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Autisme, Troubles Envahissants du développement et Evaluations

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Présentation au sujet: "Autisme, Troubles Envahissants du développement et Evaluations"— Transcription de la présentation:

1 Autisme, Troubles Envahissants du développement et Evaluations
Stéphan RENOU Service de Psychopathologie de l’Enfant et de l’Adolescent Hôpital Robert Debré - Paris

2 Historique 1911 : Terme d’autisme (autos: soi-même) introduit par E. Bleuler pour décrire la symptomatologie schizophrénique adulte (retrait social avec repli sur soi) 1943 : L. Kanner : trouble et incapacité innée à constituer une relation affective et à répondre aux stimuli de l’environnement : 1) retrait autistique (repli sur soi et absence de contact avec l’environnement extérieur) 2) besoin d’immuabilité (nécessité impérieuse d’un environnement stable et inchangé avec conduites ritualisées de vérifications fréquentes) 3) stéréotypies comportementales (mouvements répétés de façon rythmique) et idéïques (ruminations)

3 Historique 4) troubles du langage avec en particulier des stéréotypies verbales, les écholalies (répétitions en écho), l’inversion pronominale et absence d’utilisation du « je » 5) autres troubles cognitifs entraînant une déficience intellectuelle très fréquente - Au cours des années 50, le syndrome autistique devient dans les pays anglo-saxons une maladie spécifique faisant partie du groupe des schizophrénies infantiles. - En France, au concept de schizophrénie infantile succède celui de psychose infantile.

4 Historique Le terme de Psychoses lié au départ à l’autisme a été « abandonné » pour la notion de Troubles Envahissant du Développement utilisée dans les classifications internationales. Psychose : signifie que le trouble survient au milieu de l’enfance et généralement plus près de l’adolescence, ce qui s’apparente plus à la schizophrénie. TED: la perturbation des fonctions survient précocement au cours de développement se caractérisant par 1) une altération globale des capacités de communication, 2) des perturbations dans les relations avec les autres, 3) des activités et des intérêt restreints et/ou répétitifs. Ces affections sont décrites comme « des déviations du développement de nombreuses fonctions psychologiques fondamentales impliquées dans l’acquisition des aptitudes sociales et du langage »

5 Critères diagnostiques (DSM-IV)
A. Total de 6 (ou plus) parmi les éléments décrits en (1), (2) et (3) dont au moins deux de (1), un de (2) et un de (3): Altération qualitative des interactions sociales Altération marquée dans l’utilisation, pour réguler les interactions sociales, de comportements non verbaux comme le contact oculaire, mimique faciale, postures corporelles, gestes. Incapacité à établir des relations sociales avec les pairs correspondant au niveau de développement.

6 Critères diagnostiques
(c) Le sujet ne cherche pas spontanément à partager ses plaisirs, intérêts ou réussites avec d’autres (ne cherche pas à montrer, à désigner du doigt, à apporter des objets qui l’intéressent). (d) Manque de réciprocité sociale ou émotionnelle. (2) Altération qualitative de la communication Retard ou absence de développement du langage parlé (sans tentative de compensation par d’autres modes de communication, comme le geste ou la mimique). Chez les sujets maîtrisant suffisamment le langage, incapacité marquée à engager ou à soutenir une conversation avec autrui.

7 Critères diagnostiques
(c) Usage stéréotypé et répétitif du langage, ou langage idiosyncrasique. (d) Absence de jeu de «faire semblant » varié et spontané, ou d’un jeu d’imitation sociale correspondant au niveau de développement. (3) Caractère restreint, répétitif et stéréotypé des comportements, des intérêts et des activités Préoccupation circonscrite à un ou plusieurs centres d’intérêt stéréotypés et restreints, anormale par l’intensité ou le thème. Adhésion apparemment inflexible à des habitudes ou à des rituels spécifiques et non fonctionnels.

8 Critères diagnostiques
(c) Maniérismes moteurs stéréotypés et répétitifs (secouer ou tordre les mains, les doigts ou mouvements complexes de tout le corps). (d) Préoccupations persistantes pour certaines parties des objets. B. Retard ou caractère anormal du fonctionnement, débutant avant l’âge de 3 ans, dans au moins un des domaines suivants: (1) interactions sociales, (2) langage nécessaire à la communication sociale, (3) jeu symbolique ou d’imagination.

9 Critères diagnostiques
C. La perturbation n’est pas mieux expliquée par le diagnostic de Syndrome de Rett ou de Trouble désintégratif de l’enfance

10 Caractéristiques et signes associés
Anomalies du développement cognitif : hétérogénéité. Perturbations sensorielles: vision, audition, tactile, goût, odorat (enfants qui voient beaucoup de détails mais difficulté de synthèse = attention focalisée). Anomalies motrices (acquisition tardive de la marche, maladresse motrice). Troubles du sommeil (hyper ou hypo). Troubles alimentaires (hyperphagie, anorexie, alimentation sélective). Troubles du comportement (crises de colère, stéréotypies, balancements).

11 Caractéristiques et signes associés
Atteintes neurologiques comme épilepsie. Trouble de l’attention et de la concentration. Difficulté à généraliser les apprentissages (changement de lieu ou de personne). Difficulté à répondre sur ordre. Réponse en différée. La plupart des signes manquent de spécificité et ne sont pas toujours présents

12 Autres TED Syndrome de Rett Trouble désintégratif de l’enfance
Syndrome d’Asperger (6 à 36/10 000) TED nos (Dysharmonies psychotiques dans la CFTMEA)

13 Epidémiologie 8 à 10 personnes / 10 000
Sex-ratio: 3 à 4 garçons pour 1 fille 80 à 95% des autistes ont un retard Mental (QI entre 15 et 70) Association avec troubles épileptiques dans ¼ de la population atteinte (associé à un RM important)

14 Etiologie à facteurs multiples
Pas de cause unique à cette pathologie ! Aucun modèle étiopathogénique n’a réellement pu être retenu, aucun marqueur biologique identifié, aucun processus psychopathologique spécifique mis en évidence. Le terme de « syndrome » est probablement le plus approprié pour caractériser l’autisme.

15 Etiologie à facteurs multiples
De multiples hypothèses étiopathogéniques ont été proposées: psychodynamiques, psychobiologiques et psychophysiologiques. Elles varient selon les époques, les concepts et les progrès technologiques. L’hétérogénéité des résultats biologiques et leur difficulté de réplication semblent indiquer l’existence dans l’autisme de « sous-type » aussi bien cliniques que biologiques.

16 Etiologie à facteurs multiples
Les causes peuvent être : biologiques : anomalies anatomiques cérébrales, biologiques influant sur le fonctionnement du SNC Psychologiques : spécificité du traitement de l’information et donc relations particulières avec l’environnement Génétiques : facteurs déclenchant mais qui ne définit pas une fois pour toute la forme prise plus tard par la maladie

17 Très important à retenir
Il n’existe pas une forme unique d’Autisme = Hétérogénéité Intra et Interindividuelle On parle plutôt de spectre large car les formes développées sont multiples et évoluent différemment : enfants sans langage avec un retard mental important enfants avec un langage et un fonctionnement voisin de la normale Entre les deux exemples: formes différentes du syndrome, à des degrés divers mais qui présentent des fonctionnements atypiques dans les 3 domaines propres aux TED.

18 Les modèles dans l’autisme
1) Psychanalytique: - B. Bettelheim pense que l’enfant autiste serait confronté à une angoisse semblable à celle engendrée par l’imminence de la mort en raison du fait qu’il serait confronté très tôt à une situation vécue par lui comme menaçante, et ce, à une période où il manquerait d’expérience positive pour contrebalancer ce vécu. Ce monde devenu effrayant et menaçant ne serait pas le résultat d’une projection de sa propre agressivité mais le résultat d’une interprétation correcte d’affects négatifs venus des personnages les plus significatifs pour lui et ce à un âge si précoce qu’il manquerait de toute expérience pour atténuer le caractère angoissant de ce vécu.

19 Les modèles dans l’autisme
- Le retrait autistique serait lié à la perte du sentiment d’une possibilité d’action sur l’environnement. - Secondairement à ce retrait, s’effectuerait un désinvestissement du monde intérieur aboutissant à l’effacement de tous les affects, à l’appauvrissement du monde intérieur et de la vie fantasmatique. - Le but de la thérapie institutionnelle mise en œuvre à l’école orthogénique était ainsi de procurer à l’enfant un environnement extrêmement favorable respectant les comportements et les symptômes de l’enfant pour amener celui-ci à effectuer une « expérience émotionnelle correctrice » susceptible de lui permettre d’abandonner ses symptômes et d’établir un mode de relation privilégiée avec un membre de l’équipe soignante.

20 Les modèles dans l’autisme
- M. Malher distingue 2 formes de psychoses précoces 1) l’une à forme autistique marquée par la non perception de la mère comme représentante du monde extérieur, la prédominance du repli sur soi et le défaut dans l’organisation de l’image du corps et du moi corporel liée au manque d’investissement du corps. 2) l’autre à forme symbiotique Apparition plus tardive (2ème année précédée d’une phase normale de développement) se manifestant à une époque clé du développement qui impliquent l’abandon d’état de fusion symbiotique avec la mère et l’épanouissement chez l’enfant du sentiment d’individuation.

21 Les modèles dans l’autisme Approche neurobiologique
Les études cérébrales neuroanatomiques et fonctionnelles 1) Les anomalies cérébelleuses Le cervelet est constitué d’un vermis médian, de 2 hémisphères latéraux et de noyaux centraux. Il représente une zone d’intégration des informations visuelles, vestibulaires et proprioceptives permettant le repérage dans l’espace et l’équilibre.

22 Les modèles dans l’autisme Approche neurobiologique – Etudes neuroanatomiques et fonctionnelles
- Des anomalies vestibulaires ont été postulées très précocement du fait des troubles de l’équilibre, stéréotypies giratoires, trouble du repérage spatiale, mauvaises estimations des distances et de la profondeur, trouble de l’initialisation et de l’exécution du mouvement, troubles du tonus à type d’hypotonie). - Les études post-mortem montrent une réduction des cellules de Purkinje (neurones cérébelleux) et ceci particulièrement au niveau des parties postérieures du vermis cérébelleux et des hémisphères.

23 Les modèles dans l’autisme Approche neurobiologique – Etudes neuroanatomiques et fonctionnelles
- D’autres auteurs rapportent une perte de ces mêmes cellules dans les hémisphères cérébelleux associée à une augmentation neuronale au niveau du système limbique, des amygdales et de l’hippocampe et postulent que ces anomalies cérébrales pourrait expliquer les comportements autistiques. - Enfin une étude récente faite en IRM montre que cette absence de neurones de Purkinje serait présente dès la première année de vie.

24 Les modèles dans l’autisme Approche neurobiologique – Etudes neuroanatomiques et fonctionnelles
2) Asymétrie fonctionnelle des hémisphères cérébraux Les techniques d’exploration neurophysiologique [(les potentiels évoqués auditifs enregistrés au niveau du tronc cérébrale (PEATC) et au niveau corticale (PEAC)] ont montrées: - Les stimulations auditives chez l’enfant de plus de 5 ans entraînent des réponses corticales anormales qui activent le cortex associatif postérieur droit (chez témoins postérieur gauche)  insuffisance du traitement hémisphérique gauche de l’information auditive notamment au niveau des régions temporales.

25 Les modèles dans l’autisme Approche neurobiologique – Etudes neuroanatomiques et fonctionnelles
L’amplitude des réponses temporales est encore plus faible chez des enfants présentant des troubles sévères de communication verbale et non-verbale. Ces résultats apportent un nouvel éclairage à la compréhension des troubles de l’acquisition du langage chez l’enfant autiste. - Une étude récente sur les PE chez autistes de haut niveaux (QI > 100) comparés aux témoins montre une anomalie dans le traitement précoce de l’information visuelle (liée à une modification de la balance interhémisphérique pour le traitement des stimuli visuels).

26 Les modèles dans l’autisme Approche neurobiologique – Etudes neuroanatomiques et fonctionnelles
Le caractère précoce de ces anomalies pourrait expliquer les différentes atteintes cognitives impliquant les modalités visuelles dans l’autisme. Ces aspects neuroanatomiques et fonctionnels peuvent se modifier au cours du développement. Zilbovicius et al. montrent un retard de maturation du lobe frontal, retard rattrapé à l’âge de 6 ans (normal entre 2 et 4 ans) mais qui se situerait dans une période critique du développement cognitif.

27 Les modèles dans l’autisme Approche neurobiologique – Etudes neuroanatomiques et fonctionnelles
Le cortex préfrontal des autistes garderait jusqu’à l’âge de 3 à 4 ans le même niveau de maturation métabolique que celui d’un enfant normale de 1 an ½. L’existence d’un délai de la maturation du lobe frontal pourrait fournir une base neurobiologique aux troubles cognitifs.

28 Les modèles dans l’autisme Approche neurobiologique – Etudes neuroanatomiques et fonctionnelles
Toutes ces anomalie neuroanatomiques et neurophysiologiques peuvent très bien résulter d’un effet de cascade de facteurs aussi bien environnementaux que biologiques et ne pas être la cause directe des troubles autistiques. Expérience: déprivation visuelle unilatérale chez le chat qui entraîne des anomalies neuroanatomiques définitives au niveau des structures cérébrales pourtant parfaitement fonctionnelles initialement.

29 Les modèles dans l’autisme Approche neurobiologique – Etudes neuroanatomiques et fonctionnelles
- Donc extrêmement difficile, voire impossible de déterminer si les anomalies cérébrales retrouvées sont des causes du syndrome autistique ou seulement des conséquences apparentes à considérer au même niveau que les comportements autistiques. - Par conséquent, à l’état actuel des connaissances, il est impossible de conclure à une implication étiologique des anomalies cérébrales neuronanatomiques et neurophysiologiques dans l’autisme. - Il est plus prudent et cohérent, même en matière d’imagerie cérébrale de raisonner en terme de modèle interactif bio-psycho-environnemental et non de causalité linéaire.

30 Les modèles dans l’autisme Approche neurobiologique – Etudes biochimiques
- Dosages des neuromédiateurs et plus précisément sur les monoamines (sérotonine, noradrénaline) et les opioïdes. - Les recherches (hormis pour l’hypersérotoninémie) font très souvent état de résultats contradictoires du fait, d’une part de l’hétérogénéité clinique des sujets autistes (problème des sous-groupes), et d’autre part de la diversité des méthodes biochimiques de dosage utilisées.

31 Les modèles dans l’autisme Approche neurobiologique – Etudes biochimiques
1) La sérotonine L’hypersérotoninémie est retrouvée chez plus d’un tiers des autistes. Il a été mis en évidence une corrélation positive entre l’hypersérotoninémie et l’intensité des principaux troubles autistiques  Très probable dysfonctionnement du système sérotoninergique central dans l’autisme. 2) la noradrénaline La stimulation par la NA des récepteurs post-synaptiques est impliquée dans la réponse au stress qui semble anormalement élevée dans l’autisme et a donc justifié le dosage des ce neuromédiateur.

32 Les modèles dans l’autisme Approche neurobiologique – Etudes biochimiques
les études récentes qui ont dosé la Na dans le LCR, au niveau plasmatique et urinaire ont donné des résultats normaux. Néanmoins, des études antérieures rapportaient une augmentation de NA plasmatique ou urinaire ainsi qu’une élévation du rythme cardiaque et de la tension artérielles dans les situations de stress. Ces derniers résultats suggèrent une possible hyperactivité dans l’autisme du système nerveux sympathique.

33 Les modèles dans l’autisme Approche neurobiologique – Etudes biochimiques
3) les opioïdes Plusieurs études suggèrent une augmentation d’activités opioïdes. Les béta-endorphine appartiennent au groupe des endomorphines qui interviennent dans le contrôle de la douleur et une action centrale analgésique. Arguments: - Injections intracérébrales de BE ou de morphomimétiques à l’animal entraîne une analgésie, des dysfonctionnements cognitifs et une réduction des expressions émotionnelles (troubles retrouvés chez les autistes)

34 Les modèles dans l’autisme Approche neurobiologique – Etudes biochimiques
- similitude entre symptômes de dépendance aux opiacés et les symptômes caractéristiques de l’autisme : diminution de sensibilité à la douleur que l’on peut rapprocher de l’analgésie morphinique, une inaffectivité et des stéréotypies qui pourraient être maintenues par des taux anormalement élevés de BE. - la naloxone (antagoniste des BE) injectée en IV annule les effets produits par les BE chez l’animal.

35 Les modèles dans l’autisme Approche neurobiologique – Etudes biochimiques
- Chez l’homme, la naloxone (narcan) restitue une sensibilité à la douleur normale chez des patients présentant un syndrome d’analgésie congénitale. Le rôle de la naloxone sur l’analgésie vient renforcer l’hypothèses d’une augmentation de l’activité des BE dans l’autisme. - Des études préliminaires suggéraient un effet thérapeutique des antagonistes des BE (naloxone, natrexone) sur les principaux troubles autistiques (A confirmer !). - Les études biochimiques des BE (dosage au niveau du LCR et plasmatique) donnent des résultats inconsistants et contradictoires selon la méthode de dosage et le pays.

36 Les modèles dans l’autisme Approche génétique
Quels sont les arguments en faveur d’une contribution du patrimoine génétique ?  proviennent des études familiales et des étude sur les jumeaux. - En moyenne, le taux de concordance chez les jumeaux monozygotes est de 64% alors qu’il est de 9% chez les dizygotes. Ces taux sont d’une part fonction du diagnostic et du sous-type d’autisme considéré, et d’autre part insuffisants pour seuls rendre compte de l’autisme. - L’autisme pourrait donc répondre aux critères de maladie à hérédité multifactorielle, c’est à dire sous la dépendance de nombreux gènes (hérédité polygénique) et des facteurs d’environnement.

37 Les modèles dans l’autisme Approche génétique
1) Les études familiales Les études portant sur le risque d’autisme, dans les familles d’enfant autiste, mettent en évidence un risque beaucoup plus élevé dans la population générale : - Les risques pour les frères et sœurs d’autistes serait de 2,5% (Kanner); 2,8% (Folstein et Rutter) et 1,6% (Kolvin). Au total, le risque d’autisme chez les frères et sœurs d’enfant autiste est en moyenne 50 à 100 fois supérieur au risque trouvé dans la population générale.

38 Les modèles dans l’autisme Approche génétique
2) Les études de jumeaux - Le taux de concordance des MZ est supérieur à celui des DZ. - Jamais le taux de concordance de MZ n’atteint les 100% qui seraient attendus si la maladie était uniquement déterminée par les gènes. - Dans l’étude de Folstein et Rutter, les taux de concordance sont fonction du diagnostic. Ces résultats semblent indiquer une hétérogénéité étiologique de l’autisme. L’étiologie serait différente selon le sous-type d’autisme considéré, sous-type qui pourrait aussi bien être clinique que biologique. Il reste à localiser les gènes impliqués dans les différents sous-types.

39 Les modèles dans l’autisme Approche génétique
3) Voies de recherche - Fréquence plus élevée que dans la population générale de syndrome anxieux dans les familles de sujets autistes. - Facteurs environnementaux (stress prénatal) influant sur le développement des comportements et du système nerveux (notamment pour les aspects neurochimiques et fonctionnels du cerveau). - Fréquente association entre autisme et syndrome d’X fragile (entre 8% et 46% selon les études). - Etudes sur les gènes du développement du SNC et plus particulièrement les gènes intervenant au niveau du cervelet

40 Les modèles dans l’autisme Approche génétique
- Résultats intéressant qui nécessite d’être dupliqués et celui rapporté par le Consortium International concernant l’existence d’une possible lésion située sur le chromosome 7q. Au total, aucun facteur génétique impliqué dans les troubles autistiques n’a réellement pu être identifié. Les recherches génétique son limitées par le problème d’une part de l’hétérogénéité clinique des populations recrutées, problème aggravé par l’utilisation de classifications diagnostiques différentes, et d’autres part de l’existence dans l’autisme de « sous-type » aussi bien cliniques que biologiques.

41 Les modèles dans l’autisme Théorie neuropsychologiques et physiologiques
L. Wing relie les désordres affectifs de l’autisme à des troubles de base organique de nature corticale et sous-corticale dont les plus importants affectent l’intégration des expériences sensorielles (nécessaires à l’établissement des premiers échanges ) et la compréhension et l’utilisation des symboles (notamment préverbaux et linguistiques). Hermelin et O’Connor ont montré que les enfants autistes préfèrent traiter l’environnement sur le mode visuo-spatial, par exemple, ils identifient et retiennent préférentiellement la structure globale d’un ensemble d’éléments et qu’ils appréhendent difficilement la succession temporelle ordonnée de ces éléments.

42 Les modèles dans l’autisme Théorie neuropsychologiques et physiologiques
Thèse de Luria : décrit le fonctionnement psychologique en 3 systèmes fondamentaux : la vigilance ; - le codage de l’information (traitement simultané et séquentiel des stimuli, des événements et l’exécution des actions ); l’exécution des actions . S’appuyant sur cette thèse, Tanguay a montré que les enfants autistes ont de grandes difficultés à traiter et à comprendre l’environnement dans ces caractéristiques temporelles, c’est-à-dire de succession de l’environnement dans des caractéristiques temporelles (succession ordonnée d’événement = aspect séquentiel)

43 Les modèles dans l’autisme Théorie neuropsychologiques et physiologiques
Ils sont dominés par la tendance à lier tous les stimuli d’un ensemble entre eux, dans la simultanéité de l’instant, incapables de les appréhender successivement d’après leur ordre, c’est-à-dire l’un précédant l’autre.  Ce traitement séquentiel pourrait être dû à un dysfonctionnement des aires corticales fronto-temporales.

44 Les modèles dans l’autisme
En Neuropsychologie (dysfonctionnements cérébraux) Certains déficits spécifiques sont considérés comme pathognomoniques : attention conjointe théorie de l’esprit de la vie émotionnelle, pour exprimer ses émotions (sourit rarement, ne semble pas éprouvé la tristesse, peu d’embarras).

45 Les modèles dans l’autisme Thèses des déficits spécifiques
L’autisme serait dû à un trouble de base touchant électivement les capacités cognitives qui interviennent dans le développement des relations sociales (attention conjointe, représentation, imitation vocale et gestuelle) Au contraire, la déficience de la compréhension des expressions faciales véhiculant les signaux émotionnels explique les déficits cognitifs d’imitation, de langage et de jeu symbolique.

46 Les modèles dans l’autisme Thèses des déficits spécifiques
Déficit d’attention conjointe L’attention conjointe concerne la capacité à partager avec autrui un événement, à attirer et à maintenir son attention vers un objet, une personne dans le but d’obtenir une observation commune et conjointe. Elle suppose donc une co-orientation de deux ou plusieurs personnes vers un objet. Les comportements qui témoignent de cette capacité sont par exemple utiliser et comprendre le contact visuel et la direction du regard, utiliser ou comprendre le pointage du doigt ou alterner le regard entre un objet intéressant et un adulte qui se trouve à proximité.

47 Les modèles dans l’autisme Thèses des déficits spécifiques
Déficit de la théorie de l’esprit Baron-Cohen, Leslie et Frith: déficit de capacité de métareprésentation, les enfants autistes n’auraient pas de « Théorie de l’esprit ». - Définition: « l’individu attribue des états mentaux à lui-même et aux autres. Un système d’inférence de cette sorte est considéré comme une théorie, d’abord parce que de tels états ne sont pas directement observables et ensuite parce que le système peut être utilisé pour fabriquer des prédictions à propos de comportements des autres personnes. (Premack et Woodruff) - Vers 4 ans, les enfants « normaux » sont capables d’attribuer des états mentaux différents des leurs aux autres personnes.

48 Les modèles dans l’autisme Thèses des déficits spécifiques
Baron-Cohen et al. ont testé cette capacité chez les enfants autistes. - Les résultats de leurs recherches font apparaître que les enfants autistes dont les niveaux cognitifs sont d’environ 5-6 ans ne réussissent pas le test qui témoigne de l’accès à la théorie de l’esprit. - Tager-Flusberg note que les autistes n’expriment spontanément aucun terme d’état mental alors qu’ils peuvent se référer à des émotions élémentaires (joie, tristesse, désir) en utilisant des termes correspondant comme « vouloir, aimer » ou des termes perceptifs comme « vouloir, entendre » mais jamais de termes reliés aux cognitions ou aux croyances affectant des émotions.

49 Les modèles dans l’autisme Thèses des déficits spécifiques
Dans son étude, Tager-Flusberg constate que : 100% des autistes sont capables d’attribuer une perception. 80% d’attribuer un désir. 60% d’attribuer une imagination. 40% un simulacre. 20% une croyance.

50 Les modèles dans l’autisme Thèses des déficits spécifiques
U. Frith: Notion de cohérence centrale Définition : « force qui pousse à rassembler différent éléments d’une tâche, d’une scène pour les synthétiser et avoir une forme, vision globale ». - Etape clé du développement : aller du détail au global Pour se dégager de cette cohérence centrale, cela nécessiterait un effort. - Les enfants autistes n’aurait pas cette cohérence centrale d’où les bonnes performances aux épreuves des cubes, aux figures de Raven (dessin abstrait à compléter) et aux tests des images cachées.

51 Les modèles dans l’autisme Thèses des déficits spécifiques
Déficit d’expression et de régulation émotionnelle - L’émotion, absente, pauvre ou paradoxalement excessive chez l’enfant autiste ne remplirait pas ses rôles de régulateur, comme rechercher, produire, maintenir, inhiber et interrompre des comportements orientés vers les autres ou vers les objets. L’enfant ne cherche pas à maintenir un échange agréable, à l’enrichir en innovant, à produire ou a solliciter un comportement source de joie pour lui. - Trevarthen considère que ce dérèglement émotionnel de base priverait l’enfant de certains modes d’apprentissages cognitifs (apprentissage vicariant, par répétions de ce comportement et enrichissement …) et altérait le développement de certains fonctions cognitives, notamment celles qui s’appuient fortement sur le partage émotionnel (imitation, attention conjointe).

52 Les modèles dans l’autisme Thèses des déficits spécifiques
L’absence et /ou la distorsion de l’expression émotionnelles nuisent à la production d’actions et d’interactions en réponse à autrui, ou à l’initiative de l’enfant. Sans accompagnement émotionnel, son action est vide et rare (faible motivation à l’action), non créative, inchangée (persévération de l’action) et n’est pas modulable en fonction des circonstances.  Lié au dysfonctionnement des systèmes régulateurs centraux pouvant provoquer l’échec du développent du néocortex et des systèmes sensoriels et moteurs sous-corticaux impliqués directement dans le recueil et le traitement de l’information, leur prise de conscience et la réalisation d’un comportement coordonné.

53 Les modèles dans l’autisme Thèses des déficits spécifiques
De façon plus nuancée, Sigman souligne néanmoins que les enfants peuvent manifester des émotions (ex : contentement après la réussite à un jeu). Cependant, ils ne cherchent pas à faire partager cette joie et ce plaisir avec les personnes présentes. Le défaut d’expression émotionnelle n’apparaît que dans les situation sociales : il serait ainsi plus relié aux difficultés des enfants autistes à établir des contacts avec autrui et de partager leur intérêt qu’à une absence de réactivité émotionnelle.

54 Les modèles dans l’autisme Thèses des déficits spécifiques
Déficit d’imitation, ce qui contribue à la défaillance de certain apprentissage et à l’apparition de son trouble du contact. L’organisation de conditions particulièrement appropriées de son environnement physique et social peut faciliter l’émergence des fonctions communicatives et cognitives de l’imitation.

55 Le développement : un processus dynamique
Entre l’état initial du bébé et l’état relativement stable de l’adulte, il existe une système complexe d’états stables et instables intermédiaires qui ne sont pas sans importance à court et à long terme, qu’il s’agisse de la cognition, de l’affectivité ou de la socialisation. Le développement renvoie donc aux mécanismes et processus qui assurent et permettent le passage d’une étape à une autre; le développement est aussi bien un moyen qu’un objet de connaissance en lui-même.

56 Le développement : un processus dynamique
L’autisme : une perturbation d’un système en cours de maturation Altération probable dès la naissance du SNC et troubles du développement  Déficits primaires communs Malléabilité du SNC : interactions réciproques entre sujet et environnement  Déficits secondaires spécifiques Réorganisations et compensations des systèmes pour s’adapter ( notion de remédiation)

57 Facteurs de vulnérabilité
Somatique (ex : syndrome de West, facteur somatique de l’épilepsie puis régression et traits autistiques) Environnemental : maladie de la mère somatique ou psychique Troubles sévères des interactions mère – enfant - forme d’indifférence avec échange minimum, relation désinvestie - forme ambivalente avec contacts intenses puis froids avec indifférence - formes fusionnelles, peu d’espaces proposée à l’enfant pour qu’il se construise 4) Fonctionnement et développement particuliers : constitution particulière chez l’enfant d’où développement particulier (tempérament)  Ces facteurs ne sont tous pas forcément associés chez un même enfant (combinés par 2 ou 3)

58 Diagnostic Précoce de l’Autisme Infantile
Important car permet d’organiser le plus tôt possible la prise en charge éducative et thérapeutique de l’enfant comme l’accompagnement Signes susceptibles d’être observés dans les 18 premiers mois Tous ces signes ne prennent sens et signification que dans la relation interactive du jeune enfant avec son entourage. Aucun n’est à lui seul suffisant et le diagnostic précoce ne peut naître que du regroupement de plusieurs signes, ainsi que la constatation de la persistance de ces signes au cours de l’évolution.

59 Diagnostic Précoce de l’Autisme Infantile
Durant le 1er semestre Absence d’échange avec les parents et d’intérêt pour les personnes : indifférence à la voix et au visage des parents, absence d’échange de regard avec eux. Troubles du comportement : sagesse excessive (enfant qui reste sans bouger) ou agitation désordonnée. Troubles psychomoteurs sont fréquents et précoces, soit un défaut d’ajustement postural et d’agrippement, soit une absence d’attitude anticipatoire de l’enfant lorsqu’on veut le prendre dans les bras. Troubles perceptifs (visuels, auditifs …). Strabisme persistant mais variable. Troubles graves et précoces du sommeil : insomnies calmes, les yeux grands ouverts ou , au contraire, insomnies avec agitation.

60 Diagnostic Précoce de l’Autisme Infantile
Durant le 1er semestre Troubles oro-alimentaires avec défaut de succion. Absence ou pauvreté des vocalisations. Absence de sourire au visage humains qui apparaît vers le 2-3ème mois et qui constitue un bon signe des capacités relationnelles de l’enfant (1er organisateur de Spitz).

61 Diagnostic Précoce de l’Autisme Infantile
Durant le 2ème semestre Durant cette période, les signes précédents se confirment (inintérêt pour les personnes, défaut d’ajustement postural, indifférence aux ondes sonores et visuelles). D’autres signes apparaissent: Quête active de stimuli sensoriels entraînant des sortes d’états extatiques : fixations du regard sur les lumières, des objets qui tournent, jeux de doigts devant les yeux. Intérêt compulsif pour des objets insolites, souvent durs, contrastant avec un désintérêt général pour le monde environnant et l’utilisation des objets dans le jeu.

62 Diagnostic Précoce de l’Autisme Infantile
Durant le 2ème semestre Absence d’angoisse de l’étranger qui traduirait l’installation d’une image intériorisée de la mère (représentation psychique) dont la confrontation avec la perception de l’étranger vient signifier pour lui l’absence maternelle source d’angoisse. Absence d’angoisse lors de la séparation d’avec les personnes qui s’occupent habituellement de lui.

63 Diagnostic Précoce de l’Autisme Infantile
Durant le 2ème année Les comportements d’attention conjointe normalement présents dès l’âge de 9-14 mois sont constitués par le fait de pointer un objet et de tenter par le regard de diriger l’attention d’une autre personne vers ce même objet. L’absence de pointage est assez caractéristique de l’autisme. Idem pour les jeux de « faire semblant » (habituellement vers mois). Les enfants manipulent les objets sans intérêt pour leurs fonctions mais explorent seulement leurs propriétés physiques. Les troubles du langage sont constants mais ne peuvent guère être repérés avant l’âge de 18 mois. Premier mots, phrases et utilisations du « je » prononcés tardivement

64 Diagnostic Précoce de l’Autisme Infantile
Anomalies de la marche avec évitement de l’appui plantaire en position debout Développement de phobies (bruits…)

65 Diagnostic Précoce de l’Autisme Infantile
Recherche de C. Lord: Indifférence à la voix, absence de pointage et stéréotypies des mains et des doigts. Recherche de Baron-Cohen: Absence de jeux de faire semblant, absence de pointage et absence d’attention conjointe. Recherche d’Adrien : pauvreté du contact et des échanges avec autrui, absence ou rareté du sourire, absence de mimiques expressives, hypotonie, attention difficile à fixer.

66 3 formes d’évolution dans l’autisme
Forme I : début dès la naissance, apparition progressive et régulière de la symptomatologie  autisme sévère, RM profond, Troubles neurologiques associés. Forme II : début fin de la 1ère année, apparition progressive et régulière de la symptomatologie  Autisme sévère à modéré, RM léger, Troubles neurologiques associés ou pas.

67 3 formes d’évolution dans l’autisme
Forme III : Début plus « tardif » vers 18 mois, apparition brutale de la symptomatologie.  Dégradation des acquisitions : langage, appauvrissement des interactions sociales, régression dans les acquisitions d’autonomie avec apparition d’angoisse et de colères. Meilleur pronostic (tendance à récupérer plus facilement les acquis antérieurs). Il existe une symptomatologie précoce d’autisme MAIS pas de diagnostic d’autisme avant 2 ½ ans.

68 Evaluations

69 Instruments d’évaluation
- Le Psycho-Educationel-Profile Revised (PEP-R) L’échelle de VINELAND La CARS : Childhood Autism Rating scale (Schopler et al., 1980) L’ECA : échelle de comportements autistiques (Lelord & Barthelemy, 1988) Epreuves de Théorie de l’esprit (Frith, Baron-Cohen). La BECS : Batterie d’Evaluation du Développement Cognitif et Social (Adrien et al.)

70 Echelle d’évaluation de l’autisme infantile (Childhood Autism Rating Scale - CARS) [schopler et al. 1980] - Réalisé à partir d’une séance de jeu que l’examinateur organise avec l’enfant. La cotation est réalisée par un observateur au travers d’un miroir sans tain. L’échelle comporte 15 sous-échelles ou domaines d’évaluations (relation avec les autres, imitation, relation aux objets, adaptation aux changements…) Chaque sous-échelle est définie par des niveaux d’anormalité du comportement cotés de 1 à 4 en fonction de la sévérité des troubles présentés.

71 Echelle d’évaluation de l’autisme infantile (Childhood Autism Rating Scale - CARS) [schopler et al. 1980] Cette échelle a fait l’objet de solides études de validation. La note est attribuée en tenant compte de la spécificité, de la fréquence et de l’intensité des comportements observés.

72 Echelle de comportement autistique ECA ou échelle de Bretonneau (Lelord & Barthelemy, 1988)
Comporte 20 items, cotés de 0 à 4 selon la fréquence d’apparition de symptômes (0: le trouble n’est jamais observé; 1: quelquefois; 2: souvent; 3: très souvent; 4: toujours). Elle est destinée à l’observation de l’enfant dans le service et au sein d’un petit groupe. La cotation est réalisée une fois par semaine sur l’avis d’au moins 2 personnes qui connaissent bien le sujet , on dispose ainsi d’une « photographie » comportementale hebdomadaire de l’enfant.

73 Echelle de comportement autistique ECA ou échelle de Bretonneau
Les items de l’ECA permettent d’explorer 7 domaines du comportement I: retrait autistique (1 à 4) II: troubles de la communication verbale et non verbale (5 à 7) III: réactions bizarres à l’environnement (8 à 10) IV: motricité perturbée (11 à 13) V: réactions affectives inadéquates (14 à 17) VI: troubles des grandes fonctions instinctives (18)

74 Echelle de comportement autistique ECA ou échelle de Bretonneau
VII: troubles de l’attention, des perceptions et des fonctions intellectuelles (19 et 20) Dans la rubrique « remarques », l’évaluateur peut signaler des symptômes ne figurant pas dans l’échelle ou des événements précis pouvant expliquer des modifications brutales des notes d’une semaine à l’autre.

75 PEP-R (Psycho-Educationel-Profile Revised) (Schopler & Reichler, 1981)
Résulte d’un travail depuis 1966 dans leurs programmes éducatifs spécialisés TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicaped Children). S’adresse à des enfants présentant des troubles sévères de la communication. Fondamental pour mener un travail éducatif efficace avec des enfants autistes.

76 PEP-R - mis au point pour faciliter l’identification des difficultés cognitives et d’apprentissages spécifiques à l’autisme. Rend caduque la notion « d’intestable ».

77 PEP-R Donne une mesure cliniquement valide des capacités d’un enfant présentant des troubles du développement pour les raisons suivantes : La plupart des items ne dépendent pas des compétences linguistiques de l’enfant. La souplesse des procédures d’administration permet un ajustement aux troubles du comportement de l’enfant. Il n’y a pas de limite de temps pour la passation des items. Le matériel de test est concret et intéressant, même pour l’enfant le plus sévèrement handicapé. Tous les enfants testés peuvent avoir des réussites car les niveaux de développement concernés sont très divers. Le langage est évalué indépendamment des autres fonctions.

78 PEP-R Description - C’est un inventaire de comportements et de compétences conçu pour identifier les profils d’apprentissage inégaux et singuliers des enfants. Ce test est plus spécialement adapté à des enfants de niveau pré-scolaire ou au-dessous, d’un âge chronologique compris entre 6 mois et 7 ans. - Si un enfant a plus de 7 ans mais moins de 12 ans, le PEP-R peut donner des informations utiles lorsque certaines compétences au moins sont à un niveau pré-scolaire. Après 12 ans, une évaluation pré-professionnelle à l’aide de l’AAPEP (Mesibov et al., 1988) est conseillée.

79 PEP-R Permet d’apprécier par des tâches très simples les activités pratiques réalisées seul ou avec notre aide, et de vérifier le niveau de fonctionnement dans 7 secteurs essentiels au développement de tout enfant (âge développemental entre 1 et 7 ans) Permet aussi d’identifier l’importance des troubles du comportement dans les domaines suivants: 1) relations et affects [coopération et intérêt pour les personnes], 2) jeu et intérêt pour le matériel, 3) Réponses sensorielles, et 4) Langage. Passation : possible pour tous les enfants autistes quels que soient son âge et son handicap

80 PEP-R Matériel : Durée : entre 45 minutes et 1 heure 30
Constitué d’un ensemble de jouets et de matériel pédagogique qui sont présentés à l’enfant au cours d’une période de jeu structurée. L’examinateur observe, évalue et enregistre les réactions de l’enfant pendant le test. Durée : entre 45 minutes et 1 heure 30

81 PEP-R Cotation - les points se reportent sur des graphismes préétablis permettant de situer le niveau de l’enfant par rapport à ses pairs. Les profils qui en résultent font apparaître les forces et les faiblesses relatives dans les différents domaines évalués. - Elle met également en évidence des résultats dits en émergence, cela correspond à des items où l’enfant a échoué mais a montré une compréhension partielle de la tâche, qu’il a une idée de ce qu’implique l’activité (ébauche de réalisation). - Ces émergences guideront la mise en place du programme éducatif individuel et spécifique à l’enfant.

82 PEP-R Cotation de l’échelle de développement
Tous les items de l’échelle de comportement doivent être cotés pendant le test Réussite: si l’enfant peut faire une activité complètement sans avoir besoin d’une démonstration, on cote « R » pour « Réussite » Emergence : Si l’enfant montre qu’il a une idée de ce qu’implique l’activité mais qu’il est incapable de la faire complètement, on cote « Em ». Si l’examinateur doit faire des démonstrations répétées ou s’il doit apprendre à l’enfant comment faire l’activité. Echec : si l’enfant est incapable de faire une partie quelconque de l’activité ou n’essaie pas de faire l’activité même après plusieurs démonstrations, on cote « E » pour « Echec ».

83 PEP-R Cotation - Les items de l’échelle de comportement sont basés sur l’échelle d’évaluation de l’autisme infantile (CARS, Schopler et al., 1988) qui a été conçue pour identifier et diagnostiquer l’autisme. - Tous les comportements inhabituels sont quantifiés et qualifiés; ils indiquent la sévérité des difficultés de comportement. Ceux-ci reçoivent la cotation « A » pour « Approprié » (A), « L » pour « léger » ou « S » pour « sévère ». Ces items ne sont pas étalonnés sur la normale.

84 PEP-R Cotation - La cotation « L » est utilisée quand un comportement est légèrement ou modérément inhabituel. - La cotation « S » quand la qualité, l’intensité et les manifestations du comportement sont clairement exagérées et gênantes ; ces comportements doivent sans équivoque être bizarres ou mal adaptés.

85 PEP-R Stratégies éducatives pour les parents et les professionnels
Le programme éducatif est axé sur des activités qui intègrent les compétences spécifiques mises en évidence chez cet enfant. La probabilité de réussite est augmentée parce qu’on commence l’apprentissage à un niveau approprié. Les activités choisies ne sont ni trop faciles, ni trop difficiles. La probabilité d’établir des interactions positives dans l’éducation est accrue parce que les frustrations de l’enfant, des parents et de l’éducateur sont minimisées.

86 PEP-R Description et passation du test
L’échelle de développement Au total, 131 items répartis dans 7 domaines - Les items du tests sont organisés en fonction du matériel pour faciliter l’administration. Ils sont présentés par ordre de difficulté croissante. - Dans tout le manuel est utilisé le verbe « indiquer » pour définir une hiérarchie spécifique dans le procédures d’administration 

87 PEP-R Description et passation du test
Consigne verbale : utiliser un langage simple pour guider l’enfant. Gestes ou indices non-verbaux pour communiquer ce que l’on demande. Démonstration de la façon dont on doit faire l’activité. Guidance physique de l’enfant pendant l’activité : guider les mains de l’enfant et l’aider avec le matériel.

88 PEP-R Secteurs explorés et interactions entre eux
IMITATION (16 items) Évaluent les capacités de l’enfant à imiter tant sur le plan verbal que sur le plan moteur Elément essentiel à l’acquisition du langage et des mots nouveaux Requiert un minimum d’acquis dans le domaine de la perception et de la motricité Intérêt : peut être développée verbalement ou non Occasion d’un plaisir partagé entre parents et enfants (source de motivation) L’imitation améliore les facultés de perception et d’observation fine

89 PEP-R Secteurs explorés et interactions entre eux
(2) PERCEPTION (13 items) Testent le fonctionnement des modalités sensorielles et auditives Fondamentale aux apprentissages Nous transmettons nos intentions par leur intermédiaire et permet de connaître l’environnement, ainsi que les différents usages des objets Indispensable au développement de la motricité fine et à la coordination car elle permet à l’enfant de tester ses résultats

90 PEP-R Secteurs explorés et interactions entre eux
(3) MOTRICITE FINE (16 items) Stimule la perception et l’imitation Nécessaire au développement de l’autonomie, de l’écriture Primordiale en cas de communication gestuelle (4) MOTRICITE GENERALE (18 items) Domaine le moins touché chez l’enfant autiste Permet de développer autant les échanges que l’autonomie Les activités motrices aident l’enfant à fixer son attention et à la contrôler

91 PEP-R Secteurs explorés et interactions entre eux
Les activités motrices sont souvent une source de plaisir et constituent souvent un point de départ naturel pour l’enseignement. On utilise peu de langage pour enseigner les activités motrices, ce qui réduit le stress chez les enfants qui ont des difficultés à comprendre le langage verbal, et donc facilite les interactions positives.

92 PEP-R Secteurs explorés et interactions entre eux
(5) COORDINATION OCULO-MANUELLE (15 items) Fruit de l’interaction et de l’intégration entre facultés de perception et fonctions motrices Permet des acquisitions ultérieures dans les domaines précédents en améliorant le degré de précision des réponses Sous-tend un bon développement cognitif

93 PEP-R Secteurs explorés et interactions entre eux
(6) PERFORMANCES COGNITIVES (26 items) Se réfèrent à la capacité d’assembler, de classer, d’ordonner Son développement reflète l’intégration de toutes les fonctions précitées Permettent une connaissance croissante du milieu, servent à planifier et à établir des relations de causalités, à symboliser et élaborer des représentations mentales du monde Stimulent les relations sociales et la communication Le monde devient plus prévisible, l’anxiété diminue et les possibilités d’adaptation sont meilleures

94 PEP-R Secteurs explorés et interactions entre eux
(7) COGNITIONS VERBALES – LANGAGE [expression et compréhension] (27 items) Résultante de l’interaction de facultés de base et, à son tour interviennent dans celles-ci Permet la communication mais aussi support aux opérations mentales

95 PEP-R Secteurs explorés et interactions entre eux
Les domaines des performances cognitives et de la cognition verbale sont tellement interdépendant que les items se recouvrent énormément. Les activités de performance cognitive nécessitent une certaine compréhension du langage pour être exécutées. La différence principale entre les 2 domaines est que les items de performance cognitive impliquent une action ne nécessitant pas de verbalisation, tandis que les items de cognition verbale demandent impérativement une réponse verbale.

96 PEP-R échelle de comportement
Comprend 43 items répartis en 4 domaines. La finalité de l’échelle est diagnostique. Elle fournit des information sur le degré de déviance des comportements présents chez l’enfant, mais elle localise les domaines précis où ces comportements se manifestent. Exemple : maintenir le contact visuel, explorer de façon inappropriée le matériel, sentir ou mettre à la bouche le matériel de façon excessive. - Peut être cotés après une période de jeu non structuré.

97 PEP-R Qualification de l’examinateur
Le PEP-R peut être administré, coté et interprété par toute personne qui maîtrise le manuel et a l’habitude de tester des jeunes enfants. Il existe des vidéos de formations disponibles auprès du Département d’Orthopédagogie de l’Université de Mons-Hainaut, Place du Parc 18, B-7000 MONS. « Le PEP : introduction à la notation du PEP » « Le PEP : exercice de notation » « Un programme d’éducation individualisé basé sur le PEP »

98 PEP-R Interprétation et communication des résultats
Grâce aux niveaux de développement dans les différents domaines, le profil donne des indications réalistes pour établir un programme individualisé. L’évolution peut être mesurée chaque année en comparant les passages du score « Emergence » au score « réussite » pour chaque domaine de développement. Si le profil est très irrégulier, le programme éducatif initial tiendra compte à la fois des points forts et des points faibles. On peut souvent réduire ou compenser les difficultés de l’enfant en faisant intervenir ses points forts dans le programme. Ceci offre de meilleures chances de succès dans les échanges entre l’enfant et l’adulte et contribue à établir des bases éducatives plus solides à partir desquelles on peut aborder les domaines les plus déficitaires.

99 PEP-R Interprétation et communication des résultats
Calcul d’un quotient de développement : Après avoir obtenu l’âge de développement à partir du score de développement, on peut calculer un Quotient de Développement : (AD/AC x 100) Le profil de comportement : Il peut aider à déterminer si le diagnostic d’autisme est bien approprié et à suivre les changements de comportements au cours du temps. Il est nécessaire d’observer le comportement pour établir un PEI, afin de recommander le bon niveau de structuration de la clase et pour déterminer le meilleur ratio enfants/enseignants.

100 PEP-R Interprétation et communication des résultats
Le rapport écrit Informations générales (identification de l’enfant, origine de la demande, buts de l’évaluation, anamnèse et évaluations précédentes) Description de l’enfant - caractéristiques physiques - relations et affects : manière dont l’enfant interagit avec les gens (séparation d’avec les parents, coopération, désir de faire plaisir, réaction au changement, stress…) - jeu et intérêt pour le matériel (préférences de jeu pour l’enfant, persévérations, utilisations inadaptées du matériel, attention, niveau d’activité motrice - décrire les techniques pédagogiques qui ont été efficaces …)

101 PEP-R Interprétation et communication des résultats
- réponses sensorielles : réactions de l’enfant aux stimuli auditifs, visuels et tactiles. Si l’enfant réagit trop ou trop peu aux informations sensorielles. - langage : décrire le style de communication (verbal et non verbal, ton, écholalie immédiate ou différée, jargon, persévérations des sons ou mots) 3) Description et administration du test Pour chaque domaine: donner les réussites, émergences et échecs (illustrer avec des exemples et techniques éducatives efficaces)

102 PEP-R Interprétation et communication des résultats
4) Conclusion et recommandations Comportements : résumé des caractéristiques comportementales qui indiquent une catégorie diagnostique (autisme, handicaps de communication, problèmes de comportement tels que l’hyperactivité, impulsivité, difficultés d’attention, immaturité, troubles des apprentissages et retard mental) Résumé développemental: donnez l’âge de développement obtenu. Interprétez les interactions entre les 7 domaines de développement en insistant sur les réussites, émergences ou échecs les plus significatifs.

103 PEP-R Interprétation et communication des résultats
c) Recommandations : - Doivent refléter et concerner les domaines où l’enfant réussit et ceux où il a des difficultés. - Donner des indications générales et des suggestions spécifiques pour le Programme Educatif Individualisé, y compris des activités, des méthodes pédagogiques, des stratégies de gestion du comportement, et des recommandations pour le degré de structure à l’école et à la maison.

104 Exemples d’interventions thérapeutiques

105 Programme Educatif Individuel
Objectifs: Réalistes: développer les potentialités (émergences) Pertinents en milieu scolaire (tolérer les autres enfants, rester assis, se promener avec d’autres…) En fonction des priorités familiales: améliorer la sécurité de l’enfant ou l’harmonie familiale (qu’il demande moins d’attention, s’habille seul, plus affectueux, faire la cuisine ou bricoler avec les membres de la famille…)

106 Programme Educatif Individuel
Objectifs: - Impliquer les parents et enseignants (considérés comme co-thérapeutes et permet d’utiliser les compétences de l’enfant dans des contextes variés, avec des personnes différentes et du matériel différent) Une prise en charge globale (psycho-éducative, orthophonique et psychomotrice…) Généralisation des apprentissages

107 Programme Educatif Individuel
Pas de système éducatif « prêt à l’emploi » Les acquisitions doivent être concrètes pour l’enfant Le vocabulaire concordera avec les mots et phrases utiles à l’école ; compréhensible et compatible avec le langage des parents

108 Exemples de Programme Educatif Individuel
Objectif: Obtenir un regard adapté: regard direct - regard alterné Procédure : Adulte place un objet à hauteur des yeux et demande à l’enfant de prendre l’objet en le regardant Matériel: objet à empiler, encastrement Durée: maximum 20 mn

109 Programme Educatif Individuel
Mesure des progrès: Grille d’évaluation individualisée pour chaque enfant Nombre de regard direct et temps entre présentation de l’objet et obtention du regard direct (< 5 sec ; entre 5 sec et 10 sec ; > 10 sec) Nombre de regard alterné entre l’objet et l’adulte et temps entre présentation de l’objet et obtention du regard alterné (< 5 sec ; entre 5 sec et 10 sec ; > 10 sec)

110 Programme Educatif Individuel
Important pour les parents d’avoir des chiffres, des progrès précis et évalués même s’ils sont minimes

111 Programme Educatif Individuel
Imitation gestuelle: Objectif: se servir d’un objet de 2 façons différentes Matériel: petite voiture et pâte à modeler Méthode: demandez à l’enfant de faire « pareil », reprenez le jouet, faire autre chose avec et demandez à l’enfant de le faire à son tour Ex : faire rouler la voiture en avant, en arrière, la soulever… : faire une boule, un boudin, aplatir…

112 Programme Educatif Individuel
Imitation verbale: Objectif: imiter des cris d’animaux Matériel: jouets représentant des animaux Méthode: présenter l’animal, l’approcher de l’enfant en répétant les cris. Tendez le et indiquez que c’est à lui de le faire (encouragez en ouvrant les lèvres et en faisant le son) Renforcer l’enfant lorsqu’il produit le son (bonbons, jouets, musique…)

113 Programme Educatif Individuel
Perception visuelle: Améliorer la capacité à suivre des yeux Objectif: observer un objet mobile Matériel: bulles de savon, balle, torche électrique Méthode: demander à l’enfant de « regarder » chaque objet et ensuite les faire bouger Bulles de savon: souffler et l’enfant doit les faire éclater Balle: faire rouler la balle vers lui et demander qu’il l’attrape puis décaler légèrement votre envoi Torche: toucher l’endroit que vous montrez

114 Programme Educatif Individuel
Coordination oculo-manuelle: contrôler le tracé des lignes - Objectif: Relier 2 points par une ligne (gauche à droite) - Matériel: paires de points espacés de 5 cm (vert à gauche et rouge à droite) : augmenter progressivement la distance : faire la même chose avec des lignes verticales - Méthode: montrez à l’enfant, guidez la main et s’arrêter en disant « stop » Puis introduire des labyrinthes de plus en plus complexes

115 Programme Educatif Individuel
Performances Cognitives : reconnaître les similitudes et les différences - Objectif: prendre des objets de même forme - Matériel: carrés et ronds de la même couleur - Méthode: mettre les objets dans 2 boites Puis: grouper des objets suivant la couleur : apparier des objets en fonction de leur usage

116 Programme Educatif Individuel
Cognitions verbales : - Objectif: comprendre une phrase de 3 mots (balle à papa, tasse à maman…) - Matériel: objets que l’enfant connaît par leur nom - Méthode: demandez à l’enfant de donner un objet à chacun, à tour de rôle. Au début, montrez la personne du doigt puis réduire les indications  A généraliser à la maison, à l’école le plus possible Puis plus complexe: « où est le papa?; qu’est-ce qu’il fait ?; pourquoi il le fait ? »

117 Interventions comportementales
Renforcement positif: au début doit être immédiat et concret (souvent aliment que l’enfant apprécie + compliment verbal) Puis passer au renforcement social: « bien, hochement de tête, sourire, câlin » Extinction: ignorer ou ne pas prêter attention à certains comportements (doit être utilisé par les enseignants et parents) Suppression d’un renforcement positif: s’en aller ou mettre hors d’atteinte une récompense

118 Interventions comportementales
Les techniques comportementales sont plus efficaces lorsqu’on ne vise qu’une ou deux conduites à la fois et « pas à pas »

119 Interventions comportementales au plan de la communication
Les techniques d’aides visuelles sont proposées en fonction du degré d’abstraction de l’enfant : objets, photos, images, pictogramme, mots écrits Elles permettent la prévisibilité dans l’espace et surtout dans le temps, le développement de la communication (en matérialisant les mots et l’acte d’échange) et des fonctions indispensables dans la vie (autonomie, aptitudes domestiques, sociales, scolaires et à occuper les loisirs)

120 Interventions comportementales au plan de la communication
2 programmes de communication qui ont montré l’incidence positive sur l’apparition du langage oral - Le MAKATON : s’appuie sur un lexique modulable (adapté au besoin de l’enfant) enseigné à l’aide de signes (LSF) et de symboles (souvent des pictogrammes) - Le PECS (Picture Exchange Communication System) : système de communication par échanges d’images. Permet de travailler la communication et les relations sociales

121 Interventions comportementales au plan de la communication
50% développent un langage oral mais celui-ci n’a pas ou peu de valeur d’échange C’est un langage « utilitaire » qui sert à exprimer des besoins ou commentaires sur des intérêts exclusifs

122 Interventions comportementales pour matérialiser les concepts (ex: le temps)
Le temps doit être prévisible sinon on observe fréquemment des réactions de frustration - Proposer un emploi du temps pour matérialiser le déroulement des activités. Aide l’enfant à accepter des changements en lui permettant d’anticiper - L’emploi du temps est installé à un endroit fixe, le support symbolique est adapté au niveau de compréhension de l’enfant (stade le plus concret comme l’objet, au stade le plus abstrait comme le mot)

123 Echelle de VINELAND Echelle du comportement adaptatif (Sparrox, Balla, Cicchetti)
Evalue le comportement adaptatif, permet de situer la qualité de l’adaptation de l’enfant dans la vie quotidienne Entretien réalisé avec les parents de l’enfant au cours d’un entretien clinique Donne une indication de l’âge de développement Pas spécifique des enfants autistes (retard mental d’étiologies diverses) - Permet également de faire le point sur le comportement social de l’enfant

124 Echelle de VINELAND Mesure et donne une indication du développement pour 4 domaines et sous-domaines : (1) Communication : compréhension, production et écrit (2) Domaine des compétences de la vie quotidienne (Autonomie) : personnel, domestique, communauté (3) Domaine de la socialisation : relations interpersonnelles, jeux et loisirs, capacité à s’adapter (4) Domaines des compétences motrices : globale et fine

125 Echelle de VINELAND Cotation : 3 degrés et 2 plus « informatifs »
 Commencer à l’item correspondant à l’âge du sujet (à éviter avec la majorité des enfants autistes) Etablir une base de 7 items consécutifs cotés comme acquis et un plafond de 7 items consécutifs cotés absents pour chaque domaine Le décalage entre les compétences de l’enfant mesurées par ce test donne de bonnes bases pour l’intervention éducative

126 Epreuves de théorie de l’esprit
S’attribuer et attribuer à autrui des états mentaux (croyances, désirs, intentions) dans le but d’expliquer et de prédire un comportement. Pensée de 1er ordre : capacité de prêter aux gens une pensée à propos d’un événement objectif, c’est la première marche dans la conceptualisation de l’interaction sociale « je pense qu’il ne sait pas » (3-4ans). Elle se développe au cours de la deuxième année avec le maniement du jeu symbolique. Pensée de 2nd ordre: capacité de prêter aux gens une pensée à propos de la pensé d’autres gens concernant un événement objectif. «Je pense qu’il pense que je ne sais pas » (7-8 ans).

127 Epreuves de théorie de l’esprit
 Permet de faire des prédictions à propos des comportements des autres personnes. Les études de Baron-Cohen : - 80% n’ont pas la théorie de l’esprit - 20% ont la théorie de l’esprit mais sont souvent incapables d’inférer ces connaissances dans la vie quotidienne

128 Epreuves de théorie de l’esprit
Théorie de l’esprit et autisme Acquisition du 1er ordre : 11 – 13 ans Généralement, le 2nd ordre n’est pas acquis sauf dans de rares cas, après 15 ans. Théorie de l’esprit et dysphasie - Acquisition du 1er et du 2nd ordre en même temps vers 10 ans.

129 Epreuves de théorie de l’esprit
1er ordre: Sally et Anne : Boite de bonbon : séries d’images racontant une histoire 2ème ordre: compréhension de l’humour, de métaphore, d’ironie …

130 Bibliographie Adrien J.-L. : Autisme du jeune enfant : développement psychologique et régulation de l’activité. Expansion scientifique Française, 1996 Attwood T. : Le Syndrome d’Asperger et l’autisme de haut niveau. Dunod, 2003 Brauner A. et F. : Vivre avec un enfant autistique. PUF, 1982 Frith U.: L’énigme de l’autisme. Edition Odile Jacob, 1991 Jordan R. et Powell S. : les enfants autistes, les comprendre, les intégrer à l’école. Masson, 1997 Lelord G., Sauvage D. : L’enfant autiste. Masson, 1990 Sauvage D.: Autisme du nourrisson et du jeune enfant (2e édition). Masson, 1988 Schopler et al.: Stratégies éducatives de l’autisme et des autres troubles du développement. Masson, 2000 Schopler et al.: Activités d’enseignements pour les enfants autistes. Masson, 1993


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