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Renaud Tamisier, Jean Louis Pépin, Patrick Lévy Clinique de Physiologie, Sommeil et Exercice Laboratoire HP2, INSERM U 1042 Université Joseph Fourier CHU.

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1 Renaud Tamisier, Jean Louis Pépin, Patrick Lévy Clinique de Physiologie, Sommeil et Exercice Laboratoire HP2, INSERM U 1042 Université Joseph Fourier CHU Grenoble, France SAS et IC en 2010 ?

2 Quelles données pour la prise en compte des SAS? Physiopathologie Prévalence Pronostic

3 Altération de la fonction ventriculaire gauche (I) : Modèle canin Parker JD. Am J Crit Care Med 1999 ; 160 : Physiopathologie

4 Kaneko et al. N Engl J Med 2003;348: Altération de la fonction ventriculaire gauche systolique : Physiopathologie

5 Arias et al Circulation 2005 N=27 SAS vs. 15 contrôles Altération de la fonction ventriculaire diastolique chez patient SAOS Physiopathologie

6 Altération de la fonction ventriculaire gauche (III) : Escourrou P. Rev Mal Respir. 1999;16: SAOS Respiration périodique MicroEveils Hypoxémie Dépressions intrapleurales Hypercapnie Activation sympathique Vasoconstriction Artériolaire pulmonaire FC post-charge ventricule gauche post-charge ventricule droit consommation O 2 du ventricule gauche transport dO 2 consommation O 2 du VD Dysfonction des ventricules droit et gauche Physiopathologie

7 Gottlieb Circulation 2010;122: patients Sleep Heart Health Study avec polygraphie à linclusion Prévalence en population générale des nouveau cas incident IC selon IAH Evident pour les hommes. Aspect protecteur pour les femmes ou évènements survenant pour un âge plus avancé

8 126 76% Allemagne 71% 40 Chine 61% USA 71% Allemagne 51% 72% 85% 45% N na FEVG FranceUSACanada France < France 81% Prévalence SAS dans lIC

9 Prévalence du type de SAS dans lIC LofasoJavaheriSinTremelMac Donald NA N Oldenburg Zhao SASC SASO < FranceUSACanada FranceAllemagneChineUSA Schulz Allemagne

10 Wang, J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1625 n=164 LVEF< 45% 113 pts AHI= 6.9/h 37 pts AHI= 32.9/h Pronostic du SAS Obstructif dans lIC

11 Javaheri, J Am Coll Cardiol, 2007; 49 : 2028 n=88 LVEF< 45% Pronostic du SAS Central dans lIC

12 Pronostic du SAS dans la population générale Nouveaux cas dIC diagnostiquée Source: Medicare Javaheri AJRCCM 2010 in press Etude Rétrospective

13 Javaheri AJRCCM 2010 in press Pronostic du SAS dans la population générale Nouveaux cas dIC diagnostiquée Source: Medicare Etude Rétrospective

14 Résumé La prévalence du SAS apparait importante, Son pronostic assez sombre, le diagnostic des SAS parait devoir être évoqué chez un insuffisant cardiaque male demeurant symptomatique malgré un traitement bien conduit.

15 Quelles données pour le diagnostic Lechocardiographie Le Holter Le BNP

16 Quelles données pour le diagnostic Lechocardiographie Le Holter Le BNP

17 Chami, Circulation, 2008; 117: 2599 LVEF > 55% SAS, remodelage VG: population générale 2058 participants (Sleep Heart Health Study), âge 65 ±12 ans; 58% femme)

18 Damy J Sleep Res 2010 in press SAS, remodelage VG: Insuffisance cardiaque 166 patients, I Cardiaque non ischémique, âge 56 ±13 ans; 23% femme)

19 Damy J Sleep Res 2010 in press SASCSASO * * SAS, remodelage VG: Insuffisance cardiaque

20 Quelles données pour le diagnostic Lechocardiographie Le Holter Le BNP

21 Holter-ECG : Analyse VFC %VLFI SASO sans IC Roche, Eur Respir J 2007; %VLFI a une valeur prédictive positive de 80% avec un seuil de 4% SAS= Activité Sympathique augmente la variabilité de la FC (VFC)

22 % VLFI chez les patients avec IC Vazir, Eur Respir J 2006, 27: 571 AHI= 20 épisodes.h-1 et % VLFI à 2.23% : -sensitivité de 85%, -specificité de 65%, -valeur prédictive positive de 61% & une valeur predictive négative de 87%.

23 %VLFI 0-6h R=0.12 p=0.38 R=0.12 p=0.38 AHI AHI (events.h -1 ) Sensitivity Spécificité 35% VPP: 35% VPN: 54 % % VLFI chez des patients avec IC Damy, J Sleep Resp 2010; 19: 131

24 Faux négatif (non détecté) Vrai positifp N1128 Age, ans Degré dI rénale (>or 45ml/min/1.73m 2) 45.5%7.1%, Amiodarone45.5%.0% %VLFI peut être altéré chez les patients IC ayant : un âge avancé, une insuffisance rénale, un traitement par amiodarone. Toutes ces conditions sont connues pour être associées à une réduction de la variabilité sinusale. % VLFI chez des patients avec IC Damy, J Sleep Resp 2010; 19: 131

25 Quelles données pour le diagnostic Lechocardiographie Le Holter Le BNP

26 Vartani, J Sleep Res 2006; 15: 424 SAS et BNP 30 patients: 15 Hommes, 15 femmes avec SASO (38 AHI/h) mais SANS IC Dosage du NT Pro BNP avant et après une nuit de sommeil Aucune différence avant et après: 19 ont une diminution, 11 une augmentation, un seul patient a des valeurs anormales le matin Le dosage du NT pro BNP napparait donc pas comme un marqueur permettant de détecter les SASO sans IC

27 83 patients I. Cardiaque, dâge moyen 69 ans, BMI 30 kg/m2, 63% dischémique, 89% classe NYHA II ou III, Traités par IEC/ARA II (96%), bêta-bloquants (44%) VariablesTous patientsAHI < 15AHI >15 BNP (pg mL 1 ) *97 ± ± ± 119 Noradrenaline (nmol/24 h) *243 ± ± ± 183 Adrenaline (nmol/24 h)30 ± 2828 ± 2736 ± 31 Rao, J Sleep Res 2006; 15: 81 Les taux de BNP et de Noradrénaline apparaissent un peu plus élevés chez les patients IC avec SAS SAS et BNP

28 Gottlieb JACC 2009;54:1706 Il nexiste pas de relation entre les taux de BNP et le nombre dAHI mais lintensité de lhypoxie (durée de lO2 <90%) prédit le taux de BNP. 64 patients I. Cardiaque, dâge moyen 59 ans, BMI 32 kg/m2, 50% dischémique, 100% classe NYHA II ou III, Traités par IEC/ARA II (96%), bêta-bloquants (98%) SAS et BNP

29 Conclusion ll semble exister une relation entre la masse VG et le taux dAHI chez les I cardiaque non ischémique. Le Holter et les taux de BNP ne paraissent pas utiles pour détecter les SAS.

30 Quelles examens pour le diagnostic Examen clinique Examens simplifiés Polysomnographie et polygraphie

31 Diagnostic Quand faut-il lévoquer ? Dépistage Diagnostic Traitement

32 Quand évoquer un trouble respiratoire nocturne ? Clinique: – Somnolence – dyspnée nocturne – Nycturie – Notion darythmie respiratoire Epidémiologie: – 70 % des patients avec FEVG<45% sont porteur dun TRN 35% Central35% Obstructif Utile pour Obstructif peu pour Central

33 Dépistage : outils Oxymétrie Détection du flux respiratoire et Holter ECG Pace maker Est-il possible déliminer le diagnostic? Dépistage de patient BPCO avec hypoxémie nocturne

34 Quelles examens pour le diagnostic Examen clinique Examens simplifiés Polysomnographie et polygraphie

35 Oxymétrie Profil Onde de pouls Catcheside et al. Sleep 2002;25: Index de variabilité, Lévy Chest 1996

36 Sensibilité = 85% Spécificité = 93% Sensibilité = 100% Spécificité = 17% (pour les AC) Oxymétrie Pas daspect spécifique du profil oxymétrique

37 Oxymétrie Oxymétrie couplée au flux nasal

38 Holter + Flux Pépin JL Sleep Med. 2009

39 Quelles examens pour le diagnostic Examen clinique Examens simplifiés Polysomnographie et polygraphie

40 Diagnostic Polygraphie – Simplicité de pose, ambulatoire – Rapidité lecture (20-40 min) – Qualité des enregistrements Pas de notion du sommeil Polygraphe "parfait" non disponible Polysomnographie – Plus complexe, ambulatoire possible – Apprécier la détérioration du sommeil

41 Réduction ou cessation du flux Augmentation de leffort respiratoire Hypoxie intermittente Eveil Activation cardiovasculaire Syndrome dapnée obstructif Hypoxie intermittente, Fragmentation du sommeil, augmentation de leffort respiratoire

42 Syndrome dapnée obstructif Collapsibilité des voies aériennes supérieures Apnée

43 Réduction ou cessation du flux Diminution ou suppression de la commande ventilatoire Eveil Activation cardiovasculaire Syndrome dapnée Central Hypoxie intermittente, Fragmentation du sommeil, Absence deffort respiratoire Hypoxie intermittente

44 Contrôle chémorécepteur Central Chémosensibilité au CO2 Syndrome dapnée Central

45 Chémosensibilité au cours du sommeil Seuil apnéique

46 Mécanismes de la respiration périodique au cours de lIVG PaCO 2 diurne : valeur prédictive +++ du SACS Jahaveri, Ann Intern Med 1998 Naughton, Am Rev Respir Dis 1993

47 Mécanismes de la respiration périodique au cours de lIVG PaCO 2 diurne : conséquences thérapeutiques Xie, J Appl Physiol 1997

48 Diagnostic Sévérité – Nombre dévènements IAH > 15/h – Nombre de desaturation en oxygène – Temps passé à une saturation inf à 90% – Fragmentation du sommeil Caractérisation – % de central Clinique – Contexte

49 Diagnostic Sévérité –Fragmentation du sommeil

50 Activation sympathique Patient groupe control Baseline 3 mois Patient Autoset CS II Baseline 3 mois

51 Traitement: SAS Obstructif Pression Positive Continue Fixe

52 Traitement: SAS Obstructif Suivi thérapeutique Surveillance clinique

53 Traitement : SAS central Optimisation thérapeutique de lIC –Stabilisation médicamenteuse –A distance dune resynchronisation –A distance dune re-perfusion coronaire

54 Polysomnographie après 1 mois de traitement médical : Prévalence SAS = 82% (20% SAOS) 2.Polysomnographie après 2 mois de traitement médical (si anomalies à 1 mois) Tremel, Eur Heart J 1999 Stabilisation médicale

55 Diminution de la composante centrale du TRN Sinha et al, JACC, 2004;44:68-71 A distance dune resynchronisation Gabor et al, Eur Respir J 2005; 26:95-100

56 Ischémie Myocardique A distance dune re-perfusion coronaire Moruzzi et al, Heart, :

57 Traitement : SAS central Pression Positive Continue D Bradley et al., NEJM 2005, 353(19):

58 M. Artz et al., Circulation 115 (25): (2007) Traitement : SAS central Pression Positive Continue

59 Traitement : SAS central Ventilation Assistée asservie

60 Traitement : SAS central Ventilation Assistée asservie

61 Traitement : SAS central Ventilation Assistée asservie

62 Teschler et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164: Autoset Cs 2 TM

63 Débit PRESSION DEBIT BIPAP ® autoSV

64 M Arzt et al. Chest 2008 BIPAP ® autoSV

65 SOMNOvent CR ®

66 C. Philippe et al., Heart 2006;92:337 * p <0.05 * * * * Autoset Cs 2 TM

67 Traitement étiologique Améliorer la prise en charge de linsuffisance cardiaque Etude Resmed- Guidant Co-Partner Resynchronisationcardiaque Traitementdu SASC de linsuffisancecardiaque? Multicentriqueeuropéenne 3mois 100 patientsscreenés Sinha et al, JACC, 2004;44: Weeks Resynchronisation seule Resynchronisation + Ventilationautoasservie Resynchronisation + Ventilationautoasservie Autoset Cs 2 TM

68 Effect after one month ASV vs No-ASV Koyama Circ J 2010; 74: 2118 – 2124) BiPAP autoSV TM

69 Kasaï T, Circulation: Heart Failure. 2010;3: HEART PAP n=31 BiPAP autoSV TM

70 HEART PAP Kasaï T, Circulation: Heart Failure. 2010;3: BiPAP autoSV TM

71 HEART PAP Quality of of life SF36 Compliance to treatment according to AHI reduction Kasaï T, Circulation: Heart Failure. 2010;3: BiPAP autoSV TM

72 Change in left ventricular ejection fraction (LVEF) following 6 months with and without adaptive servo-ventilation (ASV) in congestive heart failure patients with sleep disordered breathing Hasting, Circ Intern J of Cardiology 139, 2010, BiPAP autoSV TM

73 Change in left ventricular ejection fraction (LVEF) following 6 months with and without adaptive servo-ventilation (ASV) in congestive heart failure patients with sleep disordered breathing Obstructive sleep apnea Central sleep apnea Hasting, Circ Intern J of Cardiology 139, 2010, BiPAP autoSV TM

74 Change in left ventricular ejection fraction (LVEF) following 6 months with and without adaptive servo-ventilation (ASV) in congestive heart failure patients with sleep disordered breathing Hasting, Circ Intern J of Cardiology 139, 2010, BiPAP autoSV TM

75 Conclusions Les vœux pour la prise en charge correcte des patients IC Caractériser les patients au diagnostic Polygraphie ou polysomnographie permettant de classer les hypopnées Bilan cardio (FEVG et diastole) Gaz du sang Réponses ventilatoires au CO2 si possible Démarrer le traitement dans les meilleures conditions En hospitalisation Surveillance cardiovasculaire +++ si insuffisance cardiaque Polygraphie ventilatoire sous PPC et aide inspiratoire variable Marqueurs objectifs defficacité Au moins polygraphie ventilatoire sous traitement FEVG Gaz du sang, réponse au CO2 Test de marche de 6 min, Epworth, qualité de vie

76 Objectif et Design Objectif : Evaluer les effets à long-terme et le rapport coûts-bénéfices de la Ventilation Auto-Asservie sur la morbi-mortalité des patients en Insuffisance Cardiaque Chronique stable, recevant un traitement médical optimisé, chez lesquels persistent des Troubles Respiratoires du Sommeil principalement centraux Design : étude prospective paneuropéenne randomisée multicentrique de morbi- mortalité en simple aveugle, 75 centres dont 22 en France. Population : Patients I C Chronique > 18 ans, FEVG 15/h Nombre de patients : 1260 (plus de 600 patients inclus) Durée dinclusion : 18 mois….. Durée dobservation : 24 mois minimum

77 Objectif et Design Objectif : Evaluer les effets à long-terme et le rapport coûts-bénéfices de la Ventilation Auto-Asservie sur la morbi-mortalité des patients en Insuffisance Cardiaque Chronique stable, recevant un traitement médical optimisé, chez lesquels persistent des Troubles Respiratoires du Sommeil obstructif ou centraux Design : étude prospective Nord américaine et européenne randomisée multicentrique de morbi-mortalité en simple aveugle, 75 centres dont 22 en France. Population : Patients I C Chronique > 18 ans, FEVG 15/h Nombre de patients : 860 Durée dinclusion : Dec 2015 Durée dobservation : 24 mois minimum ADVENT-HF


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