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Contrôle neuro-physiologique de lérection. Au niveau cérébral.

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1 Contrôle neuro-physiologique de lérection

2 Au niveau cérébral

3 Stimuli, mémoire visuelle, fantasmes Activation des centres sexuels cérébraux (aire pré-optique, noyau paraventriculaire et para gigantocéllulaire) Stimulation du centre pro-érectile parasympathique sacrée Inhibition du centre sympathique dorso-lombaire de la flaccidité

4 Au niveau médullaire : Système inhibiteur Centre sympathique dorso-lombaire (T12, L1, L2) Chaîne sympathique paravertébral Nerf pudental Pénis Inhibe lérection Contraction des FML

5 Au niveau médullaire : Système activateur Centre parasympathique sacré (S2, S3, S4) Centre parasympathique sacré (S2, S3, S4) Nerf pelvien et Nerf pelvien et plexus pelvien plexus pelvien Nerf caverneux Nerf caverneux Pénis Pénis Active lérection Relâchement des FML

6 Rappel physio-anatomique

7 Anatomie des corps érectiles

8 État de flaccidité Albuginée Fascia de Buck Artère hélicines Drainage veineux libre

9 État dérection Artère hélicine Albuginée Fascia de Buck Veines comprimées

10 Régulation tissulaire

11 Pharmacologie locale de lérection protéine kinase GMPc-spécifique protéine kinase GMPc-spécifique Cellule endothéliale L-Arginine O 2 Guanylate cyclase Guanylate cyclase GTP GMPc (actif) K+ Ca2+ Diminution [Ca 2 +] Relaxation musculaire lisse & érection Monoxyde dazote NO Cellule musculaire lisse 5'GMP (inactif) PDE5 Stimulation Sexuelle Nerf caverneux

12 Définition de la dysfonction érectile Incapacité permanente ou récidivante dobtenir ou de maintenir une rigidité pénienne suffisante pour laccomplissement de lacte sexuel Incapacité permanente ou récidivante dobtenir ou de maintenir une rigidité pénienne suffisante pour laccomplissement de lacte sexuel

13 Sexualité et Société La sexualité : un sujet largement exploité par les médias; un thème porteur. La sexualité : un sujet largement exploité par les médias; un thème porteur. La sexualité : un droit accessible à tous, quels que soient lâge, le niveau socioculturel et lorigine. La sexualité : un droit accessible à tous, quels que soient lâge, le niveau socioculturel et lorigine.

14 Sexualité et Société La sexualité est une fonction importante On ne meurt pas dun trouble ou dun arrêt de sa sexualité On ne meurt pas dun trouble ou dun arrêt de sa sexualité Ce qui permet aux patients et aux médecins de ne pas forcément en parler… Ce qui permet aux patients et aux médecins de ne pas forcément en parler…

15 Prévalence en France (1) Prévalence en France (1) Plus la DE est ancienne, plus elle est difficile à traiter Plus la DE est ancienne, plus elle est difficile à traiter 33% des patients ne sen plaigne pas et vive avec 33% des patients ne sen plaigne pas et vive avec Pathologies associées : (étude Thalès 2002) Pathologies associées : (étude Thalès 2002) –HTA ( 30%) –Autres pathologies CV (17%) –Dépression (16%) –Diabète (14%) –Adénome de prostate (10%) (1) Guiliano, Eur. Urol. 2002, (42), 382 (1) Guiliano, Eur. Urol. 2002, (42), 382

16 Prévalence de la dysfonction érectile en France selon l'âge Base : Échantillon national d'hommes de 40 ans et plus Questionnaire IIEF 31,6% (317) 11,4% (37) 23,4% (63) 38,3% (76) 66,7% (141) Rappel de l'ensemble ans50-59 ans60-69 ans70 ans et plus

17 Dysfonction érectile et qualité de vie Etude Krimpen (Pays-Bas) : Hommes âgés de 50 à 75 ans Dysfonction érectile définie comme une sévère réduction de la rigidité ou labsence dérection Aucun problème Léger problème Problème Problème sérieux

18 Pourcentage de patients non traités souffrant de dysfonction érectile et souhaitant une prise en charge HTA (n=1503) Diabète (n=1090) HTA + Diabète (n=620) 67,8 69,46 66,13 % de patients souhaitant une prise en charge Leriche A.et al, Prog. Urol. 2000, 10, Suppl 1

19 Souhait de prise en charge par le patient Non : 33,7%Oui : 66,2% Non : 21,4%Oui : 78,5% Leriche A.et al, Prog. Urol. 2000, 10, Suppl 1 Pensez-vous que vous pourriez en parler à votre médecin ? Souhaiteriez-vous que ce soit votre médecin qui aborde le sujet ? Souhaiteriez-vous que ce soit votre médecin qui aborde le sujet ?

20 Les freins à la consultation Le diagnostic de DE repose sur une plainte exprimée par le patient Le diagnostic de DE repose sur une plainte exprimée par le patient Freins liés au patient : Freins liés au patient : Honte, tabou, Honte, tabou, Fatalité liée à lâge Fatalité liée à lâge Manque de connaissances Manque de connaissances Problèmes culturels ou religieux Problèmes culturels ou religieux Freins liés au médecin : Freins liés au médecin : Manque de temps Manque de temps Insuffisances de connaissances ou manque dintérêt Insuffisances de connaissances ou manque dintérêt Problèmes culturels ou religieux Problèmes culturels ou religieux Projections personnelles Projections personnelles

21 Interrogatoire Evaluation de DE Evaluation de DE Difficulté à obtenir ou à maintenir une érection Difficulté à obtenir ou à maintenir une érection Trouble de léjaculation associé Trouble de léjaculation associé Trouble du désir associé Trouble du désir associé Prise en compte du mode de vie sexuel Prise en compte du mode de vie sexuel Vie en couple Vie en couple Partenaires occasionnelles Partenaires occasionnelles Recherche de facteurs de risque Recherche de facteurs de risque Tabac Tabac Syndrome dépressif Syndrome dépressif Prise de médicaments Prise de médicaments Diabète, HTA, Neuropathie… Diabète, HTA, Neuropathie… ATCD chirurgicaux ATCD chirurgicaux

22 Approche clinique Examen génital avec toucher rectal Examen génital avec toucher rectal Examen neurologique Examen neurologique Examen cardiovasculaire Examen cardiovasculaire Examen général Examen général

23 Approche para clinique Simple bilan biologique : Simple bilan biologique : NFS, glycémie, bilan lipidique et hépatique, créatininémie NFS, glycémie, bilan lipidique et hépatique, créatininémie Testostéronémie totale (le matin à jeun) utile après 50 ans, indiqué en cas de troubles du désir. Testostéronémie totale (le matin à jeun) utile après 50 ans, indiqué en cas de troubles du désir. Prolactinémie indiquée si la testostéronémie est basse ou face à des troubles associés de la libido Prolactinémie indiquée si la testostéronémie est basse ou face à des troubles associés de la libido PSA PSA Bilan cardio-vasculaire : Bilan cardio-vasculaire : Facteurs de risques Facteurs de risques Symptomatologie évocatrice Symptomatologie évocatrice Les autres examens sont exceptionnellement indiqués Les autres examens sont exceptionnellement indiqués

24 En résumé : Forte prévalence, augmentant avec lâge, Forte prévalence, augmentant avec lâge, Relations importantes avec dautres pathologies, notamment cardiovasculaires, Relations importantes avec dautres pathologies, notamment cardiovasculaires, Retentissement pouvant être important sur la qualité de vie, Retentissement pouvant être important sur la qualité de vie, Importance du dialogue, Importance du dialogue, DE Occasion dun bilan général DE Occasion dun bilan général

25 Étiologies des dysérections Organiques Organiques Psychogènes Psychogènes

26 Vieillissement ( andropause…) Vieillissement ( andropause…) Métabolique ( IRC, diabète, cholestérol) Métabolique ( IRC, diabète, cholestérol) Tissulaire (endothélium (diabète), albuginée, tissu caverneux) Tissulaire (endothélium (diabète), albuginée, tissu caverneux) Vasculaire ( athérome, diabète, iatrogènes) Vasculaire ( athérome, diabète, iatrogènes) Neurologique ( SEP, parkinson, diabète, éthylisme, iatrogènes) Neurologique ( SEP, parkinson, diabète, éthylisme, iatrogènes) Hormonal ( centrales, périphériques, iatrogènes) Hormonal ( centrales, périphériques, iatrogènes) Iatrogène ( chirurgie, radiothérapie, médicaments) Iatrogène ( chirurgie, radiothérapie, médicaments) Étiologies Organiques

27 Facteurs déclenchants Facteurs déclenchants Facteurs dentretien Facteurs dentretien Facteurs conjugaux Facteurs conjugaux Facteurs psycho-sociaux Facteurs psycho-sociaux Facteurs Psychopathologiques individuels Facteurs Psychopathologiques individuels Étiologies Psychologique

28 Patients diabétiques DE complication fréquente du diabète DE complication fréquente du diabète Prévalence estimée de 20 à 85% allant d une DE légère à complète Prévalence estimée de 20 à 85% allant d une DE légère à complète 50% des diabétiques après 50 ans 50% des diabétiques après 50 ans Prévalence 3 fois sup. à la population générale ( Massachusetts Male Aging Study) Prévalence 3 fois sup. à la population générale ( Massachusetts Male Aging Study) Risque de DE augmente avec l ancienneté du diabète et son déséquilibre ( HbA 1c ) Risque de DE augmente avec l ancienneté du diabète et son déséquilibre ( HbA 1c ) Diabetologia 44 (10), 2001

29 Mécanisme de la D.E. Neurogène Neuropathie périphérique Vasculaire Artérite distale Anxiété Connaissance Psychogène Tissulaire Frein à la libération de NO

30 Patients diabétiques Les mécanismes de DE sont multiples : Neuropathie périphérique et neuro-végétative Neuropathie périphérique et neuro-végétative Laugmentation des produits de glycosylation Laugmentation des produits de glycosylation Diminuent l activité du monoxyde d azote Altèrent la fonction endothéliale Empêchent la relaxation des FML Latteinte vasculaire ( macro et micro-angiopathie ) Latteinte vasculaire ( macro et micro-angiopathie ) Diabetologia 44 (10), 2001

31 Patients diabétiques Les autres mécanismes de la DE : Tabac Tabac Lhyperlipidémie Lhyperlipidémie Les médicaments : (les fibrates, les anti HTA) Les médicaments : (les fibrates, les anti HTA) Troubles locaux : (balanites, maladies de La Peyronie) Troubles locaux : (balanites, maladies de La Peyronie) Troubles psychologiques Troubles psychologiques Inter. J. Clinical Pratice 58 (4), 2004

32 « Dysfonction Erectile » : un symptôme associé à de multiples pathologies chroniques Ce que lon sait

33 Lhypertension artérielle apparait comme un facteur de risque de dysfonction érectile. La prévalence de DE associée à une HTA est X 1,6 X 1,6 par rapport à celle de la population de référence 1 La prévalence de la dysfonction érectile est plus élevée dans une population 1 : 49%49% des hommes ayant une atteinte coronarienne documentée par angiographie présentent une DE 2 La dysfonction érectile Un symptôme associé aux pathologies cardio-vasculaires avec cardiopathie ischémique générale avec pathologie vasculaire périphérique 33,8 %18,9 %50 % X 2,6X 1,8 1. Martin-Morales A et al. J Urol. 2001;166: Montorsi F. Eur Urol Sep;44(3):360-4; discussion

34 La dysfonction érectile Un symptôme associé aux pathologies métaboliques Diabète : La prévalence de la DE est plus élevée et plus sévère chez les diabétiques 1-2 Syndrome métabolique : La prévalence de la DE est plus élevée en cas de syndrome métabolique 3 dans une population : 1.MMAS : Massachusetts Male Aging Study, Feldman et Coll Penson df, latini dm: diabetes care Esposito K, Giugliano F, Martedi E, et al.: High proportions of erectile dysfunction in men with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2005, 28 :1201–1203. non Diabétique Diabétique 10 %28 % X 2,8 Sans Syndrome Métabolique Avec Syndrome Métabolique p 13 %26,7 %0,03 X 2

35 Hypertrophie Bénigne de la Prostate : Chez les patients présentant des troubles urinaires du bas appareil associés à une HBP, la prévalence des troubles érectiles peut atteindre 49 % 1,2 Indépendamment de lâge, plus les TUBA sont sévères, plus la qualité de vie sexuelle est altérée 2 Syndrome dépressif : La prévalence des DE dans les états dépressifs est élevée x2,6 par rapport à celle de la population de référence 3 Autres causes : Iatrogènes 4 : diurétiques thiazidiques, bétabloquants, fibrates, anticancéreux… Iatrogènes 4 : diurétiques thiazidiques, bétabloquants, fibrates, anticancéreux… Hygiène de vie 5, 6,7 : stress, alcoolisme, toxicomanie, tabagisme, sédentarité, obésité… Hygiène de vie 5, 6,7 : stress, alcoolisme, toxicomanie, tabagisme, sédentarité, obésité… La dysfonction érectile Un symptôme associé à diverses autres pathologies 1. Braun M et Coll., Int J Impot Res, 2000 ; 12 : Rosen R et Coll., Eur Urol. 2003; 44(6): Shiri, R et Coll. J.Uol. 2007; 177, Feldman HA et al. J Urol. 1994;151: Lewis RW et al. In: Lue TF et al, eds. Sexual Medicine: Sexual dysfunctions in Men and Women. Paris, France: Health Publications; 2004: Kupelian et al European urology on line Mars Bacon et al Annals of Internal Medecine 2003;139:

36 Dans votre pratique quotidienne aujourdhui, chez un homme qui présente : HTA HTA Diabète Diabète Dyslipidémie Dyslipidémie Syndrome métabolique Syndrome métabolique Cardiopathie Cardiopathie Hypertrophie Bénigne de la Prostate Hypertrophie Bénigne de la Prostate Traitement par bétabloquants et anti-hypertenseurs…. Traitement par bétabloquants et anti-hypertenseurs…. … vous avez lhabitude de rechercher une DE Démarche diagnostique classique

37 « La dysfonction érectile » : une dysfonction endothéliale ? une dysfonction endothéliale ? Vers une démarche diagnostique novatrice proactive…

38 Pathologies Dysfonction Erectile dorigine vasculaire Ischémie Silencieuse Angine de poitrine stable/instable Infarctus du myocarde Accident Ischémique Transitoire Accident Vasculaire Cérébral Claudication Intermittente Diamètre de lartère (en mm) Artère pénienne (1 – 2) Artère coronaire (3 – 4) Artère carotide interne (3 – 4) Artère fémorale (6 – 8) Signes cliniques DE symptomatique (obstruction complète de lartère pénienne) Absence de signes Rupture des équilibres au niveau de lendothélium vasculaire Incapacité pour les artérioles de se détendre, empêchant de ce fait lérection. L hypothèse de la dysfonction endothéliale L hypothèse de la dysfonction endothéliale L hypothèse du diamètre artériel L hypothèse du diamètre artériel Dysfonction érectile Différentes hypothèses Lumière de lartère Thrombus Adapté de Montorsi P. et Coll., Eur Urol 2003;44: Kaya C. et coll, Int J Impot Res Jan-Feb;18(1): Ravipati G. et Coll., Cardiol Rev /76-86.

39 La Dysfonction Erectile : « Signe dappel » « Signe dappel » de pathologies chroniques de pathologies chroniques Une démarche diagnostique novatrice fondée sur des preuves cliniques

40 La DE peut représenter un des premiers signes cliniques aisément décelables dune maladie vasculaire généralisée 1,2 44%65% des cas 1 Au moment de lapparition de signes coronariens, une DE est retrouvée dans 44% à 65% des cas 1 67% presque 3 ans 1 La DE précède la maladie coronarienne dans 67% des cas avec un délai moyen de presque 3 ans 1. 45% Après ajustement, la DE est associée à une augmentation de 45% du risque de survenue dévènements cardiovasculaires 3 (RR = 1,45 ; p<0.01). La dysfonction érectile Un signe dappel dune pathologie cardiovasculaire 1. Montorsi P et Coll., Eur Urology, 2003 ; 44 : ; 2. El-Sakka Al J Urol 2004;172 : Thompson IM et Coll., Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA 2005; 294 (23): La DE peut être considérée comme un marqueur clinique prédictif dévénements cardiovasculaires potentiellement fatals

41 N=2495 hommes avec DE et sans ATCD de maladie CV * 1 er événement CV défini comme la survenue dun infarctus du myocarde, angine de poitrine, arythmie, insuffisance cardiaque congestive, AIT, AVC. % de patients ayant présenté un 1 er événement CV après lapparition dune DE Thompson IM et al., JAMA 2005;294 (23): Dans cette étude, le risque de développer une maladie CV pour les patients avec DE incidente a été estimé à 1,25 fois celui des patients sans DE [HR ajusté sur les covariables (IC95%) = 1,25 (1,02-1,53) ; p=0,04] La dysfonction érectile Un signe dappel dune pathologie cardiovasculaire (suite)

42 Le risque de maladies coronariennes à 10 ans est X 2 chez les patients de 40 à 49 ans. 1. Roumeguère et al. Eur Urol 2003; 44: Montorsi P et Coll., Eur Urology, 2003 ; 44 : Contrôles (%)Groupe DE (%)P Population 9,0712,18< ans 3,577,41< ans 9,7711,67< ans 12,3316,73 <0.007 X 2 Risque CV médian à 10 ans La dysfonction érectile Un signe dappel dune pathologie cardiovasculaire (suite) Signe dappel précoce, puisque sa valeur prédictive est dautant plus grande que lapparition de la DE se fait chez un patient plus jeune (entre 40 & 50 ans) Signe dappel précoce, puisque sa valeur prédictive est dautant plus grande que lapparition de la DE se fait chez un patient plus jeune (entre 40 & 50 ans)

43 12% La DE serait le premier signe datteinte et révèlerait un diabète dans environ 12% des cas 1 La DE apparait comme le marqueur le plus « pertinent » dune maladie coronarienne silencieuse chez le diabétique de type II initialement asymptomatique (OR 14,8 ; IC 95% : 3,9 à 56,9 ) 2 X 2,09 La DE est un facteur prédictif du syndrome métabolique multipliant le risque relatif par X 2,09 3 chez les avec IMC<25 La dysfonction érectile Un signe dappel de pathologies métaboliques 1.Whitehead ED et al Diagnostic evaluation of impotence,1990 Aug 88 (2) 123-6, ; 2. Gazzaruzo et al. Relationship between erectile dysfunction and silent myocardial ischemia in apparently uncomplicated type 2 diabetic patients.Circulation 2004; 110: ; 3. Kupelian et al J.Urol 2006;176: 222-6

44 mais 1/3 des patients mais 1/3 des patients ayant une DE ignorent leur problème de santé sous-jacent ! La dysfonction érectile Un signe dappel Guirao Sanchez L et al. Atencion Primaria, 2002 ; 30 (5) :

45 Dépister la DE relève dune véritable démarche de médecine préventive. Les troubles de lérection Guirao Sanchez L et al. Atencion Primaria, 2002 ; 30 (5) :

46 Ce que lon fait déjà : Rechercher une DE associée ou induite lors: - de l a découverte ou du suivi dune maladie chronique - de traitements potentiellement iatrogènes Rechercher, chez lhomme de plus de 50 ans notamment, les facteurs de risque cardio-vasculaires Ce que lon devrait faire : Aussi simplement que lon recherche des troubles mictionnels chez ces patients… Rechercher systématiquement une DE chez lhomme > 50 ans 1. Shabisgh R.et al.,Health issues of men: Prevalence and correlates of Erectile Dysfunction,The Journal Of Urology, august 2005,vol.174, ; 2 Nicolosi A. et al,Prevalence of Erecile Dysfonction and associated factors among men without concomitant diseases,IJIR (2003)15, ; 3 Bondil P, Delmas V Prog Urol décembre Recommandations abrégées de lAIHUS p19 et 22/35

47 Grande prévalence de la DE: 1 homme / 3 après 40 ans 1 Grande prévalence de la DE: 1 homme / 3 après 40 ans 1 Poursuite de + en + tardive des relations sexuelles 2 Poursuite de + en + tardive des relations sexuelles 2 Tendance à une auto-aggravation de la DE soulignant lintérêt dune prise en charge précoce 2 Tendance à une auto-aggravation de la DE soulignant lintérêt dune prise en charge précoce 2 Retentissement sur la qualité de vie, estime de soi et bien-être émotionnel 2 Retentissement sur la qualité de vie, estime de soi et bien-être émotionnel 2 DE est sous déclarée (20-30% des hommes souffrant de DE en ont parlé à leur médecin) 2 DE est sous déclarée (20-30% des hommes souffrant de DE en ont parlé à leur médecin) 2 une majorité de patients nose pas aborder le sujet et souhaitent que le médecin en prenne linitiative ! 2 une majorité de patients nose pas aborder le sujet et souhaitent que le médecin en prenne linitiative ! 2 Poser la question : de bonnes raisons supplémentaires… 1.Giuliano et al Recommandations de lAIHUS aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile p

48 Les Traitements

49 Choix du traitement Les caractéristiques de chaque traitement sont un critère de choix : Délai daction Durée daction Précautions par rapport aux repas Nécessité ou non dune stimulation (cp # injectables) Programmation ou non du rapport sexuel Facilité demploi Le praticien doit sassurer que le traitement est le mieux adapté aux souhaits du patient et de sa partenaire* * Rosen C. R. Position paper, The process of care model for evaluation and treatment of erectile dysfunction, IJIR 1999 ; 11 :59-74

50 Pour la réussite du traitement : prendre en compte… Lavis de la partenaire conditionne Succès ou échec du traitement Observance à moyen ou long terme Maniabilité et modalités de prise du traitement Simplicité Délai daction Durabilité de leffet pharmacologique Précautions d'emploi : repas, autres traitements, antécédents cardiologiques…

51 La femme et ladaptation au traitement La femme accepte difficilement la "programmation" des rapports sexuels La spontanéité est une valeur fondamentale du désir féminin Pour elle, réussir à maintenir un climat érotique malgré le traitement nécessite une adaptation progressive Elle préfère parfois ne pas savoir…

52 Un traitement mal choisi ou mal expliqué risque dentraîner : Une non adhésion au traitement Un abandon précoce Du désespoir

53 Si lon recentre lobjectif thérapeutique : Le but du traitement nest pas seulement de rétablir une érection mais de rétablir aussi une sexualité satisfaisante Il faut donc que le traitement soit adapté à lintimité du couple Hackett G. I. What do patients expect from ED therapy ? Eur. Urol. Suppl 2002 ; 1 : 4 -11

54 TRAITEMENTS DISPONIBLES Les traitements oraux Les traitements oraux Les traitements locaux Les traitements locaux Le vacuum Le vacuum La chirurgie La chirurgie

55 Les traitements oraux Yohimbine Yohimbine Dérivés de lapomorphine Dérivés de lapomorphine Inhibiteurs de la phosphodiestérases Inhibiteurs de la phosphodiestérases de type 5 (PDE5)

56 Inhibiteurs de la PDE5 : mode daction protéine kinase GMPc-spécifique protéine kinase GMPc-spécifique Cellule endothéliale L-Arginine O 2 Guanylate cyclase Guanylate cyclase GTP GMPc (actif) K+ Ca2+ Diminution [Ca 2 +] Relaxation musculaire lisse & érection Monoxyde dazote NO Cellule musculaire lisse 5'GMP (inactif) PDE5 Stimulation Sexuelle Nerf caverneux Inhibiteur de la PDE5

57 Dosages Délai daction Stimulation sexuelle Dose recommandée Durée daction Interaction avec lalcool Interaction avec le repas Sidénafil Vardénafil Tadalafil Sidénafil Vardénafil Tadalafil Viagra ® Levitra ® Cialis ® Viagra ® Levitra ® Cialis ® Sidénafil Vardénafil Tadalafil Sidénafil Vardénafil Tadalafil Viagra ® Levitra ® Cialis ® Viagra ® Levitra ® Cialis ® Inhibiteurs de la PDE5 : Les molécules 25, 50, 100 mg 5, 10, 20 mg 10, 20 mg 30 à 60 min. 15 à 30 min. 15 à 30 min. Oui Oui Oui 50 mg 10 mg 10 mg 4 à 6 heures 6 à 8 heures 24 heures Oui Non Non

58 CéphaléesDyspepsie Lombalgies et Myalgies Congestion nasale Bouffées vasomotrices Sensations vertigineuses Troubles visuels 14,5%12,3%6% 4,3% 4,3% 4,1% 4,1% 2,3% 2,3%1,8% 5,5% 15% 10% 1,8% 6% 5% 3% 2% 1% 3% 2% 1% 3,2% 4,2% 6% 1,6% 10% 10% 1,8% 3% 3% 1,5% 2% 1,8% Placebo Viagra ® Levitra ® Cialis ® Inhibiteurs de la PDE5 : effets secondaires

59 Inhibiteurs de la PDE5 : Contre indication Association avec des dérivés nitrés ou donneurs de NO sous nimporte quelle forme Association avec des dérivés nitrés ou donneurs de NO sous nimporte quelle forme Risque dhypotension majeure Risque dhypotension majeure Risque cardiovasculaire élevé ( Consensus de Princeton) Risque cardiovasculaire élevé ( Consensus de Princeton) Hypotension artérielle sévère (< 90/ 50mm Hg) Hypotension artérielle sévère (< 90/ 50mm Hg) Dégénérescence héréditaire de la rétine Dégénérescence héréditaire de la rétine Patients présentant une hypersensibilité au principe actif ou à lun des excipients Patients présentant une hypersensibilité au principe actif ou à lun des excipients

60 Érection et pathologie cardiovasculaire Consensus de Princeton Prise en charge des patients ayant une maladie cardiovasculaire, selon leur risque cardiaque lors dune activité sexuelle. Prise en charge des patients ayant une maladie cardiovasculaire, selon leur risque cardiaque lors dune activité sexuelle. 3 niveaux de risques 3 niveaux de risques DEBUSK R. Am J. Cardiol. 2000; 86:

61 Érection et pathologie cardiovasculaire Risque cardiaque faible Risque cardiaque faible Activité sexuelle Activité sexuelle Risque indéterminé ou intermédiaire Risque indéterminé ou intermédiaire Évaluation cardiovasculaire Évaluation cardiovasculaire Risque élevé Risque élevé Stabilisation Stabilisation de la fonction cardiaque de la fonction cardiaque DEBUSK R. Am J. Cardiol. 2000; 86: DEBUSK R. Am J. Cardiol. 2000; 86: < 3 facteurs de risque Angor stable et léger HTA contrôlée Revascularisation coronarienne réussi ATCD IM > 8 semaines Insuffisance cardiaque de stade I Angor instable ou résistant HTA non contrôlée Insuffisance cardiaque de stade III / IV IM < 2 semaines Cardiomyopathie obstructive

62 Érection et pathologie cardiovasculaire Dépense energétique lors d une activité sexuelle : Stimulation sexuelle 1,7 à 1,8 MET Stimulation sexuelle 1,7 à 1,8 MET Rapport sexuel 2,5 à 3,3 MET Rapport sexuel 2,5 à 3,3 MET Globalement, lintensité de leffort correspond à la montée dun escalier de 2 à 3 étages

63 Érection et pathologie cardiovasculaire Tous les patients : Sans facteurs de risques Sans facteurs de risques Sans ATCD cardiovasculaire Sans ATCD cardiovasculaire Pathologies CV stables ou documentées Pathologies CV stables ou documentées pouvant effectuer un tel effort pouvant effectuer un tel effort peuvent avoir une activité sexuelle peuvent avoir une activité sexuelle

64 1 ére Prescription Boite de 4 cps Consignes dutilisation rassurer risque cardiaque - stimulation sexuelle indispensable, explications répéter les essais - RV pour bilan

65 TRAITEMENTS DISPONIBLES Les androgènes Les androgènes Les traitements oraux Les traitements oraux Les traitements locaux Les traitements locaux Le vacuum Le vacuum La chirurgie La chirurgie

66 Traitements Locaux Echec des traitements oraux Contre-indications des traitements oraux (dérivés nitrés) Effets secondaires des traitements oraux Préférences individuelles

67 Les injections intra-caverneuses Prostaglandine E1 : Edex®, Caverject® Prostaglandine E1 : Edex®, Caverject® Voie intra caverneuse Voie intra caverneuse Dosage à 10 et 20 µg Dosage à 10 et 20 µg Avantages : Avantages : Efficacité Efficacité Bonne tolérance Bonne tolérance Rapidité daction Rapidité daction Indépendant de la stimulation Indépendant de la stimulationsexuelle

68 Les injections intra-caverneuses Inconvénients: Inconvénients: Invasif Invasif Dexterité manuelle Dexterité manuelle Phase dapprentissage et Phase dapprentissage et dadaptation de la posologie dadaptation de la posologie Médicalisées Médicalisées

69 Les injections intra-caverneuses Contre indication : Contre indication : Hypersensibilité connue à lalprostadil Hypersensibilité connue à lalprostadil Sujets à risque de priapisme ( drépanocytose, lymphome multiple, leucémie…) Sujets à risque de priapisme ( drépanocytose, lymphome multiple, leucémie…) Risque cardiovasculaire élevé Risque cardiovasculaire élevé Effets secondaires : Effets secondaires : Hématomes Hématomes Érections prolongées et priapisme Érections prolongées et priapisme Fibrose des corps caverneux Fibrose des corps caverneux

70 Les injections intra-caverneuses Seul produit remboursé actuellement remboursement médicament dexception (35% sécu, 100% mutuelles) Seul produit remboursé actuellement remboursement médicament dexception (35% sécu, 100% mutuelles) Sclérose en plaques Para/tétraplégie Traumatismes du bassin compliqués de troubles urinaires Séquelles de chirurgie ou de radiothérapie pelvienne Séquelles de priapisme Neuropathie diabétique avérée

71 Gel urétral Prostaglandine E1 : Muse® Prostaglandine E1 : Muse® Voie intra urétrale Voie intra urétrale Dosage 250, 500, 1000 µg Dosage 250, 500, 1000 µg Avantages : Avantages : Moins invasif Moins invasif Bonne tolérance Bonne tolérance Indépendant de la stimulation sexuelle Indépendant de la stimulation sexuelle

72 Gel urétral Inconvénients: Inconvénients: Côut Côut Phase dapprentissage et Phase dapprentissage et dadaptation de la posologie dadaptation de la posologie Irritation vaginale Irritation vaginale Médicalisées Médicalisées Moins efficace / intra caverneuse Moins efficace / intra caverneuse

73 Gel urétral Contre indication : Contre indication : Hypersensibilité à lalprostadil Hypersensibilité à lalprostadil Infections locales : urétrite … Infections locales : urétrite … Malformations : hypospade, sténose urétrale Malformations : hypospade, sténose urétrale Risque cardiovasculaire élevé Risque cardiovasculaire élevé Effets indésirables : Effets indésirables : Brûlures urétrales Brûlures urétrales Urétrorragies Urétrorragies Vertiges (rare) Vertiges (rare) Priapisme (exceptionnelle) Priapisme (exceptionnelle)

74 TRAITEMENTS DISPONIBLES Les androgènes Les androgènes Les traitements oraux Les traitements oraux Les traitements locaux Les traitements locaux Le vacuum Le vacuum La chirurgie La chirurgie

75 Le vacuum Pompe à dépression utilisant : Le vide pour obtenir Le vide pour obtenir une érection une érection Un anneau de constriction Un anneau de constriction pour la maintenir pour la maintenir

76 Le vacuum Introduction de la verge dans le cylindre Introduction de la verge dans le cylindre Étanchéité par du gel hydrophile Étanchéité par du gel hydrophile Afflux de sang dans les corps caverneux par la dépression (200 mmHg) Afflux de sang dans les corps caverneux par la dépression (200 mmHg) Compression par un anneau élastique à la racine de la verge Compression par un anneau élastique à la racine de la verge Durée de la contention < 30 minutes Durée de la contention < 30 minutes

77 Le vacuum Inconvénients Manipulation difficile Manipulation difficile Sensation de pénis froid Sensation de pénis froid Aspect aubergine Aspect aubergine Blocage de léjaculation Blocage de léjaculation Bascule de la verge Bascule de la verge Manque de rigidité Manque de rigidité Prix du matériel Prix du matériel Complications exceptionnelles (paraplégiques) Complications exceptionnelles (paraplégiques)

78 Le vacuum Indications : Échec des traitements oraux ou locaux Échec des traitements oraux ou locaux Complément dun autre traitement Complément dun autre traitement Après ablation dune prothèse pénienne Après ablation dune prothèse pénienne Lors de fibrose importante des corps caverneux Lors de fibrose importante des corps caverneux Importance de lapprentissage et de la qualité des explications Importance de lapprentissage et de la qualité des explications

79 Le vacuum Résultats Parmi les patients qui sont intéressés et qui lont essayé : Seul 30 à 60% lachètent Seul 30 à 60% lachètent Et parmi eux, seul 60 à 80% lutilisent à moyen terme Et parmi eux, seul 60 à 80% lutilisent à moyen terme 20 à 40% dabandons (prix, technique, inefficacité) 20 à 40% dabandons (prix, technique, inefficacité)

80 Le vacuum Traitement efficace Traitement efficace Alternative thérapeutique à ne pas oublier Alternative thérapeutique à ne pas oublier Souvent pas ou mal proposé par les spécialistes Souvent pas ou mal proposé par les spécialistes Patients stables en sont souvent très satisfait Patients stables en sont souvent très satisfait Alternative à la prothèse en cas déchec des autres traitements Alternative à la prothèse en cas déchec des autres traitements

81 TRAITEMENTS DISPONIBLES Les androgènes Les androgènes Les traitements oraux Les traitements oraux Les traitements locaux Les traitements locaux Le vacuum Le vacuum La chirurgie La chirurgie

82 Les Traitements Chirurgicaux Les revascularisations artérielles Les revascularisations artérielles La chirurgie veineuse La chirurgie veineuse Les implants péniens ou prothèses Les implants péniens ou prothèses Seul traitement qui a demontré son efficacité Seul traitement qui a demontré son efficacité

83 Les Implants péniens : Prothèses malléables Cylindres de silicone à armature métallique placés dans chaque corps caverneux

84 Les Implants péniens : Prothèses malléables Érection obtenue « en pliant » sa verge vers le haut

85 Les Implants péniens : Prothèses malléables Avantages : Avantages : Facilité de mise en place Facilité de mise en place Facilité de manipulation Facilité de manipulation Fiabilité Fiabilité Inconvénients : Inconvénients : Absence de différence entre la flaccidité et « lérection » Absence de différence entre la flaccidité et « lérection »

86 Les Implants péniens : gonflables 2 ou 3 pièces Matériel de référence constitués pour la plupart : Deux cylindres implantés Deux cylindres implantés dans les corps caverneux Un réservoir intra-abdominal Un réservoir intra-abdominal Une pompe placée Une pompe placée dans le scrotum

87 Les Implants péniens : gonflables 2 ou 3 pièces Avantage : Avantage : Aspect esthétique plus satisfaisant Aspect esthétique plus satisfaisant Inconvénients : Inconvénients : Coût excessif Coût excessif Problèmes mécaniques nécessitant des ré-interventions Problèmes mécaniques nécessitant des ré-interventions Manipulation parfois difficile Manipulation parfois difficile

88 Les Implants péniens : indications Traitement de dernier recours Traitement de dernier recours (destruction du tissu caverneux) Réservée aux étiologies organiques Réservée aux étiologies organiques Échec de toutes autres classes thérapeutiques Échec de toutes autres classes thérapeutiques Indications particulières : phalloplasties Indications particulières : phalloplasties Transsexuel femme-homme Transsexuel femme-homme Après amputation de verge Après amputation de verge Traitement dun micro-pénis Traitement dun micro-pénis

89 Les Implants péniens : complications Infectieuses : 5% Infectieuses : 5% Mécaniques (gonflables) : 15% Mécaniques (gonflables) : 15%

90 Les Implants péniens La prothèse pénienne est le seul traitement chirurgical qui a fait la preuve de son efficacité. La prothèse pénienne est le seul traitement chirurgical qui a fait la preuve de son efficacité. Importance de linformation et de la participation de la partenaire : Importance de linformation et de la participation de la partenaire : Érections différentes sur la rigidité et les sensations Érections différentes sur la rigidité et les sensations Prothèse = tuteur permettant la pénétration Prothèse = tuteur permettant la pénétration

91 Conclusion Place de plus en plus importante de la sexualité Place de plus en plus importante de la sexualité Vieillissement difficultés sexuelles Vieillissement difficultés sexuelles Demande des patients Demande des patients Amélioration de la qualité de vie Amélioration de la qualité de vie Existence de traitements (efficaces, bien tolérés) Existence de traitements (efficaces, bien tolérés) Solution thérapeutique à adapter Solution thérapeutique à adapter


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