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Le Trouble Obsessionnel- Compulsif Juliette DERON Service de psychopathologie de lenfant et de ladolescent Hôpital Robert Debré – Paris.

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1 Le Trouble Obsessionnel- Compulsif Juliette DERON Service de psychopathologie de lenfant et de ladolescent Hôpital Robert Debré – Paris

2 DUEFO Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (1) A. Existence soit dobsessions soit de compulsions Obsessions définies par : (1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes qui, à certains moments de laffection, sont ressenties comme intrusives ou inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une détresse intense (2) les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas simplement des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle (3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par dautres pensées ou actions

3 DUEFO Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (2) (4) le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent de sa propre activité mentale (elles ne sont pas imposées de lextérieur comme dans le cas des pensées imposées) Compulsions définies par : (1) comportements répétitifs (ex : lavage des mains, vérifications…) ou actes mentaux (ex : prier, compter…) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible

4 DUEFO Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (3) (2) les comportements ou actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutée ; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce quils se proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs B. A un moment durant lévolution du trouble, le sujet a reconnu que les obsessions ou les compulsions étaient excessives ou irraisonnées. NB : ceci ne sapplique pas aux enfants

5 DUEFO Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (4) C. Les obsessions ou compulsions sont à lorigine de sentiments marqués de détresse, dune perte de temps considérable (+ d1h par jour) ou interfèrent de façon significative avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses activités ou relations sociales habituelles D. Si un autre trouble est aussi présent, le thème des obsessions et compulsions nest pas limité à ce dernier (ex : préoccupation nourriture pour TCA, ruminations de culpabilité pour EDM…)

6 DUEFO Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (5) E. La perturbation ne résulte pas des effets physiologiques directs dune substance, ni dune affection médicale générale Spécifier si : Avec peu de prise de conscience : si, la plupart du temps durant lépisode actuel, le sujet ne reconnaît pas que les obsessions et les compulsions sont excessives ou irraisonnées

7 DUEFO Lobsession Pensée consciente pénible, qui simpose à lesprit automatiquement, de façon répétitive contre la volonté. Concerne toujours un événement dangereux, plus ou moins grave, que lon pourrait provoquer si lon y prend pas garde et dont il faudrait se protéger Obsession = source danxiété ou dangoisse

8 DUEFO Lanxiété Émotion pénible pouvant aller jusquà langoisse et lAttaque de Panique Entraîne des chutes de moral et des moments de désespoir Calmée par le rituels Réactivée si lon empêche le rituel

9 DUEFO Lévitement Il consiste à ne pas affronter ou à contourner une situation, un lieu ou une action connus pour déclencher les obsessions et les compulsions Parfois utilisation dune autre personne pour faire les actes à la place du sujet Assez efficace pour lutter contre les O et les C Perturbe considérablement la vie du sujet

10 DUEFO La compulsion ou le rituel Acte que lon se sent obligé daccomplir dans certaines situations bien précises de façon stéréotypée et répétitive Apaise lanxiété momentanément Toujours lié à une obsession avec ou sans logique Conscience de la démesure de lacte

11 DUEFO Obsessions : 4 thèmes principaux 1. Obsessions de souillure (saleté/contamination, contact physique est redouté) 2. Obsessions derreur et de désordre (provoquer une catastrophe) 3. Obsessions agressives ou "phobies dimpulsion" (crainte du passage à lacte) / obsessions sexuelles 4. Obsessions de malheur et de superstition / obsessions religieuses

12 DUEFO Compulsions : 3 grandes familles 1. Rituels de lavage 2. Rituels de vérification, dordre, de symétrie et rangement 3. Rituels conjuratoires : - Rituels internes mentaux : compter mentalement, se dire des petites phrases, faire des prières… - Rituels externes : répétition et toucher

13 DUEFO Prévalence = nombre de cas enregistrés dans une population déterminée 2,5% de la population générale en prévalence sur la vie 4ème pathologie la plus fréquente après les troubles phobiques, les troubles liés aux toxiques et les troubles dépressifs 0,8% chez les adolescents Âge de début typiquement vers 12 ans (présence de rituels dans le développement normal) Sexe ratio :1/1 (chez adulte) + garçons que filles (chez enfant)

14 DUEFO Âge de début Groupe 1 (le + important) : âge de début précoce avec apparition progressive des manifestations obsessionnelles et compulsives – Femmes vers ans – Hommes vers 7 ans Groupe 2 : âge de début tardif (25-40 ans) avec apparition rapide des troubles suite à un événement de vie traumatisant ou à un EDM

15 DUEFO Caractéristiques liées à la culture et à lâge Facteurs culturels en soi nentraînent pas de TOC Croyances culturelles et religieuses peuvent influencer le thème des obsessions Même présentation clinique chez les enfants et les adultes

16 DUEFO Comorbidité 1. Autres troubles anxieux et dépression (2/3 des cas, agoraphobie : 39%, dépression majeure : 32%) 2. Syndrome de Gilles de la Tourette : 35 à 50% 3. Troubles de la personnalité (personnalité évitante : 52%) 4. Troubles des conduites alimentaires (10% environ)

17 DUEFO Diagnostic différentiel Trouble anxieux induit par une substance ou lié à une affection médicale générale Dysmorphophobie Trichotillomanie EDM Anxiété généralisée Hypocondrie Trouble délirant (avec peu de prise de conscience) Conduites addictives

18 DUEFO Retard diagnostic du TOC Honte vis à vis des symptômes Culpabilité davoir de telles pensées Peur dêtre considéré comme "fou" Espoir que "cela va passer" Manque dinformations concernant le TOC Confusions entre préoccupations normales et obsessions – notion de résistance Difficulté à concevoir le pensées anxieuses et les actes répétitifs comme une maladie

19 DUEFO Pourquoi soigner le TOC ? Quel est lenjeu ? TOC = maladie chronique Pas ou peu de guérison spontanée (contrairement au Tpanique ou dépression) Skoog et al.,1999 : – 50% : évolution chronique > 5 ans – 50% : rémissions-récidives

20 DUEFO Quels traitements pour le TOC ? TOC nettement amélioré sous traitement (recommandations OMS) : – Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine – Psychothérapie comportementale et cognitive 20% de guérison 2/3 nettement améliorés 5% defficacité de leffet placébo (à linverse de la Dépression et du Tpanique)

21 DUEFO Quelques pistes pour le diagnostic du TOC Chez ladulte : Questions-clé lors de lentretien 1. Avez-vous anormalement peur de : - Être souillé ou de souiller ? - Commettre une erreur ? - Être scandaleux ? 2. Vous sentez-vous obligé de : - Laver plus que normal ? - Vérifier plus que normal ? - Ranger plus que normal ? - Vous dire des petites phrases ? - Compter intérieurement ? - Être anormalement lent ?

22 DUEFO Quelques pistes pour le diagnostic du TOC 3. Perte de temps réelle dau moins une heure et/ou souffrance objective ? Chez lenfant : Signes dappel pour les parents – Lavages de mains exagérés – Augmentation du linge sale et/ou usage unique de serviette – Difficulté à porter certains vêtements – Stations prolongées à la SDB ou aux toilettes – Usage trop fréquent de pense-bêtes – Vérifications interminables – Difficultés à quitter la maison

23 DUEFO Quelques pistes pour le diagnostic du TOC – Rituels de coucher trop longs sans rapport avec lâge – Demandes de réassurance exagérées qui ne saméliorent pas avec lâge – Collections inhabituelles (différents des "trésors" habituels des enfants) – Façons de marcher particulières – Lenteur ++ : des heures pour une activité improductive (lecture du même texte, lever précoce)

24 DUEFO Hypothèses étiopathogéniques (1) Hypothèses physiopathologiques : – Hypothèse génétique : taux de concordance plus important chez les homozygotes que chez les dizygotes ; 20 à 25% des parents du 1er degré des sujets TOC présenteraient des TOC) – Hypothèse infectieuse : infection à streptocoque beta- hémolytique A – Structures neuroanatomiques impliquées : cortex orbito-frontal et ganglions de la base (hypermétabolisme) – Hyperfonctionnement du système sérotoninergique – Implications du système dopaminergique – Autres hypothèses : Rôle des neuropeptides, Arginine vasopressine (AVP), Ocytocine

25 DUEFO Hypothèses étiopathogéniques (2) Hypothèses psychanalytiques : – Appelée Névrose obsessionnelle (S.Freud) – Régression de la libido au stade anal (maîtrise sur les objets, jeu de la bobine) – Idées obsédantes = expression des désirs refoulés – Prédominance du Surmoi : Maîtrise, contrôle – Constituée didées inconciliables (désir sexuel inassouvi, pensées agressives insupportables) – Ambivalence des sentiments damour et de haine – Mécanisme de défense : contrôle et annulation

26 DUEFO Hypothèses étiopathogéniques (3) Hypothèses comportementales : – Obsession Anxiété Compulsion – Processus de conditionnement, apprentissage et renforcement Hypothèses cognitives : – Surévaluation de la croyance et de sa responsabilité – Évaluation erronée que lindividu fait de ses propres pensées – Pensée intrusive obsédante qui prennent un sens particulier avec lassociation dune crainte

27 DUEFO Principes de la Thérapie Comportementale dans le TOC Une psychothérapie du "mal par le mal" Une psychothérapie par "administration de la preuve" La métaphore de "lescalier" Nécessité dun volume dexercices Agenda des obsessions et compulsions "exposition progressive"

28 DUEFO PRINCIPE 1 : Si lon diminue le rituel, lanxiété ressentie se maintient un certain temps et finit par diminuer

29 DUEFO PRINCIPE 2 : Si lon répète suffisamment souvent le même exercice dexposition, lanxiété ressentie est de moins en moins intense

30 DUEFO PRINCIPE 3 : Si lon répète suffisamment souvent le même exercice dexposition, lanxiété ressentie dure de moins en moins longtemps

31 DUEFO PRINCIPE 4 : Généralisation des situations

32 DUEFO Principes de la Thérapie Cognitive dans le TOC Obsession et rituel = phénomènes normaux Pb = croyance en lobsession et en lefficacité du rituel But : repérer les croyances et les discuter Exemples : – Obsessions de saleté : "on peut tuer ou se tuer en touchant quelque chose de sale" – Obsessions derreur : "des catastrophes naturelles vont se produire" – Obsessions de malheur : "on peut tuer ou causer un dommage grave avec des pensées ; la pensée équivaut à la réalité" – Obsessions agressives : "je nai pas le droit davoir des pensées agressives envers les gens que jaime ; les pensées équivalent à des actes"


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