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Anomalies de léquilibre acide-base Dominique Chauveau CHU Purpan Enseignement de Néphrologie & Urologie Mars 2007.

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1 Anomalies de léquilibre acide-base Dominique Chauveau CHU Purpan Enseignement de Néphrologie & Urologie Mars 2007

2 Objectifs Savoir caractériser une acidose et une alcalose Savoir identifier leur caractéristiques métabolique, ventilatoire ou mixte aiguë ou chronique Démarches diagnostiques Principes thérapeutiques

3 pH = pK + log HCO 3 - pCO 2

4 Valeurs normales des variables acide-base Artériel Veineux pH 7,38-7,42 7,32-7,38 pCO HCO

5 Définitions Acidémie : pH < 7,38 Alcalémie : pH> 7,42 Trou anionique : Na - Cl - HCO3 =

6 Acidose métabolique pH < 7,38 HCO3- < 22

7 Acidose métabolique pH < 7,38 HCO3- < 22 … et sa compensation respiratoire pCO2 (mmHg) = 1,2 x (HCO3-) Prévisible

8 Acidose métabolique pH < 7,38 HCO3- < 22 … et sa compensation respiratoire pCO2 (mmHg) = 1,2 x (HCO3-) Prévisible Différée (heures) Incomplète

9 Manifestations cliniques des acidoses métaboliques aiguës Hyperventilation (épuisement musculaire & détresse respiratoire) Bas débit cardiaque, hépatique & rénal ; arythmie ; insensibilité aux catécholamaines Troubles de la conscience & coma Hyperkaliémie

10 Manifestations cliniques des acidoses métaboliques chroniques Retard de croissance Amyotrophie Ostéomalacie & fractures pathologiques Lithiases et néphrocalcinose

11 Trous anionique (TA) plasmatique Electroneutralité : cations = anions Anions indosés : protéinates, phosphate, sulfate, anions organiques Cations indosés : calcium, magnésium Calcul du trou anionique plasmatique : TAp = Na - (bicar + Cl) = Na 140 Cl 106 Na 140 A 10 HCO3 24 Na 140 A 10 HCO3 4 Cl 126 Cl 106 HCO3 4 A 30 N TA normal TA élevé

12 Trou anionique urinaire (TAu) Le TAu reflète lammoniurie, principal mode délimination rénale des protons H + TAu = Na U + K U - Cl U Signification : TAu > O : excrétion urinaire de NH4 + basse : réponse rénale inadaptée, AM dorigine rénale tubulaire TAu < O : excrétion urinaire de NH4 + élevée : réponse rénale adaptée, AM dorigine extra-rénale

13 Diagnostic dune acidose métabolique pH < 7,38 et bicar < 22 Calcul du trou anionique (TA) TA < 16 mmol/l acidose hyperchlorémique Calculer TA urinaire TAU < 0 Dilution Charge acide Perte digestive de bicarbonates TAU > 0 Acidoses tubulaires TA > 16 mmol/l 1. acidose lactique 2. acidocétose 3. intoxication 4. insuf rénale

14 Diagnostic dune acidose métabolique avec TA augmenté (> 16) Variété Acidose lactique Acidocétose Insuffisance rénale Intoxication Anion indosé Lactate -hydroxy-butyrate Sulfates, phosphates, hippurates Cétones & lactates Glycolate, glyoxylate, oxalate Formate Cause Hypoperfusion systémique Lyse cellulaire (infarctus mésentérique, lymphome) Insuffisance hépato-cellulaire Biguanide Diabète Alcool Jeûn Défaut dexcrétion Aspirine Ethylène glycol Méthanol

15 Diagnostic dune acidose métabolique avec TA normal (8-16) 2 causes : Rétention de HCl (acide chlorhydrique) Perte de HCO3 (bicarbonate de Na ou son équivalent) TAU estime lammoniurie (NH3) Diarrhée TAu négatif Acidose tubulaire proximaleTAu négatif Acidose tubulaire distaleTAu positif

16 Acidoses tubulaires … Anomalie initiale Anomalies associées Fréquence Causes Kaliémie pHurinaire ProximaleDistaleDistale avec hyperkaliémie

17 Traitement dune acidose métabolique aiguë Identifier et traiter la cause Si adaptation ventilatoire insuffisante, intuber et ventiler Alcaliniser si pH < 7,10 et bicarbonates < 8 mmol/l objectif : pH > 7,20 et bicarbonates > 10 mmol/l moyen : apporter bicar (mmol) = P x 0,5 x bicar Epuration extra-rénale à discuter si : insuf cardiaque, rénale ou hépatique intoxication Dialyse ou hémofiltration continue

18 Traitement dune acidose métabolique chronique dorigine rénale Identifier et traiter la cause Traitement symptomatique : Insuffisance rénale : maintenir bicar > 25 mmol/l avec bicar Na Acidose tubulaire sans hyperkaliémie : supplémenter en sel alcalin, bicar ou citrate (Na ou K selon perte prédominante) Acidose tubulaire avec hyperkaliémie : Furosémide ou Kayexalate ou fludrocortisone (si insuffisance surrénale)

19 Acidose métabolique pH < 7,38 HCO3- < 22 Alcalose métabolique pH > 7,42 HCO3- > 27 Résulte dun surcroît de bicarbonates et dun défaut de leur excrétion rénale (habituellement par insuffisance rénale)

20 Manifestations cliniques des alcaloses métaboliques signes neurologiques : céphalées, somnolence, confusion, tétanie, convulsions arythmie cardiaque hypoventilation hypokaliémie (hypocalcémie, hypophosporémie, hypomagnésémie) polyurie

21 Principales causes dalcalose métabolique Variété Excès dapport alcalin Retard délimination rénale Contraction volémique (ClU<25) Expansion volémique & HTA Sel alcalin Bicar/lactate de Na Citrate de Na Bicarbonate de Na Cause Alcalinisation excessive Transfusion > 8 culots PFC citraté (EP) Anticoagulation régionale (HFVVC) Post hypercapnie Rénale : diurétiques; hypomagnésémie ; Bartter & Gitelman ; excrétion dhydroxybutyrate Digestive : vomissement/aspiration ; adénome villeux Hyperaldostéronisme Cushing Liddle

22 Traitement dune alcalose métabolique Gravité : pH > 7,60 Identifier et traiter la cause -si contraction : perfuser NaCl - corriger carence en Mg ou K - supprimer diurétique ou aspiration naso-gastrique


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