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EXPLORATION DE LAUDITION CHEZ LENFANT. PerteAppellationConséquences 20-40 dBLégère Défaut de prononciation des consonnes. Gêne scolaire. Le langage est.

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1 EXPLORATION DE LAUDITION CHEZ LENFANT

2 PerteAppellationConséquences dBLégère Défaut de prononciation des consonnes. Gêne scolaire. Le langage est acquis spontanément, mais imparfaitement dBMoyenne A parlé tard et mal. Langage imparfait. Nombreuses confusions de voyelles et de consonnes dBSévère Identifie les bruits, mais seule la voie forte est perçue. Le langage nest pas acquis spontanément > 90 dBProfonde Aucune parole nest perçue. Classification des Surdités suivant leur Intensité

3 LE DEPISTAGE NEONATAL

4 Les otoémissions acoustiques Dépendantes du délai du test après la naissance: - < 70% le 1er jour de vie - 80% à J2 - > 90% à J4 Variation liée à plusieurs facteurs: - Débris obstruant le CAE - Malléabilité du CAE - Epanchement passager dans loreille moyenne Doù 2 problèmes pratiques en période néonatale: - Moment de réalisation des OEA par rapport au jour de sortie de lenfant de la maternité. - Nettoyage du CAE

5 PEA Automatisés En compétition avec les OEAP pour le Dépistage Néonatal - Plus faible taux de faux-positifs - Temps dexamen un peu plus long - Coût initial plus élevé Seuls les PEAA sont capables de détecter les neuropathies auditives qui se caractérisent par un fonctionnement cochléaire normal (OEA normales) mais des tracés de PEA très dégradés Lavenir est probablement aux appareils combinés

6 Organigramme du programme de dépistage Premières OEA REFERER ! échoué PEA échoué Secondes OEA échoué STOP réussi STOP réussi STOP réussi Appareils Combinés OEAP + PEAA

7 LE DIAGNOSTIC AUDIOMETRIE SUBJECTIVE COMPORTEMENTALE

8 Conditions générales dexamen Tout ce qui peut contribuer à mettre lenfant en confiance est souhaitable ! - Aspect de la pièce dexamen le moins « médical » possible. - « Blouse blanche » à éviter - Difficultés dattention soutenue: examens rapides - Interrogatoire des parents sur le développement psychomoteur et observation de lenfant afin dappliquer lexamen le plus adapté à lâge mental de lenfant - Question: Dépistage ou Diagnostic ?

9 Rappel - La maturation se fait des organes périphériques vers les centres - Loreille interne est fonctionnelle dès la fin de la gestation - Les voies auditives ne sont matures que vers la fin de la première année Lexploration de laudition chez un enfant dépend de son âge et de ses possibilités de coopération. Lexploration subjective de laudition chez lenfant doit tenir compte de la maturation progressive des voies auditives

10 Types de réponses - Réflexe archaïque cochléo-musculaire (Réflexe de Moro) - Réactions neurovégétatives - Réflexe dOrientation-Investigation (ROI) - Réaction déveil Principes de laudiométrie comportementale - Observation et renforcement Objectifs diagnostiques - CO, CA Bilatérale, CA Droite et Gauche Avant 6 mois Chronologie

11 Types de réponses - Réactions de surprise et réflexes dorientation Principes de laudiométrie comportementale - Conditionnement par renforcement Objectifs diagnostiques - CO - CA Bilatérale - CA Droite et gauche Après 6 mois Chronologie Maturation du Cortex Pariétal entre 3 et 6 mois

12 + Types de réponses - Ecoute active, contrôle dattention volontaire + Principes de laudiométrie comportementale - Conditionnement volontaire + Objectifs diagnostiques - CO - CA Bilatérale - CA Droite et gauche A partir de mois Chronologie Maturation des régions cérébrales frontales

13 Babymètre (Veit-Bizaguet) - Bruit blanc ou filtré - Stimulation brève (< 1s) - Intensité 70 à 100 dB à 10 cm de loreille - Facile à réaliser en maternité ou néonatalogie - Difficultés dinterprétation (réflexe induit ou aléatoire) Jouets sonores calibrés (Intensité/Distance) - Sons complexes variés - Boites de Moatti (60 dB à 2m) - Jouets de Borel-Maisonny Instruments de musique Voix familière Matériel Sonore (Avant mois)

14 - Tests en champ libre (dépistage de surdités bilatérales) - Stimulation sonore calibrée - Structure acoustique analysée - Quadrillage en fréquence et en intensité Position de lenfant - De 0 à 3 mois: enfant couché - De 3 à 8-9 mois: enfant assis sur les genoux de sa mère - A partir de 8-9 mois: lenfant peut jouer assis par terre

15 PROCEDURES AUDIOMETRIQUES

16 - Audiométrie tonale avec éventuel conditionnement si nécessaire - Audiométrie vocale avec listes enfants Lexamen se rapproche de celui de ladulte: Après 4 ou 5 ans

17 - Train Show - Ciné Show - Jeux - Procédure: 1 - CO avec conditionnement vibro-tactile 2 - CA droite et gauche ou bilatérale 3 - Audiométrie vocale si possible selon les acquis linguistiques: - Répétition de mots choisis - Désignation dimages sélectionnées - Désignation des parties du corps Âge du conditionnement volontaire Lenfant doit attendre délibérément la stimulation avant de signaler la perception Après mois

18 - Utilise le réflexe inné dorientation vers la source sonore - Lenfant est assis sur les genoux de sa mère entre deux HP distants de 1m environ et reliés à un audiomètre bicanal. - On conditionne lenfant à 250 Hz à forte intensité - On teste ensuite à 250, 1000 et 4000 Hz en seuil descendant - Le ROC est un audiogramme en champ libre qui est le reflet de laudition de la meilleure oreille généralement sous-estimé de 5 à 15 dB suivant lâge de lenfant. Réflexe dOrientation Conditionné (ROC) en Champ Libre (Suzuki – Ogiba) Dès que lenfant a acquis un maintien suffisant de sa tête A partir de 6-12 mois

19 Le protocole Delaroche ROC « amélioré » : le stimulus visuel devient récompense ou renforcement 3 paramètres contribuent à lémergence de réactions fiables: 1 - Mise en Condition - Libération du champ visuel - Pas de tierce personne pour occuper lenfant - Attitude passive des parents (toujours présents) - Position très proche de lexaminateur Cabine 1 BE PP A Table AudiomètreVocale Cabine 2

20 Le protocole Delaroche 2 – Stratégie de stimulation 1- Epreuve en Champ Libre repère les réactions à des stimuli vocaux spécifiques de deux zones fréquentielles (grave/aiguë) qui serviront de base au programme de stimulation: 2- Recherche des seuils en CO, puis CA bilatérale 3- Lors dexamens ultérieurs, CA de chaque oreille Règles essentielles: - Contrôler en permanence létat de vigilance - Economiser les stimulations - Suivre une progression rigoureuse - Varier la cadence de stimulation - Rendre le stimulus le plus réactogène possible

21 Le protocole Delaroche 3 - Nature du renforcement - A chaque perception, lenfant a le réflexe de se tourner vers lexaminateur qui peut mettre en jeu une interaction. - Déclenchement dune communication plurimodale - A partir de 20 mois, la mesure sera si possible complétée par une exploration de la compréhension du langage

22 - Bébé installé dans les bras de la mère ou allongé sur un matelas - Moment idéal: juste avant lendormissement Observer et décrypter les réactions réflexes 1- Mise en condition Avant 6 mois - Détermination du niveau de réaction approximatif dans les aigus et les graves par jouets sonores calibrés - Recherche des seuils en CO, puis en CA bilatérale, puis oreille par oreille 2- Stratégie de stimulation - La réaction entraîne lirruption du visage de lexaminateur dans le champ visuel. - Cette irruption s accompagne de paroles, gestes, mimiques, caresses… 3- Renforcement

23 - dépasser les mesures en champ libre pour rechercher les seuils daudition par voie osseuse et aérienne au vibrateur et casque - sadapter aux compétences et aux difficultés de lenfant dans les domaines psychomoteur, perceptif, émotionnel… - sintégrer dans une dynamique relationnelle pour favoriser la mise en condition et lémergence de réactions fiables Les méthodes comportementales doivent: Conclusions Au-delà des mesures quantitatives, laudiométrie comportementale fournit un certain nombre dinformations neuropsychologiques qui font partie intégrante dun diagnostic de surdité

24 Âge Développement < 6 mois>= 6 mois>= mois Types de réponsesRéactions réflexes Réactions de surprise et réflexes dorientation Ecoute active Principes de laudiométrie comportementale Observation +/- renforcement Conditionnement par renforcement Conditionnement volontaire Objectifs diagnostiques communs 1: CO 2: CA Droite et Gauche Synthèse des procédures audiométriques

25 EXAMENS OBJECTIFS CHEZ LENFANT

26 La Tympanométrie Complément systématique indispensable en raison de la fréquence des pathologies de loreille moyenne chez lenfant. Oriente le diagnostic sur létiologie du facteur transmissionnel éventuel Se pratique après laudiométrie comportementale chez lenfant Nécessite une grande habitude pour que lexamen soit le plus rapide possible.

27 Létude des réflexes stapédiens Souvent impossible chez le jeune enfant en raison de la fréquence des atteintes par otite séreuse. Doit être associé systématiquement à la tympanométrie en cas de déficit de perception pour rechercher un recrutement Difficile à réaliser car nécessite limmobilité La présence de RS ne permet pas de conclure à une audition normale

28 Potentiels Evoqués Auditifs Paramètres analysés: Le seuil électrophysiologique: La normale est entre 10 et 20 dB dès 35 semaines. La caractéristique des réponses en fonction de lintensité: Les 3 ondes I-III-V doivent être bien définies à forte intensité. La morphologie des ondes à 90 dB: Londe I a une amplitude plus grande que chez ladulte, londe V a une amplitude plus faible. Les latences des ondes I-III-V, la durée de lintervalle I-V à 90 dB et les latences de londe V à 60 dB et 30 dB. Leur étude doit tenir compte de lâge de lenfant.

29 Potentiels Evoqués Auditifs Objectifs: Estimer le seuil objectif sur les fréquences 2 et 4 kHz Rechercher un retard de maturation de la voie auditive Rechercher la source dun déficit auditif: - Atteinte de transmission - Atteinte de perception endocochléaire - Atteinte de perception rétrocochléaire

30 Potentiels Evoqués Auditifs Limites: Les PEA ne testent quune partie du champ perceptif entre 2 kHz et 4 kHz. En cas dabsence de réponse à lintensité maximale de stimulation, on ne peut évaluer le niveau exact du déficit. Le recueil des réponses peut être gêné par: - Un retard de maturation de la voie auditive - Les otites séreuses très fréquentes chez le jeune enfant

31 Potentiels Evoqués Auditifs Indications: Avant 5 mois: les PEA doivent compléter systématiquement laudiométrie comportementale du fait de linconstance des réponses en audiométrie comportementale En cas daudiométrie comportementale non fiable En complément dune audiométrie comportementale précise montrant un déficit auditif Très précocement en cas dagénésie unilatérale

32 Potentiels Evoqués Auditifs Modalités pratiques: Avant 1 an: réalisation possible sous sommeil naturel Après 1 an: AG peut être nécessaire Lintensité de stimulation de départ en cas de sommeil spontané est importante. On procèdera en seuil ascendant afin de ne pas réveiller lenfant. Applications étendues au dépistage néonatal depuis lapparition dappareils totalement automatisés et ne nécessitant plus dinterprétation.

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34 Interprétation en fonction des latences I et V et de lintervalle I-V

35 Tympanogrammes décalés ou plats Déficit de Transmission: - otite séreuse - malformation Ondes I, V allongées Intervalle I-V normal Perception endocochléaire sur les aigus Déficit de Transmission malformatif Perception rétrocochléaire Retard de maturation des voies auditives Perception endocochléaire avec recrutement Seuil anormal Ondes I, V normales Allongement ++ de londe V aux faibles intensités Intervalle I-V normal ou court Ondes I, V allongées Intervalle I-V normal Ondes I normale Onde V allongée Intervalle I-V allongé Tympanogrammes normaux

36 Electrocochléographie Recueille le potentiel daction du premier neurone de la voie auditive Indications: Dès que lon suspecte une atteinte rétrocochléaire Permet dobjectiver une neuropathie auditive lorsque londe I des PEA nest pas identifiable Paramètres analysés: Seuil de londe N1: 10 dB HL chez lenfant normo-entendant Amplitude de londe N1 Latences de londe N1 à 90 dB, 60 dB et 30 dB.

37 SYNTHESE DES STRATEGIES DIAGNOSTIQUES

38 Jusquà 5 mois Surveillance de léveil OEAP présentes PEA Seuil < 30dB PEA ou OEAP + Tympanométrie et otoscopie OEAP absentes PEA Seuil > 30dB Audiométrie comportementale + si besoin Nouveaux PEA et EcochG

39 A partir de 5 mois Fiable Audiométrie comportementale + Tympanométrie et otoscopie Non FiableSuffisante Si besoin de confirmation diagnostique: Agénésie, Neuropathie auditive PEA + OEAP +/- EcochG

40 Lannonce du Diagnostic Ne jamais annoncer une surdité sur le seul résultat des PEA Faire si possible les tests en présence des 2 parents Ne jamais annoncer une surdité dans la précipitation Annoncer le diagnostic en présence des 2 parents et de lenfant Aider les parents à parler de leur enfant Savoir valoriser lenfant et ses parents Ouvrir des perspectives davenir


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