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Métrorragies et grossesse A Collin Service de Gynécologie - Obstétrique CHU Besançon.

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2 Métrorragies et grossesse A Collin Service de Gynécologie - Obstétrique CHU Besançon

3 Hémorragies obstétricales

4 Métrorragies La patiente est-elle enceinte ? 1.métrorragies en dehors de la grossesse 2.métrorragies au cours de la grossesse

5 Métrorragies en dehors de la grossesse

6 Causes gynécologiques Lésions cervicales Ectropion Cervicite Cancer du col Traumatisme post-coïtal Infections Endométrite Salpingite

7 Métrorragies en dehors de la grossesse Grossesse méconnue ATCD IVG ou curetage Conisation Autre plaie vaginale Périménopause

8 Métrorragies au cours de la grossesse

9 Premier trimestre –grossesse extra-utérine –môle hydatiforme –avortement spontané en cours –autres causes Deuxième trimestre et troisième trimestre –placenta prævia –hématome rétro placentaire Hémorragies liées à l'accouchement (HPPI)

10 Métrorragies conduite à tenir univoque - pouls, pression artérielle - voie(s) veineuse(s) - remplissage vasculaire - transfert vers un centre spécialisé

11 Déterminer Le terme –1 er T : rarement visible…, grossesse parfois méconnue –2 ème T : se voit mieux, parfois difficile –3 ème T : plus facile, mais pronostic La gravité

12 Métrorragie 1 e Trimestre de grossesse

13 Interrogatoire DDR Circonstance dapparition Caractère spontané ou provoqué : toilette, rapport sexuel Caractère du saignement : Couleur, durée, abondance Signes daccompagnement fièvre, LKR, douleur, SFU, signes dig. ATCD

14 Étiologies Causes gynécologiques: vulvovaginal, col GEU GIU Môle hydatiforme

15 Grossesse Extra- Utérine

16 Définition Implantation du trophoblaste en dehors de la cavité utérine.

17 Épidémiologie Environ 2% des grossesses Fréquence en augmentation : x 2 en 15 ans Concerne ~ 1 femme de 15 à 44 ans sur 500. Augmentation des FDR Diminution de la mortalité

18 Étiologie Lésions tubaires (congénitales ou acquises) = GEU maladie Anomalie ponctuelle de ponte ovulaire ou asynchronisme hormonal = GEU accident

19 FDR Cicatrices : GEU Infection génitale haute (CT : 73% des GEU) Endométriose Post-chirurgicale Asynchronisme hormonal : COP (mini & micro) Inducteurs de lovulation Malformation congénitale Autres : DIU, FIV, Tabagisme

20 Aspect classique Douleurs pelviennes basses, aiguës Métrorragies sépia Interrogatoire : DDR, cycle, signes de grossesse, rech. FDR Examen clinique : Spéculum : saignement utérin TV : Taille utérine inf. / aménorrhée, douleur, MLU sinon perte de souplesse du CdS latéral

21 Forme gravissime = Inondation péritonéale Collapsus par spoliation sanguine Douleur hypogastrique aiguë, brutale Ex. clinique : Choc, douleurs abdo et TV +++, matité abdo

22 Formes trompeuses Pauci- symptomatique Pseudo-abortive ( rétrospectif) Pseudo-infectieuse Formes rares : –Association GEU - GIU (FIV +++) –GEU bilatérale –GEU post IVG –Grossesse abdominale

23 Évolution Rupture tubaire cataclysmique Loc. interstitielles ou isthmiques Implantation profonde Proximité des axes vasculaires Hématosalpinx Loc. ampulaires Implantation superficielle Petits vaisseaux Hémorragie peu abondante mais continue

24 Évolution (2) Hématocèle Hématosalpinx méconnu, enkysté Révélation tardive, inflammatoire Avortement tubo-abdominal Loc. ampulaire ou pavillonnaire Implantation très superficielle Risque hémorragique faible Guérison spontanée

25 Examens paracliniques ß-HCG plasmatique Dosage radio-immunologique ou immuno- enzymatique (+ dès J10) X 2 tous les 2 jours Si > 1000, sac normalement visible à léchographie Urinaire : peu sensibles et Fx -

26 Examens paracliniques (2) Échographie : –Diagnostic de certitude : Sac ovulaire typique extra-utérin, avec embryon et activité cardiaque –Signes indirects : –Ligne de vacuité utérine (> 5 SA) –Épanchement CdS Douglas –Masse latéro-utérine Epaissessement endométrial Absence de SGIU Absence dépanchement Sac ectopique à droite

27 Grossesse extra-utérine

28 Examen de certitude Cœlioscopie : –Trompe boursouflée, hémorragique –Hémopéritoine –Intérêt diagnostique et thérapeutique

29 Grossesse extra-utérine

30 Traitement chirurgical Cœlioscopie ou laparotomie –CI cœlio : urgence +++, multi-opérée Chirurgie radicale ou conservatrice –Etat de la trompe atteinte et contro-latérale –Désir de grossesse –Parité, Antécédents, possibilité de FIV –Nécessité et possibilités de surveillance des ß-HCG

31 Traitement médical Per-cœlioscopique : MTX sur site 80% de bons résultats, si ß HCG < 5000 Par voie générale MTX 1mg/kg IM Efficace ++ ( ~80 à 100%) ß HCG - en 1 mois, mais phase ascentionnelle au début Abstention ß HCG < 1000 et décroissance spontanée

32 123 Aménorrhée (jours)> 49< 50< 43 HCG (UI/l) 5000 Progestéronémie (ng/ml) 10 Douleurnulleprovoquéespont. Hématosalpinx (cm) 3 Hémopéritoine (cc) 100 Score de Fernandez score > 13:laparoscopie (car échec MTX 50 %) score < 14:trait. médical ( fait dans 35 à 55 % des cas)

33 Indications TTT Médical possible si : –GEU peu évolutive –Diagnostic évident en échographie vaginale –Non embryonnée –Pas dépanchement dans le Douglas –ß HCG < 5000 –Surveillance possible Attention Rhésus - : Sérum anti-D

34 Pronostic Risque de récidive : 10 à 15% (RR = 5 à 10) Fertilité : –Étiologie de la GEU –Antécédents –Type de lésion –État de la trompe controlatérale

35 Conclusion Toute douleur abdomino-pelvienne chez la femme en âge de procréer est une GEU jusquà preuve du contraire. Ne pas hésiter à doser les ß HCG quantitatif en urgence, quelle que soit la DDR… Traitement médical possible dans 30 à 40 % des cas -indications précises -moins cher -surveillance plus longue Traitement chirurgical: coelioscopie -permet exploration du pelvis + geste opératoire complémentaire Fertilité ultérieure similaire (dépendant davantage du terrain que du geste thérapeutique)

36 Grossesse intra-utérine

37 Grossesse évolutive –Volume utérin en rapport avec le terme –Col fermé –Sac ovulaire normal ou activité cdq. ( 7 SA) –Causes : Anomalie de la caduque Lyse du 2 ème jumeau –Surveiller

38 Décollement trophoblastique –Menace dAS –Diagnostic échographique –Bon pronostic –Traitement par repos, spasmolytiques –Contrôle US après 10 jours

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41 Avortement spontané Tableau clinique= Rétention dœuf mort Œuf clair ( 8 SA) Avortement en cours Expulsion complète de lœuf ou rétention +/- importante de résidus trophoblastiques –Traitement en fonction de la clinique : surveillance ou curetage –Parfois véritable urgence chirurgicale

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45 MOLE HYDATIFORME

46 Môle hydatiforme Dégénérescence kystique des villosités trophoblastiques MTR répétées souvent abondantes AEG Parfois signes de toxémie gravidique Augmentation des signes de grossesse –Gros utérus mou +/- kystes ovariens –ß HCG >> UI –Échographie : flocons sans embryon +++ Curetage aspiratif et surveillance ß HCG

47 Tableau clinique Peut être complète ou incomplète Différence de présentation clinique, pathologique, génétique et épidémiologique Risque de séquelle maligne nécessitant TTT 8 à 15 % ( forme complète) et 1,5 à 6 % ( incomplète) Symptôme: saignements % 50 % cas utérus et HCG (complète) Forme incomplète: mime AVS

48 Diagnostic Écho+++ Béta HCG quantitatif Confirmation par lanapath demandée en urgence Bilan dextension minimal: Rx thoracique et US hépatique

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50 Traitement EVACUATION DU CONTENU UTERIN Curetage aspiratif doux sous échographie et syntocinon Risque hémorragique +++ Risque perforation +++

51 Surveillance +++ Contraception efficace 1 ans Dosage hebdomadaire HCG jusquà trois nég consécutif puis 6 mensuels - Examen gyn à 1 mois puis tous les 6 mois Rx thor si HCG et examen complémentaire orienté fonction clinique Curetage secondaire? MTX ++ Centre des maladies trophoblastiques du CHU LYON

52 Centre de Référence des Maladies trophoblastiques Le Centre de Référence des Maladies trophoblastiques a été créé en France en 1999 avec lobjectif premier doptimiser la prise en charge des patientes atteintes de môle hydatiforme ou de tumeur trophoblastique.

53 Métrorragie 2 e et 3 e Trimestre de la grossesse

54 Moins fréquentes (3 à 5%) Plus graves Pronostic fœtal +/ - maternel Pas de TV avant léchographie Introduction

55 Étiologies Causes placentaires (50%) –Placenta prævia –Hématome rétro-placentaire –Rupture dun vaisseau prævia (Benkiser) Causes non placentaires (30 à 40%) –Lésions cervicales –Rupture utérine –Hémorragies déciduales Causes indéterminées (10 à 20%)

56 Placenta praevia

57 Définition Insertion basse partielle ou totale sur le segment inférieur Insertion normale : faces, fond utérin –Segment inférieur : apparaît au T3 au dépend de listhme. Mesure ~ 10 cm –Migration placentaire au cours de la grossesse –25% des placentas sont insérés sur le segment inf au 2 e trimestre de la grossesse « placenta marginal » –Si persite au 3 e Trimestre = placenta praevia

58 FDR Multiparité ATCD davortement spontané ou provoqué Cicatrices utérines (iatrogènes, infectieuses) ATCD de placenta prævia Gémellarité : placenta volumineux Fibromyomes sous-muqueux Malformations utérines Age maternel élevé

59 Tableau clinique typique Hémorragie dorigine utérine brutale au repos, de sang rouge, indolore, à début modéré Utérus souple, bien relâché Présentation souvent anormale (transverse, oblique, siège, céphalique trop haute et mobile) BdC fœtaux perçus TV à éviter : col souvent dévié, présentation haute, sensation spongieuse (placenta : signe du matelas). Si TV, prudent et doux, à ne pas multiplier… RCF : rech. SFA (tachycardie,ralentissements, bradycardie)

60 Placenta prævia : classification Pendant la grossesse I : PP latéral (à distance de lorifice interne du col) II : PP marginal (affleure lorifice interne) III : PP partiel (recouvre partiellement le col) IV : PP total ou central Pendant le travail –Dépend de la dilatation, migration du placenta PP recouvrant (partiellement ou totalement) PP marginaux (non recouvrants)

61 Placenta postérieur Placenta antérieur Classification de Bessis

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63 CAT à terme: Carte de groupe sanguin VVP de bon calibres Remplissage Bilan pré-opératoire en urgence Rompre les membranes si accessibles (fonction de la dilatation cervicale)

64 Travail Réanimation : compensation, O2 Monitorage en continu Césarienne en urgence si : Placenta recouvrant Hémorragie persistante après rupture des membranes SFA PP avec tout risque de dystocie DD systématique puis ocytocine

65 < 34 SA et métrorragie modérée: TTT conservateur +++ TIU Hospitalisation Repos, décubitus latéral VVP, transfusion si nécessaire (iso-groupe, iso-Rh) Corticothérapie anténatale par Célestène® Tocolyse par Atosiban Fer Pas de TV Sérum anti-D si Rh - Surveillance maternelle et fœtale (Kleihauer)

66 Pronostic Maternel –Mortalité exceptionnelle dans les pays développés –Anémie +++ –Complications de décubitus (infections et accidents thrombo- emboliques) Fœtal –Mortalité 5 à 20% –Pronostic lié à la prématurité, les hémorragies maternelles- foetales, lhypotrophie (anémie chronique fœtale), le mode dacc., lexistence de malformations.

67 Conclusion Clinique –Utérus souple, fœtus vivant, présentation haute et mobile, ATCD, caractères de lhémorragie Échographie = Affirme le diagnostic Compenser les pertes sanguines Évaluer le pronostic fœtal Arrêter les hémorragies

68 HRP ou DPPNI

69 Définition Décollement prématuré du placenta normalement inséré. 0,2% des grossesses 3 x sur 4 chez multipares Pathologie vasculaire du 3 ème T : 50% complication du Syndrôme vasculo-rénal Secondaire : trauma (chute, AVP) 25% inconnue

70 Anatomie Pathologique Hématome décidual Interruption brève flux dans la caduque Caillot, Compression chambre intervilleuse, collapsus local Au maximum : apoplexie utérine voire viscérale diffuse.

71 Physiopathologie Décollement placentaire Hémorragie Distension utérine Contracture réflexe & spasme vasculaire Anoxie fœtale Forme grave : Mort fœtale, perte 2 litres

72 Complications Choc hypovolémique Parfois décompensation lors de la délivrance… Troubles de la coagulation Consommation Libération de thromboplastine Insuffisance rénale fonctionnelle par le choc Micro-thromboses de la CIVD Au max : NIA, NTA

73 Signes cliniques Douleur abdo aiguë violente (poignard) hypogastrique, irradiation diffuse Hémorragie génitale noirâtre, peu abondante « Utérus de bois » Disparition des BdC fœtaux ou BC ou TC TV doux : col dur, évaluer dilat Choc, protéinurie

74 Premiers gestes Carte de groupe sanguin Demander NFS, Bilan de Co VVP doubles de bon calibre Surveiller TA, pouls et diurèse Évolution favorable (80%) : Déclenchement du W, dilatation cervicale, Acc Extraction fœtale par césarienne abdominale ou vaginale

75 Formes cliniques incomplètes Diagnostic précoce (petite cupule placentaire) Anomales du travail : hypertonie, hypercinésie, travail hyperalgique (diag différentiel = rupture utérine) Hémorragie externe isolée Pré-éclampsie SFA

76 Pronostic Fœtal –Mortalité : 40 à 80% –Prématurité, RCIU Maternel –Immédiat : classiquement sombre –Ultérieur : généralement bon, mais risque IR, –Récidive possible.

77 Traitement Médical Choc : remplissage, CG CIVD : PFC Diurèse Obstétrical Fœtus viable : césarienne +++, voie basse +/- Fœtus mort ou non viable –W commencé : rupture des membranes, antispasmodiques, morphiniques –W non commencé : rupture des membranes, ocytociques discutés, césarienne de sauvetage maternel (vaginale –Formes compliquées : césarienne, hystérectomie… DA + RU systématique

78 Rupture utérine

79 Déchirure utérine touchant le corps ou le segment inférieur. Pathogénie ATCD de cicatrice du myomètre : cicatrice utérine (césarienne, myomectomie, curetage appuyé,…), multiparité sur utérus fragilisé Disproportion fœto-pelvienne Présentation frontale, épaule, hydrocéphalie, petit bassin Iatrogène: a bus docytociques, declenchement par prostaglandines et utérus cicatriciel, manœuvres manuelles ou forceps

80 Tableau clinique Syndrome pré-rupture Déformation de lutérus en sablier (anneau de Bandl entre corps et segment inférieur) Ascention de lanneau de Bandl Tension douloureuse des ligaments ronds au cours dun travail hyperalgique Rupture brutale Choc hypovolémique Douleur abdominale brutale Métrorragie Fœtus perçu sous la peau Disparition des BdC fœtaux ou altération du RCF

81 F ormes cliniques Précoces : corne utérine post- salpingectomie Latentes : découverte pdt césa ou RU Tardives : après acc, choc inexpliqué, hémorragie de la délivrance, algie pelvienne aigue… Atteinte vésicale : ; hématurie macroscopique, vernix & méconium dans les urines

82 Traitement Prophylactique –Prévention des dystocies –Surveillance si voie basse avec utérus cicatriciel Curatif = Chirurgie –Suture déchirure utérine ( ligature tubaire) +/- suture vésicale –Hystérectomie –Bilan des lésions associées

83 Hémorragie de Benkiser

84 Définition Rare Rupture dun vaisseau prævia Insertion vélamenteuse du cordon Anémie fœtale grave Pas de répercussion maternelle Apparaît lors de la rupture des membranes Traitement : Césarienne en urgence car pronostic fœtal sévère

85 Mesures systématiques Sérum anti-D si Rhésus négatif Corticothérapie pathologie obstétricale ou fœtale < 34 SA en dehors urgence obstétricale


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