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Présentation des différents guidelines : de lAmerican Thoracic Society (ATS), de lEuropean Respiratory Society (ERS), de la British Thoracic Society (BTS)

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1 Présentation des différents guidelines : de lAmerican Thoracic Society (ATS), de lEuropean Respiratory Society (ERS), de la British Thoracic Society (BTS) et de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) ; abordant la question des asthmes en relation avec le travail. JDV NANCY octobre 2012 Cécile LUPORSI (3ème semestre) Mélodie BATSCH (4ème semestre)

2 FFMT - CISMeF Mots clés : guidelines asthma, 51 ressources trouvées Doc'CISMeF uniquement les recommandations professionnelles Mots clés : asthma –47 ressources trouvées Mots clés : asthma adults –17 ressources trouvées Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents - recommandations pour la pratique clinique ; HAS - Haute Autorité de Santé France 2004 Éducation thérapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent ; HAS - Haute Autorité de Santé France 2001 Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique ; RHIN2010 Mots clés : occupational asthma –3 ressources trouvées Asthme et Allergie ; SPLF - Société de Pneumologie de Langue Française France 2007

3 Même recherche avec Pubmed Mots clés : occupational asthma management guidelines Review 64 résultats –The management of work-related asthma guidelines: a broader perspective ; Baur X, Aasen TB, Burge PS and al ; ERS Task Force on the Management of Work- related Asthma (Eur Respir Rev. 2012). –Concise guidance: diagnosis, management and prevention of occupational asthma ; Nicholson PJ, Cullinan P, Burge S; British Occupational Health Research Foundation (Clin Med. 2012). –Guidelines for the management of work-related asthma ; Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, Burge PS, Heederik D, Henneberger P, Maestrelli and al (Eur Respir J Mar;39(3): Erratum in: Eur Respir J Jun;39(6):1553). –Management of work-related asthma : guidelines and challenges ; B. Legiest and B. Nemery (Eur Respir Rev 2012). –Standards of care for occupational asthma: an update ; Fishwick D, Barber CM, Bradshaw and al. (Thorax Mar). –What is the optimal management option for occupational asthma? O. Vandenplas and al, (Eur Respir Rev, 2012) –Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest Physicians Consensus Statement ; Tarlo SM, and al. (Chest. 2008). –Guidelines for Metacholine and Exercise Challenge Testing – 1999, American Thoracic Society (Am J Respir Crit Care Med, 2000)

4 Pubmed Mots clés : occupational asthma + respiratory protection –93 résultats –Primary prevention : exposure reduction, skin exposure and respiratory protection, D. Heederick and al, Eur Resp Rev 2012 Mots clés : work-related asthma + surveillance –What are the benefits of medical screening and surveillance? D. Wilken and al (Eur Respir Rev 2012) –Contribution of host factors and workplace exposure to the outcome of occupational asthma ; P. Mastrelli and al (Eur Respir Rev 2012)

5 Principaux Guidelines Recos SPFL pour Asthme et Allergie (2007), et Rhinite Allergique (2010) UK statement occupational asthma (2009) ERR 2012 : Baur, Maestrelli, Wilken, Legiest, Heederik, Vandenplas Statement ATS (1999, 2012)

6 Les niveaux de recommandation par la HAS - Grade A: recommandation fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1). Essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur, méta-analyse dessais randomisés, analyse de décision fondée sur des études bien menées; exceptionnellement, un grade A a été attribué par les experts à une recommandation reposant sur des preuves scientifiques moindres mais correspondant à un « message fort » délivré par la conférence dexperts. - Grade B: recommandation fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2). Par ex, essais comparatifs randomisés de faible puissance, méta-analyse de méthodologie critiquable, études comparatives non randomisées mais bien menées, étude de cohorte. - Grade C: fondé sur des études de moindre niveau de preuve. Par ex, cas-témoins (niveau de preuve 3), série de cas (niveau de preuve 4). En labsence de précision, les recommandations proposées reposent sur un accord professionnel au sein du groupe de travail et du groupe de lecture (avis dexperts).

7 Conférence dexperts SPLF 2007 asthme et allergie 6 questions dont 1 orientée vers lasthme professionnel Q6: Quelles sont les interactions entre asthme allergique et environnement professionnel?

8 Q6: Quelles sont les interactions entre asthme allergique et environnement professionnel? Q6-1: Quel est le poids des facteurs professionnels dans lasthme? R38: il est recommander dinterroger tous les patients asthmatiques quant à la relation chronologique entre leurs symptômes et lexposition professionnelle, en particulier chez les sujets exposés à un agent connu comme responsable dasthme professionnel. (Recommandation de grade A). R39: Il est recommandé de rechercher de manière approfondie une origine professionnelle chez un asthmatique exerçant une profession à haut risque: profession de nettoyage, agricoles, boulangers, peintres, coiffeurs, professionnels de santé, soudeurs (niveau de preuve 3). (Recommandation de grade B)

9 Q6: Quelles sont les interactions entre asthme allergique et environnement professionnel? Q6-2: Comment diagnostiquer lorigine professionnelle dun asthme? R40: Du fait du manque de spécificité de linterrogatoire et des conséquences potentielles graves de la maladie sur lemploi, il est recommandé détayer le diagnostic dasthme professionnel par des méthodes objectives (niveau de preuve 2). (Recommandation de grade B). R41: Lorsque la responsabilité dun allergène professionnel de hauts poids moléculaire (protéines animales et végétales…) est suspectée, il est recommandé de rechercher une sensibilisation à cet allergène par prick-test et/ou dosage dIgE spécifiques sériques. (Recommandation de grade B).

10 Q6: Quelles sont les interactions entre asthme allergique et environnement professionnel? Q6-2: Comment diagnostiquer lorigine professionnelle dun asthme? R42: Le monitoring du débit expiratoire de pointe (DEP) ou du VEMS est recommandé en cas de suspicion dasthme professionnel (NP2). (Recommandation de grade B). R43: Il est recommandé dinterpréter les résultats des DEP en tenant compte des périodes dexposition, du nombre et de la durée des mesures (au minimum 4 mesures quotidiennes pendant au moins 4 semaines), du traitement et de la coopération des patients (NP2). (Recommandation de grade C).

11 Q6: Quelles sont les interactions entre asthme allergique et environnement professionnel? Q6-2: Comment diagnostiquer lorigine professionnelle dun asthme? R44: Il est recommandé de pratiquer un test de provocation bronchique spécifique dans des centres spécialisés, lorsque le diagnostic dasthme professionnel nest pas possible par dautres moyens diagnostiques. (Recommandation de grade C). R45: Il est recommandé de pratiquer le bilan pendant une période dactivité professionnelle, sauf si la sévérité de lasthme – ou son caractère particulièrement instable – impose une éviction immédiate (NP2). (Recommandation de grade B).

12 Q6: Quelles sont les interactions entre asthme allergique et environnement professionnel? Q6-2: Comment diagnostiquer lorigine professionnelle dun asthme? R46: Il est recommandé de confier linterprétation des résultats à un médecin ayant une expérience en asthme professionnel (avis dexperts). (Recommandation de grade C). R47: Il est recommandé dutiliser les traitements médicamenteux de la même façon que pour les asthmes non liés au travail (avis dexperts). (Recommandation de grade C).

13 Q6: Quelles sont les interactions entre asthme allergique et environnement professionnel? Q6-2: Comment diagnostiquer lorigine professionnelle dun asthme? R48: Il est recommandé de ne pas pratiquer dimmunothérapie spécifique dans lasthme professionnel. (Recommandation de grade B). R49: Il est recommandé, dans la mesure du possible, de soustraire le travailleur à lagent causal. (Recommandation de grade B).

14 Recommandations européennes Diagnostic et surveillance

15 UK Statement occupational Asthma (1) Suspicion dasthme professionnel : –Journal de DEP (grade A) –Les variations de fonction respiratoire pré et post - prise de poste ne peuvent être prises en considération pour la validation ou lexclusion diagnostique –Les variations de réponse non-spécifique à distance du travail ont une Se et une Spe de grade C à B

16 UK Statement occupational Asthma (2) Surveillance quand exposition à faible risque : –Spirométrie, CV et VEMS de référence (reco ATS) –Information du salarié –Questionnaire annuel Surveillance quand haut niveau de risque : –Idem et : –Questionnaire à 6 et 12 mois de la prise de poste, puis annuel –Surveillance spirométrique à considérer –Surveillance immunologique peu prouvée (grade C)

17 The management of work-related asthma guidelines : a broader perspective ; Baur X and al ; ERS Task Force on the Management of Work-related Asthma (Eur Respir Rev. 2012). Reco American College of Chest Physicians : (grade A) –Série de Peak-flow –Test à la Métacholine –tests dinhalation spécifiques (si disponibles) Reco Agency of HealthCare Research and Quality : (grade A) –Combinaison : IgE – Prick tests spécifiques – Hyperreactivité bronchique non specifique élevée

18 What are the benefits of medical screening and surveillance? D. Wilken and al (Eur Respir Rev 2012) Surveillance médicale : 1)Questionnaire 2)IgE si accessibles et standardisés 3)Test dinhalation provoquée 4)Investigation chez patients ayant une rhinite allergique professionnelle confirmée

19 Contribution of host factors and workplace exposure to the outcome of occupational asthma ; P. Maestrelli and al (Eur Respir Rev 2012) Facteurs négatifs : (grade A à B) –Âge –Agents de haut-poids moléculaire –Fonction respiratoire préalablement altérée –Exposition longue durée avec symptômes –HRBNS

20 Facteurs liés à lhôte (suite) Sans effet : –Atopie –Tabac au moment du diagnostic Contradictoire : (grade C) –Sexe

21 Management of work-related asthma : guidelines and challenges ; B. Legiest and B. Nemery (Eur Respir Rev 2012). Importance du diagnostic précoce (grade A) Lien Exposition aigue massive aux agents irritants - RADS (grade A) Lien Exposition modérée mais chronique aux agents irritants (grade C à B)

22 Recommandations européennes Prévention

23 Primary prevention : exposure reduction, skin exposure and respiratory protection, D. Heederick and al, Eur Resp Rev 2012 Prévention primaire –1) Eviction de lagent causal (grade A) –2) Réduction de lexposition si éviction pas possible(grade B) Ne pas utiliser de gants en latex avec poudres (riches en allergènes) (grade A) Preuve de lefficacité des respirateurs limitée Eviter lexposition cutanée aux agents inducteurs dasthme efficacité peu prouvée (grade C)

24 What is the optimal management option for occupational asthma? O. Vandenplas and al, (Eur Respir Rev, 2012) Grade C, données insuffisantes : –Aggravation de lasthme professionnel par persistance de lexposition –Traitement pharmacologique en cas de maintien à un poste exposant : stabilisation ou amélioration de lasthme professionnel non prouvées –Éviction –> guérison dans un tiers des cas –Plus de bénéfices par léviction que par la réduction de lexposition –Léquipement respiratoire ne protège pas complètement

25 Guidelines grade A àB Facteurs liés à lhôte : –Atopie : facteur non aggravant –Rhinite allergique professionnelle confirmée Préventif : éviction de lagent causal Surveillance : –Questionnaire –Journal de DEP, bilan en période dactivité professionnelle –IgE, SPT si suspicion allergène de HPM

26 Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique Recommandations 2010 Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique (épidémiologie et physiopathologie exclues) – SFA et SPLF Édité par Elsevier Masson SAS.

27 Définition La RA est définie (accord professionnel) par l'association concomitante de : - l'expression clinique d'une rhinite - un constat immuno-allergique lié à une inflammation IgE-dépendante que l'on peut attacher à une exposition allergénique - après élimination des diagnostics différentiels Classification Le Groupe de Travail propose de classer les RA d'après leur durée et leur intensité (accord professionnel) : - en RA intermittente si elles durent moins de 4 semaines consécutives par an. Sinon, elles sont dites RA persistantes. - en RA sévères si elles retentissent sur la qualité de vie du patient. Sinon, elles sont dites RA légères.

28 Démarche diagnostique : que retenir ? Seules 50% des rhinites sont des RA. Reconnaître une RA est facile : - un interrogatoire bien conduit est capital ; - dans tous les cas, un examen ORL le plus complet possible est indispensable ; - démontrer la sensibilisation allergénique est facilement réalisable, son poids dans la symptomatologie est facilement démontrable (pertinence clinique). Eliminer un diagnostic différentiel procède d'une démarche simple. Asthme et rhinite sont fréquemment associés. Démontrer la sensibilisation allergénique est facilement réalisable, par prick-tests surtout (grade C). Il est inutile de répéter les bilans allergologiques chez un patient présentant une rhinite non allergique bien documentée (accord professionnel). Tout symptôme atypique doit alerter sur les pathologies autres, potentiellement graves (accord professionnel). Une RA invite à rechercher une maladie asthmatique (accord professionnel).

29 Démarche diagnostique : Recommandation Démontrer la sensibilisation allergénique est facilement réalisable, par prick-tests surtout (Grade C). Il est inutile de répéter les bilans allergologiques chez un patient présentant une rhinite non allergique bien documentée (accord professionnel). Tout symptôme atypique doit alerter sur les pathologies autres, potentiellement graves (accord professionnel). Une RA invite à rechercher une maladie asthmatique (accord professionnel).

30 Eviction : que retenir ? Les différentes mesures d'éviction lorsqu'elles sont associées et personnalisées pour le patient sont efficaces (grade C). Les mesures isolées pour une source d'allergènes (acariens, animaux) n'ont pas démontré leur efficacité (grade B).

31 Eviction : Recommandation Il est recommandé de mettre en place, chaque fois que cela est possible, une éviction la plus ciblée possible pour un patient donné, et particulièrement chez l'enfant (accord professionnel).

32 Prévention : que retenir ? Le tabagisme passif pendant la grossesse et la petite enfance facilite la survenue des allergies (grade B). Un régime d'éviction pendant la grossesse et l'allaitement maternel n'est pas efficace (grade B). Il y a peu de données, en dehors du latex, sur la prévention primaire des maladies respiratoires professionnelles.

33 Prévention : Recommandation Le tabagisme actif et passif est à proscrire, en particulier pendant la grossesse et la petite enfance (accord professionnel). L'allaitement maternel est toujours recommandé, comme pour les autres enfants (accord professionnel). La diversification est recommandé entre les âges de 4 à 6 mois sans éviction comme pour les autres enfants, en l'absence d'allergie alimentaire prouvée (accord professionnel). Il faut réduire l'exposition aux allergènes du latex des professionnels de santé (grade C).

34 Thérapeutique : que retenir ? - ttt médicamenteux - immunothérapie spécifique - chirurgie -adaptation au contexte français: De nombreuses RA sont asymptomatiques. Elles ne nécessitent aucun ttt (accord professionnel). Pour les RA légères, lautomédication est fréquente et doit être orientée (conseil par les pharmaciens, remise de guides dinformation). (accord professionnel).


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