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Vers une solution globale et adaptable pour la modélisation et la gouvernance des parcours patient dans la PMC: Lapproche SdS. S. Arbaoui, O. Bistorin,

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1 Vers une solution globale et adaptable pour la modélisation et la gouvernance des parcours patient dans la PMC: Lapproche SdS. S. Arbaoui, O. Bistorin, C. Pourcel

2 22 Les auteurs/orateurs Selma Arbaoui Selma Arbaoui MCF en informatique, Université dOrléans, IUT de LIndre. Membre permanent de linstitut PRISME de lUniversité dOrléans. Olivier Bistorin Olivier Bistorin Professeur contractuel, École Nationale dIngénieurs de Metz. Diplômé de l'ENIM et Docteur de lUniversité Paul Verlaine de Metz. Chercheur en sciences et techniques de lingénierie au LGIPM Claude Pourcel Claude Pourcel Professeur honoraire des Universités Diplômé du CNAM, de lIAE de Paris et Docteur de lUniversité de Tours. Chercheur en sciences et techniques de lingénierie au LGIPM 01/09/10 GISEH'10 - Clermont Ferrand 2

3 Plan La Pratique Médicale Civile: Définitions et caractéristiques La Pratique Médicale Civile: Définitions et caractéristiques Le parcours patient dans la PMC: caractéristiques et problèmes Le parcours patient dans la PMC: caractéristiques et problèmes Proposition de solutions: Proposition de solutions: Démarche de modélisation Démarche de modélisation Lapproche système de systèmes Lapproche système de systèmes Gouvernance et coordination dans le parcours patient Gouvernance et coordination dans le parcours patient Conclusions Conclusions 01/09/10GISEH'10 - Clermont Ferrand33

4 44 La Pratique Médicale Civile (PMC): Définition et portée La PMC : ensemble des actes médicaux, paramédicaux, sociaux pratiqués sur des personnes malades ou fragilisées au-dedans et en dehors des structures sanitaires (hôpital, domicile, lieu daccident, etc.) La PMC : ensemble des actes médicaux, paramédicaux, sociaux pratiqués sur des personnes malades ou fragilisées au-dedans et en dehors des structures sanitaires (hôpital, domicile, lieu daccident, etc.) Intégration de la fonction sociale: déséquilibres au sein du système de santé, vieillissement, isolement, etc. Intégration de la fonction sociale: déséquilibres au sein du système de santé, vieillissement, isolement, etc. 01/09/10GISEH'10 - Clermont Ferrand 4

5 Le parcours patient dans la PMC: caractéristiques Leparcours patient dans la PMC Le parcours patient dans la PMC Complexe (« engrenage ») Complexe (« engrenage ») Rien nest défini à lavance, Rien nest défini à lavance, Pas de porte dentrée obligatoire (malgré le parcours de soins coordonnés), Pas de porte dentrée obligatoire (malgré le parcours de soins coordonnés), Liberté dans les choix: acteurs privés ou publics, de généralistes, de spécialistes, en ville, à lhôpital. Liberté dans les choix: acteurs privés ou publics, de généralistes, de spécialistes, en ville, à lhôpital. Liberté dans le nombre de consultations, Liberté dans le nombre de consultations, Recours facile aux urgences (parfois pour raison économique) Recours facile aux urgences (parfois pour raison économique), Variabilité des délais dun territoire à un autre. Variabilité des délais dun territoire à un autre. 01/09/105GISEH'10 - Clermont Ferrand

6 Le parcours de soins coordonné (réforme du 13 Aout 2004) Certes il y a le parcours de soins coordonnés … mais avec des problèmes/contraintes de mise en œuvre : continuité dans la liberté de choix Surcharge bureaucratiques des praticiens Manque dinteropérabilité et de SI partagé entre les différents régimes (et partenaires du parcours) DMP, … Il existe mais intégré dans un système complexe 01/09/10GISEH'10 - Clermont Ferrand6

7 Le parcours patient dans la PMC: Cas observé 1 («complexe») 01/09/10GISEH'10 - Clermont Ferrand7 Spécialiste 2 (ville) Généraliste Echographie Prise de sang Pharmacie Fibro-scanner Spécialiste 1 (Clinique ) 5 (3,4) Fausse piste!! (8,9 ) Allergie (14,15) N 1 2 6

8 Le parcours patient dans la PMC: Cas observé 2 («en urgence») 01/09/10GISEH'10 - Clermont Ferrand Cabinet de médecine durgence Spécialiste (ville) Equipe Chirurgicale Labo Analyses Pharmacie

9 Le parcours patient dans la PMC: Problèmes Rationalisation des soins pour un patient, Superposition des prescriptions (parfois redondances/incohérences), Traçabilité des soins, Vision uniquement a posteriori du parcours, Altération de la qualité des soins, Parcours coûteux + image de désorganisation 01/09/109GISEH'10 - Clermont Ferrand

10 Le parcours patient dans la PMC: Solutions Problèmes pouvant être atténués par : Lexistence dune représentation commune et pragmatique du parcours patient (SI – communication), Lexistence de méthodes et doutils pour une élaboration collaborative de cette représentation, Lexistence de moyens pour la gouvernance et la coordination des différents « systèmes acteurs » lors de la mise en œuvre du parcours. 01/09/10GISEH'10 - Clermont Ferrand 10

11 Difficultés de coordination (illustration) 01/09/10GISEH'10 - Clermont Ferrand11

12 Le parcours patient dans la PMC: Propositions (1) Représentation : une démarche allant dun portefeuille dactivités génériques vers un parcours adapté, Adaptation selon le cas en spécifiant certains attributs: Passage dun modèle générique vers un modèle adapté, Outils: Portefeuille dactivités (Base de connaissances) + Logiciel de gestion des processus ADONIS. 01/09/10GISEH'10 - Clermont Ferrand12

13 La PMC assimilée à un système de systèmes et donc prise en compte les caractéristiques essentielles dun parcours patient: Mode de gouvernance (coordination) : La PMC assimilée à un système de systèmes et donc prise en compte les caractéristiques essentielles dun parcours patient: Système résultant du fonctionnement collaboratif de systèmes constituants indépendants, Système résultant du fonctionnement collaboratif de systèmes constituants indépendants, Indépendance opérationnelle et managériale des systèmes constituants, Indépendance opérationnelle et managériale des systèmes constituants, Distribution géographique des systèmes constituants, etc. Distribution géographique des systèmes constituants, etc. GISEH'10 - Clermont Ferrand13 Le parcours patient dans la PMC: Propositions (2)

14 Une représentation commune: les objets du modèle 01/09/10GISEH'10 - Clermont Ferrand14

15 Le catalogue dactivités Activité opérationnelleActivité support Anesthésier, diagnostiquer, opérer, pratiquer, prélever, préparer, prescrire, soigner, réveiller, soigner, surveiller, traiter,…etc. Admettre, administrer, aider, analyser, approvisionner, brancarder, fournir, maintenir, restaurer, transporter,…etc. 01/09/10GISEH'10 - Clermont Ferrand15 Ces activités sont réalisables par différents types dacteurs, Elles sont adaptées en spécifiant les variables : par qui?, pour qui, ou, etc, selon besoins. Constituent une base de connaissances (Logiciel de gestion de processus ADONIS)

16 Exemple : Cas urgence ActivitéActeurLieuProduction Diagnostiquer MédecinStructure Sanitaire Diagnostic PrescrireDécision(s) AnalyserMédecinPMTRapport analyse FournirPharmacienOfficineDocument AbsorberPatientDomicilePatient guéri 01/09/10GISEH'10 - Clermont Ferrand16 activit é s g é n é riques de la premi è re phase du parcours patient Activités génériques Eviter plusieurs activités « Prescrire » (avec risque dincohérences et de redondances), Définir une activité « Prescrire » (attribut « intrinsèques » et « contextuels »)

17 Exemple: Cas Optimiste (Activités adaptées) 01/09/10GISEH'10 - Clermont Ferrand17 ActivitéActeurLieuProduction DiagnostiquerMédecin urgentisteHôpital UrgencesColique néphrétique PrescrireMédecin urgentisteHôpital Urgences Ordonnance 1 Demande d'analyse in vivo Demande d'analyse in vitro lettre pour spécialiste Analyser in vivoRadiologue Cabinet de radiologie Rapport des radiographies Analyser in vitroBiochimiste Cabinet danalyses médicales Rapport analyse de sang Fournir médicaments PharmacienPharmacien de ville Médicaments ordonnance 1 PrescrireSpécialisteCabinet médical Recommandations pré-opératoires, rdv opération

18 18GISEH'10 - Clermont Ferrand

19 Réalise Produit

20 Quatre exemples de parcours de consultation

21 Conclusion (1) Appréhender la modélisation du parcours patient dans la PMC et la complexité de la coordination des différents acteurs. Un premier travail dobservation et de réflexion, nécessitant des approfondissements : Lélaboration de la base de connaissances : dans la description dune activité quest ce qui est intrinsèque et quest ce qui est contextuel? Définition de règles de cohérence, de validité du modèle, … Le traitement du facteur temps ?? 01/09/10GISEH'10 - Clermont Ferrand21

22 Hypothèses pour la gouvernance Hypothèse 1 : Chaque acteur du parcours appartient à un système : Hypothèse 1 : Chaque acteur du parcours appartient à un système : un cabinet de médecin généraliste où le médecin intervient seul, un cabinet de médecin généraliste où le médecin intervient seul, un hôpital où l'acteur est, par exemple, une équipe d'intervention chirurgicale + équipe imagerie. un hôpital où l'acteur est, par exemple, une équipe d'intervention chirurgicale + équipe imagerie. Hypothèse 2 : Un parcours patient est un SDS défini comme : Hypothèse 2 : Un parcours patient est un SDS défini comme : un « Système résultant du fonctionnement collaboratif de systèmes constituants indépendants » un « Système résultant du fonctionnement collaboratif de systèmes constituants indépendants » Hypothèse 3: lindépendance managériale et, parfois opérationnelle : Hypothèse 3: lindépendance managériale et, parfois opérationnelle : considérer les systèmes acteurs comme peu enclins à se coordonner. considérer les systèmes acteurs comme peu enclins à se coordonner. 22GISEH'10 - Clermont Ferrand

23 A prendre en considération Crit è reExplication Ind é pendance manag é riale L ind é pendance manag é riale des acteurs ind é pendants (par exemple m é decine de ville, officine pharmaceutiques, laboratoires d analyse) est certaine mais certaines pratiques sont encadr é es par les organismes institutionnels. L ind é pendance manag é riale est nettement plus r é duite pour les hôpitaux, voire certaines cliniques ainsi que pour les services sociaux et d aide à la personne. Evolution manag é riale H é t é rog è ne, lente par les acteurs ind é pendantes induites par des textes de loi (Mattei, Bachelot) pour les hôpitaux Ind é pendance op é rationnelle Elle est forte mais le recours à la « sous-traitance » existe aussi bien au niveau des acteurs ind é pendants que des hôpitaux et des cliniques. Evolution op é rationnelle Elle est d é pendante de celle des ressources techniques, de l apparition de nouvelles pratiques m é dicales et de nouveaux m é dicaments. Emergence On constate l apparition de nouvelles formes de coop é ration comme les r é seaux de soins, l hospitalisation à domicile …..etc. Diversit é Les r é seaux en é mergence pr é sente une forte diversit é d acteurs

24 Notre réflexion en cours 24GISEH'10 - Clermont Ferrand

25 25 Conclusion (2) En ce qui concerne laspect gouvernance et coordination cela ne peut se réaliser quen initialisant deux types de réflexion : lune avec les praticiens de la santé ce qui nécessite la mise en place dun projet de grande envergure lautre sur le concept de services au profit des systèmes de systèmes. Un projet est en cours de démarrage dans le cadre du groupe de travail « Système de Systèmes » de lAssociation Française dIngénierie Système. Notre équipe participe à ce projet. GISEH'10 - Clermont Ferrand

26 1 sept. 2010GISEH Conclusion (fin.) Trouver un territoire souhaitant sengager dans un tel projet. Une première tentative en Ile de France dans le cadre de la conception dun agenda 21 a échoué…..


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