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Symptomatologie Approches thérapeutiques O. Chatillon, Hôpital Sainte Anne TROUBLES DE LHUMEUR.

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1 Symptomatologie Approches thérapeutiques O. Chatillon, Hôpital Sainte Anne TROUBLES DE LHUMEUR

2 LHUMEUR Généralités

3 LHUMEUR « Lhumeur est cette disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives, qui donne à chacun de nos états dâme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur. » Jean Delay

4 LHUMEUR État dynamique, dont les variations sont physiologiques Syn: moral, thymie, affects

5 TROUBLES DE LHUMEUR Fixation de lhumeur dans un état extrême : –Tristesse et douleur morale : dépression –Euphorie : manie Aigu ou chronique

6 DOMAINES LIES À L HUMEUR Sthénie (état de forme) Contenu des pensées Psychomotricité Conduites instinctuelles (sommeil, appétit, libido) Anxiété Dynamique émotionnelle

7 LA DEPRESSION Généralités

8 QUELQUES CHIFFRES 1ère pathologie psychiatrique –121 M de personnes dans le monde –3 M en France 1ère cause de handicap dans le monde »Rapport OMS femmes pour 1 homme 5 à 25% de prévalence vie entière Pathologie universelle

9 Définition Trouble de lhumeur dominé par la tristesse et un ralentissement global de la psychomotricité. Met en jeu le pronostic vital, principalement en raison du risque suicidaire.

10 Les causes? Dépressions primaires / secondaires Dépressions endogènes / psychogènes

11 Dépressions primaires Hypothèses psychodynamiques –Psychanalytique –Cognitiviste Hypothèses biologiques –Neurotransmission monoaminergique –Déséquilibre endocrinien –Prédisposition génétique Hypothèses sociologiques –Facteurs prédisposants –Facteurs précipitants

12 Dépressions « primaires » Multiples hypothèses « Psychologiques » -Approche analytique -Approche cognitive « Biologiques » -Neurobiologie -Endocrinologie -Génétique « Sociologiques » Facteurs favorisants et facteurs précipitants Multifactoriel

13 Dépressions « secondaires » À un trouble psychiatrique +++ À une pathologie organique –Maladies dépressogènes –Maladies déprimantes À une prise de médicament ou de toxique

14 Dépressions secondaires à un autre trouble psychiatrique Troubles anxieux (TAG, phobies…) Psychoses (Schizophrénie…) Troubles du sommeil Troubles des conduites alimentaires (anorexie, boulimie…)

15 « Vraies » causes organiques de dépression Maladies « dépressogènes » Altèrent le fonctionnement cérébral et provoquent la dépression Exemples: –Neuro: Parkinson, démences, SEP, tumeurs, AVC –Endocrino: hypothyroïdie, hypercorticismes –Certains cancers –Infectio: VIH, tuberculose…

16 « Fausses » causes organiques de dépression Maladies « déprimantes » Soit par le handicap chronique quelles imposent: –Cancers –Maladies cardiovasculaires –Handicaps verbaux et moteurs Soit par leur caractère traumatisant: –Infarctus –Traumatismes…

17 « Vraies » et « fausses » dépressions organiques « Vraies » dépressions organiques > le traitement de la dépression passe avant tout par le traitement de laffection causale « Fausses » dépressions organiques » > le traitement de laffection causale ne suffit pas toujours

18 Causes toxiques de dépression Anti-hypertenseurs +++ Corticostéroïdes L-Dopa

19 Endogène ou psychogène? ENDOGÈNE PSYCHOGÈNE ?

20 LE SYNDROME DEPRESSIF

21 Généralités Humeur dépressive Asthénie Modification du contenu des pensées Ralentissement psychomoteur Troubles des conduites instinctuelles Symptômes anxieux ± Délire

22 Humeur dépressive Tristesse intense, qualitativement singulière envahit tous les champs de la vie mentale peu accessible au raisonnement, au réconfort entraîne une importante impotence fonctionnelle Anhédonie : perte de la sensation de plaisir Aboulie : perte dinitiative, absence denvie Au maximum, perte de lélan vital (athymhormie) Ennui, anesthésie affective, le patient étant hyporéactif aux stimuli agréables ou au contraire, irritabilité, labilité émotionnelle, hyperthymie douloureuse (ou douleur morale) avec crises de larmes parfois inexplicables par le patient, et anxiogènes.

23 Asthénie Fatigue et fatigabilité Symptôme quasi-constant ++ Caractéristiques dans la dépression : –Prédominance matinale –Amélioration vespérale

24 Modification du contenu de la pensée Le passé : –reconstruction négative du passé Le présent : –culpabilité exagérée, avec vécu dindignité –autodépréciation Lavenir : –pessimisme, sensation davenir bouché –incurabilité : sentiment de ne pouvoir être guéri

25 Idées suicidaires Facteur de gravité Pas forcément synonymes de risque suicidaire –Intensité –Intentionnalité –Moyens –Projet

26 Ralentissement psychomoteur Ralentissement psychique (Bradypsychie) –Troubles de l'attention et de la concentration, troubles mnésiques, menant à une indécision et une perplexité –Ruminations (piétinement de la pensée) –Bradyphémie : lenteur du discours –Prosodie monocorde : perte des intonations Ralentissement moteur –Pauvreté gestuelle et mimique (hypomimie voire amimie) –Apragmatisme : perte dinitiative –Au final, diminutions des conduites élémentaires dhygiène et dalimentation (incurie), avec confinement au lit (clinophilie) À l'extrême: Mutisme et Stupeur

27 Conduites instinctuelles Appétit : anorexie (90%) ou hyperphagie (10%) Sommeil : insomnie, typiquement à réveil précoce (90%) ou hypersomnie (10%) Libido : baisse du désir sexuel

28 Symptômes anxieux Très fréquents Problèmes diagnostique entre : –Trouble anxieux déprimé –Dépression anxieuse

29 Délire Pensée en contradiction avec le réel Congruence à lhumeur –Ruine –Indignité –Culpabilité

30 Rappel Humeur dépressive Asthénie Modification du contenu des pensées Ralentissement psychomoteur Troubles des conduites instinctuelles Symptômes anxieux ± Délire Aucun symptôme spécifique +++

31 Complications de la dépression Conduites suicidaires Addictions –Stupéfiants –Anxiolytiques ++ Retentissement social et professionnel Récidive Évolution vers un trouble chronique de lhumeur

32 NOSOGRAPHIE

33 LEpisode Dépressif Majeur (EDM) A. Rupture avec létat antérieur, avec au moins 5 des symptômes suivants pendant au moins 2 semaines : Humeur dépressive Anhédonie Altération du poids ou de lappétit Altération quotidienne du sommeil Agitation / Ralentissement psychomoteur Asthénie Dévalorisation / Culpabilité Troubles de concentration / Indécision Idées / Projet / Tentative de Suicide

34 LEpisode Dépressif Majeur (EDM) A. Cf prec. B. Ne répondant pas aux critères de lépisode mixte C. Altération du fonctionnement social et / ou professionnel D. Absence de cause toxique ou organique E. En labsence de deuil DSM IV-TR

35 LEpisode Dépressif Majeur (EDM) Ne veut pas dire sévère, mais « dépression caractérisée » Sévérité évaluées en fonction du nombre de symptômes et du retentissement: –Léger –Moyen –Sévère Caractéristiques psychotiques

36 Nosographie de lEDM EDM isolé Trouble dépressif récurrent Trouble bipolaire EDM survenant dans le cadre dune maladie psychiatrique autre

37 Mélancolie EDM très sévère, dont lensemble des symptômes sont exacerbés. Risque suicidaire majeur Caractéristiques remarquables « endogènes » –Au moins 1 des éléments suivants Anhédonie généralisée Aréactivité aux stimuli agréables –Et au moins 3 des éléments suivants Humeur dépressive marquée Prédominance matinale Réveil matinal précoce Anorexie ou perte de poids Culpabilité excessive ou inappropriée Réponse favorable au traitement médicamenteux.

38 Mélancolie: contexte « Typus melancholicus » Antécédents familiaux +++ Très lié à la bipolarité, mais pas exclusivement

39 Mélancolie Mélancolie stuporeuse Mélancolie anxieuse Mélancolie délirante URGENCE THÉRAPEUTIQUE

40 Syndrome de Cotard Négation dorgane voire du corps Damnation Thème dimmortalité Jules Cotard ( )

41 Formes « mineures » de dépression Episode dépressif mineur (< 15 jours) Trouble dysthymique –Symptômes thymiques prédominants +++ –Durée longue > 2 ans Dépressions récurrentes brêves

42 TRAITEMENTS (Principes)

43 Pronostic EDM = 4 à 8 mois Évolue le + svt vers la résolution spontanée. Risques en labsence de traitement –Conduites suicidaires +++ –Addictions (stupéfiants, mais surtout médicaments anxiolytiques) –Retentissement socioprofessionnel –Récidive –Évolution vers un trouble chronique de lhumeur

44 Pourquoi traiter? Réduire la souffrance et lincapacité Diminuer le risque suicidaire Réduire la durée de lépisode Objectif thérapeutique = GUÉRISON

45 Psychothérapies Toujours indiquées En fonction des caractéristiques de la dépression: –TCC –Analytique –Soutien Seules: dépression légères à modérées

46 Antidépresseurs Dans les dépressions modérées à sévères ISRS (Prozac®, Floxyfral®, Seropram®) en 1ère intention. IRSNA ou Tricycliques (Effexor®, Anafranil®) en 2de intention, ou dans les dépressions très sévères. Après bilan, sous surveillanceTolérance des AD

47 Sismothérapie Traitement durgence des mélancolies délirantes et stuporeuses En 3ème ligne dans les dépressions sévères résistantes Traitement le plus efficace (90%)

48 Photothérapie Dans les dépressions à caractéristiques saisonnières.

49 Évolution sous traitement Réponse: amélioration des symptômes à 50% Rémission : disparition des symptômes à 95% Guérison (rémission > 4 mois) Rechute (avant la guérison) Récidive (après la guérison) –50% après un 1er épisode –70% // 2ème épisode –90% //3ème épisode Chronicité Résistance Virage

50 Quand hospitaliser? Mélancolies Dépressions sévères avec risque suicidaire élevé Trouble somatiques associés Mode de vie entretenant les troubles Quand on sent que cest mieux pour le patient +++

51 MANIE et HYPOMANIE Aux antipodes de la dépression?

52 Généralités Troubles de lhumeur dominés par: –Lexaltation –Laccélération psychomotrice Pic de fréquence entre 15 et 30 ans Sinscrivant dans le cadre dun trouble bipolaire de lhumeur.

53 Causes de manie Manies « primitives » (Trouble bipolaire) Manies « secondaires » ou « pseudo- manies » –Pathologies organiques: épilepsies, syndrome frontal, THE, hypoglycémies, hyperthyroïdies… –Toxiques +++ Stupéfiants stimulants (psychoanaleptiques): cocaïne, amphétamines, ecstasy Médicaments: Antidépresseurs, corticostéroïdes…

54 Le syndrome maniaque

55 Généralités Soppose presque point par point au syndrome dépressif –Exaltation de lhumeur –Hypersthénie –Idéation « hyper-positive » –Accélération psychomotrice –Troubles des conduites instinctuelles –Délire RUPTURE AVEC LÉTAT ANTÉRIEUR Caractérisé par une ANOSOGNOSIE (absence de conscience du trouble).

56 Exaltation de lhumeur Euphorie : joie intense, exaltation Expansivité de lhumeur, sans pudeur ni réserve. Hypersyntonie: hyperadaptabilité, familiarité Ludisme Hyperhédonie Labilité émotionnelle irritabilité

57 Hypersthénie Absence de fatigue Moindre fatigabilité Malgré un appétit et un sommeil souvent réduits ++

58 Modification du contenu des pensées Surestimation de soi Sentiment de toute-puissance généralement sous-tendu par un pseudo-délire mégalomaniaque ou mystique. Optimisme débordant, insouciance Anosognosie et déni du trouble

59 Accélération psychomotrice (1) Hypervigilance et distractibilité Tachypsychie Diffluence Troubles de la concentration et de lattention (manifestes, mais dont le patient ne se plaint que rarement).

60 Accélération psychomotrice (2) Langage : logorrhée (langage abondant), et/ou tachyphémie (langage accéléré). Autres (graphorrée…) Hyperactivité motrice avec hypermimie, agitation

61 Accélération psychomotrice (3) Désinhibition comportementale et pulsionnelle +++ Absence totale dautocensure. –Présentation débraillée, originale –Manifestations de joie : chant, danses, applaudissements, exhibitionnisme –Multiplication des initiatives : « commence tout, mais ne finit rien » : domestiques (rangements, déménagements), professionnelles (brusque changement dorientation), ludiques (désirs soudains de samuser dans des lieux ou des heures impropres) voyages pathologiques –Absentéisme ou relâchement professionnel –Désinhibition financière (achats pathologiques) –Comportements agressifs

62 Troubles des conduites instinctuelles Insomnie constante, sans fatigue Hyperphagie ou anorexie Libido exacerbée, hypersexualité

63 Délire ou pseudo-délire? Pseudo-délire quasi constant. Délire possible: –Congruent à lhumeur exaltée –Mégalomaniaque ou mystique –Mécanismes intuitifs et imaginatifs

64 ? Que choisir? BIPOLAIRE MANIACO-DÉPRESSIF cyclothymique Maniaque? HYPOMANIAQUE PMD BiduleBidule Machin-chose

65 Épisode maniaque Syndrome maniaque caractérisé Pendant une durée suffisante ++ Rompant avec létat antérieur Altérant profondément le fonctionnement socio-professionnel En labsence de cause organique ou toxique

66 Épisode hypomaniaque Syndrome maniaque moins prononcé Rompant avec létat antérieur Naltérant pas ou peu, voire exacerbant le fonctionnement socio-professionnel En labsence de cause organique ou toxique Risque n°1 = évolution vers la MANIE

67 Manie / Hypomanie « Lhypomaniaque est hyperproductif » « Le maniaque est IMPRODUCTIF »

68 Formes cliniques de lépisode maniaque Episode maniaque / hypomaniaque Manie délirante Etat mixte Manie « atypique » Furie maniaque

69 Diagnostic différentiel Confusion Ivresses Episode psychotique aigu Agitation hystérique Episodes pseudo-maniaques dorigine organique

70 Cadre nosologique Episode isolé (rarissime) Trouble bipolaire de lhumeur +++

71 Risques liés à la manie Désinsertion socio-professionnelle Conduites à risque: –Rapports sexuels non protégés –Errances, vagabondage –Dilapidation du capital financier –Comportement hétéro-agressif, rixes –Développement daddictions Dans les formes les plus agitées : épuisement, dénutrition, déshydratation

72 Principes de traitement Episode dagitation psychique peu accessible à une psychothérapie, sinon à visée pédagogique Traitement médicamenteux –Sédatif –Thymorégulateur

73 Trouble bipolaire de lhumeur

74 Définition Alternance dépisodes dépressifs et dépisodes maniaques ou hypomaniaques. Anciennement appelé « Psychose maniaco-dépressive » (PMD). –Terme aujourdhui impropre ++

75 Caractéristiques Episodes dépressifs: –Souvent sévères –Caractéristiques mélancoliques Episodes dagitation: –Maniaques (type 1) –Hypomaniaques (type 2) –Suite à un traitement antidépresseur (type 3)

76 Le cycle bipolaire Durée séparant le début dun épisode (dépressif ou maniaque) du début du suivant. La durée des cycles est un facteur pronostique majeur +++ « Rapid cyclers » = formes les + sévères

77 Une forme mineure: la cyclothymie Alternance dépisodes dépressifs mineurs, ou majeur légers Et dépisodes strictement hypomaniaques Forme bénigne, ne nécessitant le plus souvent aucune intervention thérapeutique

78 Généralités TBP type 1: 1% TBP type 2 et cyclothymie : 4-6% Début à lâge jeune (15-30 ans) Délai moyen de diagnostic: 10 ans.

79 Pronostic Maladie chronique et incurable à ce jour Complications cumulées des phases dépressives et maniaques Pronostic « révolutionné » par les traitements thymorégulateurs –Sels de Lithium –Anticonvulsivants En cas de bonne observance, et de bonne réponse au traitement, le pronostic est BON.

80 Principal enjeu: léducation A la maladie –Acceptation, résilience –Psychoéducation (identification des signes de rechute) –Associations de malade Au traitement Etayage psychothérapeutique indispensable


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