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Maladies rénales chroniques Enseignement DCEM 2 Faculté Purpan Mai 2007.

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1 Maladies rénales chroniques Enseignement DCEM 2 Faculté Purpan Mai 2007

2 Epidémiologie Profils évolutifs Comment prendre en charge les conséquences dune insuffisance rénale chronique ? Comment ralentir lévolution ? Rein & médicaments : la néphrotoxicité, les effets indésirables systémiques et leur prévention Maladies rénales chroniques

3 Définition -anomalie de structure ou de fonction > 3 mois -et/ou débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60 ml/mn/1,73 m 2

4 Epidémiologie en France Prévalence MRC10% Prévalence IRC 5% Individus à risque MRC sujets âgés HTA Diabétiques Uropathies : infection, lithiase, ou obstacle Réduction néphronique ATCD familial MRC Maladie systémique Traitement néphrotoxique Maladies rénales chroniques

5 Epidémiologie Incidence IRT120/million 2-3 fois plus fréquente chez lhomme + 5%/an Causes dIRT Diabète 20% GNC 20% NIC10% N héréditaires 10% Diagnostic incertain30% (dont N vasculaire 20%) Maladies rénales chroniques

6 Diagnostic de MRC Maladies rénales chroniques 1.Caractériser la MR Estimer le DFG Principales indications de mesure du DFG par technique de référence : Âge, taille ou IMC extrêmes Myopathie, paraplégie, quadriplégie Anomalie urinaire (Pu/Hu/leuco) Anomalie morphologique rein ou appareil urinaire 2.Affirmer la chronicité Anamnèse Taille des reins Biologie anémie « rénale » (normochrome, normocytaire, non régérative) hypocalcémie

7 Préciser le stade de la MRC Maladies rénales chroniques Stade Caractéristiques MRC avec DFG normal IR légère IR modérée IR sévère IR ultime (terminale) DFG (ml/mn/1,73m2) > < 15 ou suppléance

8 Préciser le stade de la MRC Maladies rénales chroniques Stade Que faire ? Cause ? FDR progression & traitement Eviter néphrotoxicité Cause ? FDR progression & traitement Prévention CV et traitement comorbidités Cause ? Vaccin HBV - Préserver capital veineux Dépistage et traitement des complications Cause ? Information traitement suppléance Suppléance, si indiquée Clearance > < 15

9 Maladies rénales chroniques : profils évolutifs Clairance (ml/mn) Créatinine mol/l

10 Maladies rénales chroniques : profils évolutifs Clairance (ml/mn) Créatinine mol/l

11 Maladies rénales chroniques : IRA au cours dune IRC Clairance (ml/mn) Créatinine mol/l

12 IRA au cours dune IRC : que se passe-t-il ? 1.Hypovolémie ? déplétion sodée ? troubles digestifs ? insuffisance cardiaque ? 2.Obstacle ? 3.Toxicité médicamenteuse ? hémodynamique : AINS, IEC/sartans produits de contraste iodés 4.HTA sténose dartère rénale ? accélérée ? 5.Pyélonéphrite aigüe

13 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 0. Traiter la cause 1.Ralentir la progression Traiter lHTA Réduire la protéinurie Limiter les apports protidiques

14 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 1-1 Traiter lHTA Objectifs : IRC et protéinurie < 1g/j : PA < 130/80 IRC et protéinurie > 1g/j ou diabète : PA < 125/75 Stratégie Limiter le NaCl (6g/j) 1ère ligne : Si protéinurie > 1g/j : IEC sauf diabète type 2 : -sartan Si protéinurie < 1g/j : classe indifférente 2ème ligne : diurétique Surveillance Kaliémie et créatinine entre J5 et J10 Tolérer augmentation de créatinine de 20-25% Maintenir kaliémie < 5,5 mmol/l

15 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 1-2. Réduire la protéinurie Objectifs : Protéinurie < 0,5g/j Diabète : microalbuminurie < 30mg/j Stratégie Limiter le NaCl (6g/j) 1ère ligne : hors diabète : IEC diabète type 1 : IEC diabète type 2 : -sartan 2ème ligne : diurétique Surveillance Kaliémie et créatinine entre J5 et J10 Tolérer augmentation de créatinine de 20-25% Maintenir kaliémie < 5,5 mmol/l

16 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 1-3. Limiter les apports protidiques alimentaires Objectif : Surveillance : 1g/kg/j Mesure de lurée urinaire Autres précautions diététiques : -Assurer des apports énergétiques ~35 kcal/kg/j -Limiter les apports en potassium (2-3g/j) -Limiter les apports en phosphore -Alcaliniser si bicar < 24 mmol/l

17 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 1-4. Arrêt du tabac

18 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 0. Traiter la cause 1.Ralentir la progression Traiter lHTA Réduire la protéinurie Limiter les apports protidiques Arrêt du tabac 2.Prévenir et traiter les complications Vaccin HBV Anomalies phosphocalciques Acidose métabolique Troubles électrolytiques Goutte Anémie Dyslipidémie 3.Préparer la suppléance rénale

19 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 2-0. Vaccin HBV Qui ? Toute maladie rénale chronique susceptible dévoluer vers un stade terminal, en labsence dimmunité naturelle Quand ? Dès que possible Comment ? 3 vaccins à 1 mois dintervalle et rappel 1 an plus tard

20 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 2-1. Troubles phospho-calciques : conséquences osseuses & cardio-vasculaires Hypocalcémie ( 1,6 mmol/l) Hyperparathyroïdie secondaire (PTH : 10

21 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 2-2 Acidose métabolique Objectifs Bicarbonates > 24 mmol/l Moyens Vichy Célestins ml/j Ou bicarbonate de sodium, 2-3g/j

22 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 2-3 Troubles électrolytiques Objectifs : éviter les excès et les insuffisances dapport Moyens NaCl, 6g/j Eau libre, sans potomanie Potassium limité Si K > 5.5 mmol/l, en labsence de signe de gravité Corriger lacidose Associer un diurétique de lanse (furosémide) Utiliser une résine (Kayexalate)

23 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 2-4 Goutte Traitement dattaque Colchicine ou colchimax Prévention Allopurinol, 200 mg/j

24 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 2-5 Anémie Objectif Hb entre 11 et 12 g/dl Eviter les transfusions Moyens Rétablir stock martial (fer PO) EPO recombinante, 1-2 injections/semaine Si transfusion nécessaire, Recherche systématique dAc anti-HLA à J10

25 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 2-5 Dyslipidémie : lurémique est un patient à très haut risque vasculaire Objectif Corriger précocément les anomalies Moyens Régime Fibrate si hyperTG Statine si hyperCT Posologie adaptée à la fonction rénale Association contre-indiquée

26 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 0. Traiter la cause 1.Ralentir la progression 2.Prévenir et traiter les complications 3.Préparer la suppléance rénale Informer le patient Les techniques Dialyse Transplantation

27 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 3- Préparer la suppléance rénale Les techniques Dialyse Transplantation Informer le patient Des techniques De la prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale Des possibilités de reclassement professionnel

28 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 3-1 Dialyse ~ patients en France Lieux : domicile ou centre Techniques : 1- Hémodialyse 3 séances de 4h/semaine CEC : créer une fistule artério-veineuse ~ 6 mois avant lEER préserver les veines des avant-bras Définir le « poids sec » 2- Dialyse péritonéale 3-5 échanges/j d1,5 à 2,5 l/j Implanter un cathéter dans la cavité péritonéale

29 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 3-1 Dialyse Indications Urgente OAP Péricardite Hyperkaliémie (acidose) Clinique non urgente Asthénie Troubles digestifs & inappétence Amaigrissement/dénutrition HTA mal contrôlée Biologique non-urgente Rétention azotée créatinine > 750 ; urée >35 Acidose (<18) non-contrôlée Hyperphosphorémie (>2) non-contrôlée

30 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 3-2 Transplantation rénale Epidémiologie ~ greffés ~ patients en attente ~ 2000 greffe/an Résultats survie greffon 1 an 92 % 5 ans 80% 10 ans 60%

31 Comment prendre en charge les conséquences dune maladie rénale chronique ? 3-2 Transplantation rénale Contre-indications Age physiologique > 70 ans ATCD de cancer extra-cutané Etat cardio-vasculaire


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