE

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20 MC - Gravité des formes familiales Résections plus précoces que dans les formes sporadiques Corbonnel and Coll - Gastroenterology Formes familiales : 152 casFormes sporadiques : 1164 cas Immuno-suppresseurs : même précocité Immuno-suppresseurs : même précocité

21 Maladie de Crohn.

22 Facteurs prédictifs de la récidive de RCUH après une poussée. ( 74 cas ) * Risque de récidive à 12 mois : 80 % chez les femmes - 25% chez les hommes * Risque de récidive suivant l âge à 12 mois : 50 ans : 25 % * Risque de récidive à 12 mois - Biopsie rectale : Infiltration plasmocytaire: si présence : 80% de récidive si absence : 25% de récidive BITTON - Gastroenterology

23 MICI - MALADIE PRE-CANCEREUSE - CANCER COLO-RECTAL RIBEIRO - Ann. Surg RCUH Extension et durée d évolution à 1 % / an Tumeurs multiples : 12 % MC Risque faible Ancienneté - Etendue -résistance aux traitements Risque possible : grêle - estomac IMMUNO- SUPRESSEURS Pas d augmentation du risque de cancer

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25 MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin Manifestations cliniques et traitements * Introduction Définition MICI ( RCUH ) ( MC ) * Manifestations extradigestives Manifestations articulaires - RCUH cas * MICI - Expérience régionale Expérience C.H Béziers : cas * Traitement des MICI * Utilisation des anticorps anti TNF α Infliximab - Rémicade

26 MANIFESTATIONS EXTRA-INTESTINALES DES MICI - Associe aux manifestations digestives : - Erythème noueux - Aphtes - Nécrose cutanée - Lésions oculaires - Atteintes articulaires - Associe à la malabsorption - atteinte du grêle - Lithiase rénale oxalique - Ostéomalacie - Ostéonécrose - Divers : - Cholangite sclérosante - Manifestations respiratoires - Bronchiolite

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28 MANIFESTATIONS ARTICULAIRES DE LA RCUH 174 malades 107 ( 61 % ) sans trouble articulaire 67 ( 39 % ) avec troubles articulaires 67 ( 39 % ) avec troubles articulaires 28 ( 16 % ) 25 ( 14 % ) 14 ( 9 % ) Périphérique Axiale Mixte Gislon - coll Gastroenterol Clin Biol

29 CARACTERES DES ATTEINTES ARTICULAIRES Atteinte périphérique : Arthrite aiguë, douloureuse, chaude - 93 % polyarticulaire - 65 % bilatérale - 50 % genou - coude Atteinte sacro-iliaque : Douleur non constante - Radio - Stade I : Condensation mineure berge 20 % - Stade II : Discrète ulcération berge 25 % - Stade III : Condensation importante 50 % - Stade IV : Disparition interligne 5 % Spondylarthrite ankylosante - Très rare - 2 %

30 MANIFESTATIONS ARTICULAIRES ET POUSSEES AIGUES DE RCHU Lors des poussées aigues - 91 % : formes périphériques - Le plus souvent / femmes - Très souvent dès la première poussée - 18 % : formes axiales - 85 % : formes mixtes En absence de poussées aigues - 82 % : formes axiales - 6 % : manifestations périphériques

31 ATTEINTES ARTICULAIRES LORS DES MICI CONCLUSIONS - Atteinte périphérique: - pousées aiguës- - ne concerne ni les formes les plus graves ni les plus étendues - Atteinte axiale - Souvent isolée. Plus jeune. Précède les troubles intestinaux - Forme plus grave et plus précoce - Manifestations mixtes - Colectomie totale lors de la RCUH - Anastomose iléo-anale : guérison arthrite périphérique ( 8 cas / 8 ) - Anastomose iléo-rectale : guérison arthrite périphérique ( 2 cas / 4 ) - Pas de modification des formes axiales ( 3 cas / 3)

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33 MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin Manifestations cliniques et traitements * Introduction Définition MICI ( RCUH ) ( MC ) * Manifestations extradigestives Manifestations articulaires - RCUH cas * MICI - Expérience régionale Expérience C.H Béziers : cas * Traitement des MICI * Utilisation des anticorps anti TNF α Infliximab - Rémicade

34 Enquête MICI - Hérault Nouveaux cas diagnostiqués en 1997 V. Hyrailles - Montpellier

35 Enquête MICI - Hérault Nouveaux cas diagnostiqués en 1997 RCUH * 23 cas : Femmes : 15Hommes: 8 * Age moyen : 38 ans * Localisation : Rectum: 21 % Pancolite: 18 % M.C * 30 casFemmes : 18Hommes : 12 * Age moyen : 37 ans * Localisatioin : Iléo-colique : 26 % - Iléon : 50 % - Colon : 24 %

36 M.I.C.I - SUIVI AU CENTRE HOSPITALIER DE BEZIERS CAS - Informatisation des dossiers - Elimination des doublons - Chronicité de la pathologie > 6 mois - Elimination des colitesradiques, ischémiques, infectieuses - Précision du diagnostic : Critères cliniques, topographiques, évolutifs,histologiques Maladie de Crohn- 58 cas - 46 % hommes RCUH - 40 cas - 63 % hommes Forme indéterminée - 12 cas

37 REPARTITION DES MICI Centre hospitalier de Béziers

38 MICI CH BEZIERS Répartition selon l âge lors du diagnostic

39 3 FORMES FAMILIALES DE MICI Père 46 ansFils 27 ans Rectite hémorragiqueCrohn Mère 58 ansFille 38 ans CrohnRCUH Sœur 36 ansSœur 35 ansCrohn

40 MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES DES M.I.C.I

41 COMPLICATIONS SURVENANT EN COURS DE MICI ** P < 0,001

42 CAUSES DES DECES CROHN Perforation sigmoïde ( 85 ans ) 3 décèsAccident Purinetol ( 60 ans ) Cholangite sclérosante ( 39 ans ) RCUHEmbolie pulmonaire ( ans ) 8 décèsAccident vasculaire cérébral ( 88 ans ) Infarctus du myocarde ( ans ) Cirrhose ( 70 ans ) Lymphomes coliques ( 67 ans ) Cancer colique ( 71 ans )

43 INTERVENTIONS CHIRURGICALES MC - 58 CAS PATIENTS OPERES : 40 cas - Résection iléocolique 12 - Résection grèle seul 8 - Résection colon seul 7 - Résections consécutives 7 - Fissure, abcès anal14 - Bride 3 - Dilatation 6

44 DATE DES RESECTIONS CHIRURGICALES PAR RAPPORT AU DEBUT DE LA MALADIE MC < 5 ANS16 20 patients5 à 10 ans 2 ( + 4 seconde résection ) > 10 ans 2 ( + 3 seconde résection) RCUH Colectomie totale ( 7 ) - iléo-rectale ( 1 ), iléo-anale ( 6 ) 7 patients< 5 ans 3 5 à 10 ans 2 > 10 ans 2

45 TRAITEMENT DES MICI - C.H Béziers

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47 MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin Manifestations cliniques et traitements * Introduction Définition MICI ( RCUH ) ( MC ) * Manifestations extradigestives Manifestations articulaires - RCUH cas * MICI - Expérience régionale Expérience C.H Béziers : cas * Traitement des MICI * Utilisation des anticorps anti TNF α Infliximab - Rémicade

48 HISTOIRE NATURELLE DE LA M. C 1 ° Poussée Traitement médical ComplicationsForme sub-aigueForme quiescente Abcès, occlusion 10 % 50 % 40 % à 5 ans Chirurgie Traitement d entretien 30 % à 5 ans +/- immunosuppresseurs Récidive 30 % Plus précoce et plus grave si - 1° poussée grave - Sujet jeune 1 ° poussée Complications 40 % à 5 ans sub-aigues sub-aigues 10 % Rémission 50 % Récidive 30 % + précoce, + grave si - 1 ° poussée grave - 1 ° poussée grave - sujet jeune - sujet jeune

49 GOLD STANDARD THERAPEUTIQUE DES MICI Induction de la rémission Maintien de la rémission Guérison des atteintes muqueuses Restauration et maintien d une nutrition normale qualité de vie Sélection des patients chirurgicaux

50 Traitement de la M.C suivant l activité de la maladie MODEREE ACTIVE SEVERE Antibiotiques AntibiotiquesAntibiotiques ( I.V ) Mésalazine Mésalazine CorticoïdesCorticoïdes ( I.V ) CorticoïdesCorticoïdes ( I.V ) Immuno-suppresseursImmuno-suppresseurs Immuno-suppresseursImmuno-suppresseursRémicadeChirurgie

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53 Traitement par le Méthotrexate dans les formes chroniques actives de la maladie de Crohn FEAGAN - N.Eng. J. Med malades - CDAI < malades 40 malades Placebo Méthotrexate - 15 Mg/ s 40 semaines 35 % rémission75 % rémission P < 0.01 Contre-indications : Maladies hépatique; pulmonaire; diabète; insuffisance rénale; antécédent de cancer; grossesse; paternité

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55 STRICTUROPLASTIE M.C Méta-analyse 560 patients 1825 stricturoplasties Sténoses : 33% iléon - 33 % jéjuno-iléale - 33% jejunum Mortalité : 0 % - Morbidité faible - fistule : 4 % Récidive de sténose sur la stricturoplastie < 10 % des cas TICHANSKY - Dis. Col. Rect

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58 MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin Manifestations cliniques et traitements * Introduction Définition MICI ( RCUH ) ( MC ) * Manifestations extradigestives Manifestations articulaires - RCUH cas * MICI - Expérience régionale Expérience C.H Béziers : cas * Traitement des MICI * Utilisation des anticorps anti TNF α Infliximab - Rémicade

59 Intérêt des anticorps anti-TNF α INFLIXIMAB -REMICADE Anticorps chimérique monoclonal Anti-TNF α Neutralisation ciblée du processus inflammatoire Tumeur Necrosis Factor Actions : - Polyarthrite rhumatoide - Maladie de CROHN Tumeur necrosis factor Anti TNF α

60 MECANISME INFLAMMATION CHRONIQUE Lymphocyte T Cytokine régulatriceCytokines Pro-inflammatoiresAnti- inflammatoires IL 12 - IL 16IL 13 - IL 10 TNF α IL 1 - IL 17 Effet systémiqueEffet local PGE2- chimiokyneInflammatoire néo- vascularisation Fièvre GB + Plaquettes +

61 ACTIONS ATTRIBUEES AU TNF α VON DEVENTER - GUT Macrophage Cytokine inflammatoire - Endothélium Infiltration cellulaire Cellule inflammatoire Hyperleucocytose - Fibroblastes CRP sérique Synthèse collagène - Epithelium Altération de la barrière épithéliale Perméabilité

62 Etude des cytokines pro-inflammatoires ( TNF α ) lors de M.C en rémission ( biopsies coliques ) - 92 patients R émissions prévisibles SCHREIBES - Lancet

63 LIEU D ACTION DES INHIBITEURS Antigène Cytokine régulatrice Inhibiteur Phosphodiesthérase (THALIDOMIDE) TNF α Anti- TNF α ( INFLIXIMAB) Cytokine IL 1 - IL 17 INFLAMMATION

64 Efficacite Infliximab lors de la M.C active - 90 cas Crohn Disease Endoscopic Index ( CDEI ) * * * * MC CABE - Gastroenterology

65 EFFICACITE INFLIXIMAB LORS DE LA MC ACTIVE CROHN DISEASE ACTIVITY INDEX ( CDAI ) * * * 108 cas Modérés - Sévères Résistants : Corticoïdes / AZA / MET Réponse non dose- dépendante - Réponse prolongée TARGAN - NEW ENG- J - MED

66 EFFICACITE INFLIXIMAB LORS DE LA M.C ACTIVE INJECTIONS REPETEES A : S 0- S 12 - S 20 - S 28 - S 36 CDEI - Sous immunosuppresseur - 76 cas 1 - Amèliore la réponse aux immunosupresseurs 2 - Maintient la réponseRUTGEERTS - Gastroenterology Tolérance identique

67 EFFICACITE INFLIXIMAB SUR LES FISTULES DE LA M.C INJECTIONS REPETEES DE PLACEBO ET INFLIXIMAB: 5 mg - 10 mg / S 0- S 2 - S 6 94 cas Fistule > 3 mois PRESENT - New Eng J. Med

68 EFFETS INDESIRABLES DE LINFLIXIMAB 911 patients 3 ans de suivi - Précoces : - Fatigue, céphalée, Vertige, nausée, diarrhée - A Moyen terme : - Infection : Virale - bactérienne - cholecystite - Allergie - Anticorps anti ADN - Anémie - Dépression - Urticaire - dermatite - Bouffées de chaleur - Bradycardie -Tardif : Inconnu ??? Lymphome - Myélome MOUGENEL et coll - Hepatol Gastro

69 CONCLUSION REMICADE : ACTION PRECOCE SUR LA M.C Amélioration clinique de 50 à 80 % efficacité des immuno-supresseurs Guérison des fistules actes chirurgicaux temps d hospitalisation Amélioration de la qualité de vie impact économique à court terme T ARGAN - New. Eng. J. Med

70 Merci de votre attention A demain.


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