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Proposition dune démarche pour améliorer la chaîne de sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient Académie de Louvain Belgique Filali S.,

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Présentation au sujet: "Proposition dune démarche pour améliorer la chaîne de sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient Académie de Louvain Belgique Filali S.,"— Transcription de la présentation:

1 Proposition dune démarche pour améliorer la chaîne de sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient Académie de Louvain Belgique Filali S., Riane F., El Hiki L. 5 ième Conférence Francophone Gestion et Ingénierie des SystèmEs Hospitaliers 2-4 Septembre 2010 Clermont-Ferrand- France

2 Plan Introduction Définition de lEM Aperçu sur la littérature La démarche pour la GEM Conclusion

3 Introduction Lerreur médicamenteuse constitue une caractéristique inévitable des systèmes hospitaliers (OMS,2004) La sécurité de celui-ci est remise en cause : certains vulnérabilités peuvent avoir des effets indésirables La prise en charge du patient au sein dun hôpital est un processus complexe Peu de patient traités ……échappent à lEM (E. Dufay, 2006)

4 Définition de lEM Ecart par rapport à ce qui aurait dû être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du malade. LEM est lomission ou la réalisation non intentionnelle dun acte relatif à un médicament, qui peut être à lorigine dun risque ou dun EI pour le malade. Par déf., lEM est évitable car elle manifeste ce qui aurait dû être fait et qui ne la pas été au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse dun malade LEM peut concerner une/ plusieurs étapes du circuit du médicament, telles que : sélection au livret du médicament, prescription, dispensation, analyse des ordonnances, préparation galénique, stockage, délivrance, administration, information, suivi thérapeutique. Société Française de la pharmacie clinique; 2006

5 ADE / ADR Source: Otero MJ, Schmitt E. Clarifying terminology for adverse drug events. Ann Intern Med 2005;142(1):77) Effet indésirable des médicaments Événement indésirables Médicamenteux évitable Événement indésirable potentiel Erreur médicamenteuse sans gravité Avec dommage Sans dommage Évitable Inévitable Erreur médicamenteuse Risque inhérent au médicament Événement indésirables Liés aux médicaments Causes Conséquences ADRADE

6 ADR ADE Pharmacovigilance & Epidémiologie Management de risque & management de la qualité ADE / ADR

7 Fréquence : % (HMPS,1991) (ENEIS, 2005) Gravité : 2000/ an Belgique (KCE, 2006) 7000/ an Royaume Uni (Kinninger T. et Reeder L., 2003) Durée dhospitalisation de jours en moyenne ( Bates et al, 1997) ; ( Page K. et Mckinney A.A., 2007) 2.8 $ millions au Etat Unis (Bates et al, 1997) 500 £ millions au Royaume Uni ( Kinninger T. et Reeder L., 2003) 20 millions en Belgique (KCE, 2006). Coût : Aperçu sur la littérature Phase 1

8 Phase 2 Aperçu sur la littérature

9 La démarche de la GR Analyse et Évaluation Pilotage et Suivi Communication et Apprentissage Modélisation et Identification Démarche pour la gestion du risque

10 La modélisation & lidentification Le circuit du médicament A1 Erreur concernant lordonnance médicale : -erreur de patient -prescription illisible ou ambiguë Erreur concernant le médicament : -omission dau moins une information -dénomination erronée -posologie erronée, dont : Dosage ou concentration trop élevés Dosage ou concentration trop faibles Erreur de calcul de dose Erreur de fréquence dadministration -erreur de forme pharmaceutique -incompatibilité physico-chimique -erreur de voie dadministration Erreur de choix pharmaceutique en regard des : -indications -contre-indication -traitement inadapté -allergies connues -redondances thérapeutiques -interactions médicamenteuses -monitoring et suivi thérapeutique Erreur concernant linformation : -information insuffisante -information erronée Erreur réglementaire et procédurales -prescription verbale -prescription hors livret du médicament -signature manquante Autres divergences et anomalies diverses Erreurs concernant la prescription : -erreur de patient -erreur dinterprétation -erreur de lecture -erreur de saisie et de transcription Erreur de sélection du médicament (picking) -erreur didentification/confusion -erreur de dosage -forme médicamenteuse erronée -médicament détérioré ou périmé Erreur de préparation du médicament : -étiquetage erroné ou insuffisant -erreur de calcul de dose -erreur de volume (perfusion) -erreur technique ou de conditionnement : -détérioration du médicament Erreur de délivrance -délivrance au mauvais moment -délivrance en quantité insuffisante dose manquante : erreur domission oubli de la prescription oubli de la dose ajout sur modification non effectué erreur de patient -délivrance excédentaire dose supplémentaire médicament non prescrit erreur de patient retrait sur modification non effectué retours/arrêts non retirés Erreurs concernant linformation : -absence rapprochement fiche administration -information insuffisante -information erronée Erreurs réglementaires et procédurales Autres divergences et anomalies diverses Erreur domission Administration du médicament non prescrit Médicament erroné Erreur de patient Non respect du protocole clinique établis Erreur de préparation de médicament Administration dune forme médicamenteuse erronée Erreur de dosage Administration dun médicament détérioré Erreur de moment dadministration Erreur de technique dadministration -erreur de voie dadministration -erreur de site dadministration -erreur de débit dadministration Erreur denregistrement de ladministration dans la fiche Erreur de monitorage -défaut de détection de problème au cours de lanalyse dun traitement -erreur dutilisation des données cliniques ou biologique Erreur dobservance Modélisation du CHM par la méthode IDEF0

11 Cowley et al, 2001 Hicks et al, 2004 Pham et al, 2008 Type derreur Erreur domission Erreur de dose Erreur de prescription Médicament non autorisé Erreur de préparation de médicament Erreur de patient Extra dose Erreur de moment Erreur de voie Erreur de technique dadministration Erreur de forme 27% 25% 4% 11% 6% 3% 7% 13% 1% 2% 1% 29% 21% 14% 13% 4% 5% 7% 2% 1% 2% 11% 18% 11% 4.7% 4.4% 4.3% 3.7% 2.5% 2.3% La modélisation & lidentification

12 Analyse et évaluation « un ensemble des composantes et de mécanismes permettant de prévenir la production dune erreur et/ou datténuer la gravité de ses conséquences» La chaîne de sécurité

13 Analyse et évaluation Chaîne de sécurité du processus de prise en charge médicamenteuse

14 GEMS : Generic Error Modelling System (Reason j., 1990) CREAM : Cognitive Reliability Error Analysis Method (Hollnagel E., 1993 ) HEART : Human Error Assessment and Reduction Technique (williams, 1986) THERP : Technique for Human Error Rate Prediction (Swain, 1964 ) TRACEr: Technique for the Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors (Shorrock S.T. and Kirwan B., 2002). SHERPA : Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (Embrey D.E., 1986) Les méthode danalyse de lerreur humaine Analyse et évaluation

15 SHERPA : Précision (0.74) Validité (0.8) Fiabilité (0.9) SHERPA : Précision (0.74) Validité (0.8) Fiabilité (0.9) (Kirwan B. 1992) Les critères dévaluation : ComprehensivenessStructure Life cycle stage applicability Inter-rater reliability Predictive accuracyTheortical validity Contextual validity FlexibilityUsefulness Ressources efficency (training, time, experts)Usability Auditability Résultats: Analyse et évaluation

16 Étapes : Identifier les erreurs Classer les erreurs selon la taxonomie des MEE* Évaluer les erreurs Définir la stratégie de réduction SHERPA : Approche systématique pour la prédiction et la réduction de lerreur humaine (Embrey D.E. en 1986) * MEE: Modes dErreurs Externes : Action, Contrôle, Communication, Récupération, Sélection Analyse et évaluation

17 Mode derreur interne Mode derreur externe (taxonomie SHERPA) Facteurs contextuel s SHERPA « étendue » Source : Embry, 1986 étendue par Filali et al, 2010 Analyse et évaluation SHERPA étendue (Filali et al, 2010)

18 Mode derreur interne Mode derreur Externe SHERPA Taxonomie SHERPA « améliorée »

19 Facteurs contextuels

20

21 Suivi & pilotage Coût élevé Coût faible -Informatisation de la prescription avec / sans Système daide à la prise de décision -Système de distribution individuel -décentralisation des activités pharmaceutiques -Les automates de distribution de médicament -code à barre -système de signalement des erreurs médicamenteuses selon une taxonomie et une ergonomie confirmée -Informatisation de lensemble de documentation relative au circuit de médicament : procédure, protocole, dispositif médical, …. -Check-list (prescription / administration) -9 rights -Double contrôle avant administration - rôle de pharmacien clinicien - formation & CRM - 5S dans la pharmacie et les chariots de médicaments -standardisation des pratiques -Apprentissage par lerreur -Instauration dune Culture de sécurité -information & implication du patient et de sa famille dans la gestion du risque Court terme long terme Matrice damélioration de la chaîne de sécurité

22 Communication & apprentissage SynchroneAsynchrone FormelleInformelle Communication Apprentissage par lerreur

23 Conclusion & perspective Analyse et Évaluation Pilotage et Suivi Communication et Apprentissage Modélisation et Identification Démarche pour la gestion du risque Rendre visible la complexité Collecter les types dEM Objectif Connaître les causes directs et Racines dune EM Définir un plan daction Communiquer les résultats aux personnels concernés IDEF0 & liste des EM liées à lactivité Output Chaine de sécurité « 5P » & méthode SHERPA « étendue » Matrice damélioration Apprendre par lerreur ( tableau SHERPA) Avoir un feedback

24 Combiner lapproche qualitative et lapproche quantitative dans la phase danalyse et valider les résultats Conclusion & perspective

25 Philosophie + politique + procédure +prestataires + patient EM = Σ 5P EM = 4P Prestataires EM X YM Mesures préventives / correctives Z Modération médiatisée Conclusion & perspective (Baron et Kenny 1986)

26 Merci pour votre attention

27

28 USA HMPS, (51) Brenana et al 91 Australie QAHCS, (28) Willson et al, 95 RU An org with a memory NHS (2) vincent et al2001 Canada CAES (20) Baker et Norton, 2002 France ENEIS, P.Michel et al, 2005 Belgique AOBAH, (123) Van denHK,2006 KCE,2006 Fréquence (EM) 3,7% (19%) 16,6% (10,8%) 10,8% - 7,5% (23,6%) 6,6 - 4 % 19,5- 38% 7,12% (médecine) KCE, 2006


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