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Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP) Dr Saint Service dUrologie-Transplantation CHU Sud Amiens.

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1 Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP) Dr Saint Service dUrologie-Transplantation CHU Sud Amiens

2 Anatomie Glande sexuel secondaire Origine = Sinus urogénital Constitue une partie du liquide séminale dans le transport et la survie des spermatozoïdes (++) dans élimination des germes urétraux (protéases) Deux modèles anatomiques Gil Vernet Prostate Craniale Prostate Caudale

3 Anatomie Mac Neal (5 zones) Z périphérique Z de transition Z des glandes péri-urétrales Z centrale Z fibromusculaire antérieure

4 Vessie Anatomie Modèle morphologique concilié Prostate Centrale (HBP) Zone des glandes péri-urétrales Zone de transition Zone centrale Prostate craniale de Gil Vernet Prostate postérieure et latérale (KP) Zone périphérique de Mac Neal Prostate caudale de Gil Vernet « Coquetier »

5 Anatomopathologie Hyperplasie glandulaire Prolifération fibreuse et musculaire Muscle lisse Tissu conjonctif Epithélium Lumière

6 Epidémiologie Incidence et Prévalence inconnues Pas de définition épidémiologique Affecte 50 à 75% des homme de plus de 50 ans

7 Epidémiologie Facteurs hormonaux –Androgènes nécessaires au développement et à la croissance de la prostate –Dihydrotestostérone (DHT) –Rôle des Oestrogènes ? –Rôle de la Prolactine ? –Rôle des facteurs de croissance bFGF, EGF, KGF, IGF Castration avant puberté = pas dHBP Anomalie des récepteurs aux androgènes = pas dHBP Concentration de DHT maintenue mais pas élevée dans lHBP

8 Epidémiologie Facteurs favorisants discutés… –Religion, Socioéconomiques, Activité sexuelle = NS –Vasectomie, Alcool, Cirrhose, HTA, Tabac = NS –Origine ethnique (Caucasiens +++/ Africains) = S –Obésité + BMI (Giovanucci 1994) = S Lien entre obésité et taille prostatique Lien entre obésité et sévérité des TUBA Lien entre obésité et risque davoir recours à la chirurgie

9 Epidémiologie Facteurs héréditaires (AD) (Sanda 1994) –50% des cas si HBP opérée avant 60 ans –9% des cas si HBP opérée après 60 ans –HBP à caractère génétique = + volumineuse (80 cc) –Gène impliqué = tumeur de Wilms = WT-1

10 Examen Clinique Interrogatoire –Symptômes obstructifs Dysurie initiale Jet intermittent Jet faible Gouttes retardataires –Symptômes irritatifs Pollakiurie diurne et nocturne Impériosité –Hématurie: I (sous-vésicale) T (vésicale) –ATCD Urologiques, Neurologiques, Médicaments Examen physique –TR, Examen du méat urétral –Organes génitaux externes, Orifices herniaires, Fosses lombaires –Sus-pubien = Globe vésical –Examen neurologique TUBA

11 Score international des symptômes de prostatisme (I-PSS) –Score de 0 à 35 –IPSS augmente avec age (Barry 1992) –IPSS fait le diagnostic de TUBA pas dHBP Score de la gêne fonctionnelle –Score de 0 à 6 Evaluation de lHBP – 0 à 7 : peu symptomatique – 8 à 19 : modérément symptomatique – 20 à 35 : très symptomatique

12 ECBU ou bandelette urinaire ® PSA sérique ® –Si espérance de vie > 10 ans et diagnostic de KP change la prise en charge Créatinine plasmatique ® –10% à 30% IR chez HBP (Gerber 1997-Mc Connell 1994) Echographie rein vessie avec étude du RPM ® –RPM significatif si > 100 cc –Variabilité interindividuelle ++ –Ne prédit pas le succès de la chirurgie Echographie Endorectale (Volume prostatique) (O) Débimétrie ® –Savoir la répéter –Volume uriner ml Cystoscopie (O) UIV (O) BUD (O) –Pas systématique = Vessie neurologique –Après chirurgie pelvienne Evaluation de lHBP

13 Histoire Naturelle de lHBP Difficile à définir Surveillance (Kadow 1988) –35% Majoration du RPM –37% Diminution du RPM –28% Identique A 5 ans 25% des patients surveillés = RTUP Complications

14 Histoire Naturelle de lHBP Calculs vésicaux –3.4% si HBP / 0.4% si pas dHBP Infection (5.2%) Détérioration du muscle vésical –RTUP/ Surveillance -> RTUP = moins bons résultats sur la symptomatologie et le débit (Flanigan 98) Incontinence (6.1% Hunter 1996) Insuffisance rénale (13.6% Mc Connell 1994) Hématurie (2.5% Hunter 1996) Rétention aigue durine (5.1% Hunter 1996) Complications

15 Histoire Naturelle de lHBP Facteurs de risque de la Rétention Aigue dUrine Complications

16 Traitement Surveillance Médicaments Chirurgie Amélioration des symptômes Réduction de lobstruction Prévention des complications à long terme

17 Patient peu gêné I-PSS < ou = 7 Surveillance Tout patient qui tolère bien sa symptomatologie est candidat à une surveillance simple tant quil ne développe pas une complication (indication impérative à la chirurgie)

18 Traitements Médicaux Alpha-bloquants Uro-sélectifs Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase Extraits de plante Indications Patient souhaitant une amélioration des symptômes Ne relevant pas dune indication chirurgicale Choix en fonction de la tolérance et de limpact des effets secondaires sur la qualité de vie du patient

19 Alpha-bloquants Traitements Médicamenteux Relaxation du muscle lisse (HBP + col vésical) Récepteurs adrénergiques 1 Sélectifs Alfuzosine = Xatral ® 1 Sélectifs action prolongée Terazosine = Hytrine ® Dysalfa ® Doxazocine = Zoxan ® 1a Sélectifs Tamsulosine = Omix ® Josir ® Efficacité sur muscle lisse = 1 Effets secondaires = 2 Maux de tête 10 %, Hypotension orthostatique % Mieux tolérés = Xatral ® Omix ® Omix ® = 4 à 10% éjaculations rétrogrades Urorec® = 23% éjaculations rétrogrades I-PSS de 20-30% Débit de 20-30%

20 Inhibiteurs de la 5 -Réductase Traitements Médicamenteux Finastéride = Chibro-Proscar ®, INH 5 -R Type II Dutastéride = Avodart ®, INH 5 -R Type I et II Roehrborn 2003 Testostérone DHT Effet max > 6 mois (Gormley 1992) Volume > 40 cc ++(Boyle 1996) Impuissance (3 à 8%) Baisse de la libido (3 à 8%) Baisse du volume de léjaculat (2 à 4%) Augmentation du volume mamaire (2%) Chibro-Proscar ® + de 90% / 2% P Avodart ® + de 90% / 85% P 5 -R I-PSS de 15% à 30% Débit modérée Vol P 20-30% Risque de RAU PSA de 50%

21 Phytothérapie Traitements Médicamenteux Serenoa Repens = Permixon ® Pygeum Africanum = Tadenan ® Mécanisme daction inconnu Agissent / la composante fibreuse prostatique ? Effet anti-inflammatoire modulé par la synthèse des prostaglandines ? Effet sur la 5 -réductase (S repens) ? Effet sur les facteurs de croissance ? bFGF et EGF (P Africanum et S repens) Efficacité ?

22 Combinaison thérapeutique Traitements Médicamenteux Hytrine ® / Dysalfa ® + Chibro-Proscar ® Pas de majoration de leffet / Hytrine ® seul (Lepor 1996) Xatral ® + Chibro-Proscar ® Pas de majoration de leffet / Xatral ® seul (Debruyne 1998) Zoxan ® + Chibro-Proscar ® Pas de majoration de leffet / Zoxan ® seul (Kirby 1999) « Short-term » Six premiers mois pas à « long-term » Majoration de leffet / Zoxan ® seul, persistant sous Chibro-proscar seul (Baldwin 2001, étude MTOPS) Majoration de leffet / Omix ® seul, persistant sous Avodart (Barkin 2003, étude SMART-1, Roehrborn 2010, étude CombAT) 5 -R + -

23 Médicaments du futur ? Traitements Médicamenteux Antagonistes de lEndothéline Endothéline = contraction du muscle lisse prostatique Inhibiteur de la formation du Monoxyde dAzote (NO) ? NO = Médiateur de lactivité contractile du muscle lisse

24 Traitements Chirurgicaux Indications (Denis 1998, Mc Connell 1994) –Symptomatologie résistante aux traitement médicamenteux –RAU réfractaire –Hydronéphrose obstructive avec ou sans IR –Infections urinaires récurrente –Hématurie macroscopique récurrente –Calculs vésicaux –Rétention chronique avec miction par regorgement –Diverticule vésical large

25 Traitements Chirurgicaux Résection trans-urétrale-prostatique (RTUP) –La référence (80% des interventions chirurgicales) –Augmente le débit –Examen anatomopathologique –Complications Hémorragie et transfusion (2,5 %) Infection urinaire (5,5 %), Epidydimite (3 %) Ejaculation rétrograde (90 %) Résection itérative (1 %), Réintervention = 2% par an Urétrotomie et méatotomie (2 %) Mortalité (0.2%) RAU post-opératoire (4%) –TURP syndrome (2%) Passage excessif de glycocolle hypotonique dans le sang RTUP > 60 mn, prostate > 45g Nausées, céphalées, somnolence, agitation, confusion, coma, DC Troubles visuels, hyponatrémie

26 Traitements Chirurgicaux Incision Cervico-Prostatique –Petite prostate ml –Pas de lobe médian –Ejaculation rétrograde = 0 à 37% –Incontinence = 1% –Réintervention = 25% à 3 ans –Pas dexamen anatomopathologique

27 Traitements Chirurgicaux Chirurgie à ciel ouvert –Prostate > 60 cc –Ejaculation rétrograde = 75% –Troubles érectiles 3-5% –Incontinence = 1% –Réintervention = 2% par an –Sténose de lurètre –Transfusions….

28 Traitements invasifs « alternatifs » Diminuer la morbidité Privilégier le traitement en ambulatoire Diminuer le coût de la prise en charge Préserver la qualité de la vie (sexualité) Objectifs

29 Traitements invasifs « alternatifs » Transuretral needle ablation –Radiofréquence de faible énergie (490 kHz) –Nécrose de coagulation (60°C) –Pas dexamen anatomopathologique –Complications –Hématurie (32%) –Infections urinaires (3 à 7%) –Sténose de lurètre (1.5%) –Retraitement (13.3 à 41.6%) –12 à 14% tous les 2 ans –Symptômes irritatifs (40%) –Efficacité à long terme ? Micro-ondes interstitielles (TUNA®) AvantAprès TUNA IPSS Débit8.715 RTUPIPSS Débit (Bruskewitz 1998)

30 Traitements invasifs « alternatifs » Transuretral Microwave Thermotherapy (TUMT) –Radiofréquence de 1296 MHz –Nécrose hémorragique (70°C) –Pas dexamen anatomopathologique –Complications –RAU Post-opératoire (4 à 40%) –Efficacité à long terme ? Thermothérapie (PROSTATRON®) AvantAprès TUMP IPSS Débit RTUPIPSS Débit (Ahmed 1997)

31 Traitements invasifs « alternatifs » Laser (Nd:YAG, KTP, Holmium) TULIP = Transurethral ultrasond guided laser induced prostatectomy A 1 an 22% RTUP nécessaires (Mc Cullough 1993) Symptôme irritatifs évoluant pendant 2 à 3 mois VLAP = Visual laser ablation of the prostate Retraitement X2 / RTUP Ejaculations rétrogrades 27-33% Sténose de lurètre 0-1.8% RAU post-opératoire = 30.4% AvantAprès VLAP IPSS Débit RTUPIPSS Débit Anson 1995 TULIP VLAP

32 Traitements invasifs « alternatifs » HIFU Ultrasons de haute énergie focalisés I-PSS baisse de 50 à 60% Débit augmente de 40 à 50% AG ou locorégionale 10% de retraitement/an En évaluation

33 Traitements invasifs « alternatifs » Intérêts –Pose sous AL au niveau de lurètre prostatique –Peu de complications –Ablation aisée Indications –Patients âgés et/ou débilités –CI temporaire à un traitement chirurgical –Implantation temporaire a visée diagnostique et traitement dans les obstructions associées à une vessie neurologique Complications –Migration (15%), infection (10%), incrustation (4%) –Hématurie (5%) (Thomas 1993) Endo-prothèses prostatiques Memokath ® Urolume ® Memotherm ® Urospiral ®

34 Traitements invasifs alternatifs Taux de complications important –Rétention, symptômes irritatifs fréquents Pas de matériel pour anatomopathologie Coût souvent élevé Amélioration du score des symptômes Amélioration moins constante du débit Recul insuffisant des études et retraitement ++++ La RTUP reste le traitement chirurgical de référence auquel les autres techniques interventionnelles sont comparées... Les résultats de la RTUP sont durables avec un taux de retraitement à 10 ans de 10%. Conclusions

35 Conclusion Incidence augmente avec lâge Prolifération Fibro-musculaire ++ TUBA HBP Hématurie = Bilan Traitement = f() de la gène Traitement médical Traitement chirurgical –REP / Adénomectomie 5 -R ou -


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