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Raffaèle FAUVET Service de Gynécologie Obstétrique, CHU Amiens Infections génitales chez la femme.

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1 Raffaèle FAUVET Service de Gynécologie Obstétrique, CHU Amiens Infections génitales chez la femme

2 2 Leucorrhées écoulement non sanglant provenant du vagin, du col de lutérus ou de la vulve. Définition : –Sécrétions cervico-vaginales : glaire cervicale, sécrétion augmentée entre le 8ième et 15ième jour du cycle –Desquamation vaginale : augmentée en période prémenstruelle ou pendant la grossesse pH entre 3.8 et 4.5 Absence de trouble fonctionnel, ne sentent pas mauvais et ne contiennent que de rares PN Leucorrhées physiologiques :

3 3 Vaginites : clinique Leucorrhées physiologiques Mycose Trichomonas vaginalis Vaginose bactérienne gonocoque clinique Facteurs favorisants Grossesse 1ère partie de cycle Pilule, grossesse, antibiotiques, savons acides Alcalinisation, hypo- oestrogènie, nombreux partenaires sexuels Nombreux partenaires sexuels Aspect ± abondantesBlanchâtre, grumeleuse, caillobotée Verdâtre, spumeuse, voire hémorragique Blanche très fluide, abondante Jaunâtre, purulente banale Odeur Inodore FadeMalodoranteinodore Muqueuse NormaleRouge vif vernissée RougeSans signe inflammatoire Atteintes col, trompes … Signes subjectifs AbsentPrurit vulvaireDyspareunie, spotting post coïtal, dysurie Asymptomatiqu e 30%, métrorragies, dysurie

4 4 Vaginites : examens Leucorrhées physiologiques Mycose Trichomonas vaginalis Vaginose bactérienne gonocoque Examen extemporané PH < 4,5Acide 46-7,5> 5 Cytologie Sérum physiologique (1ère lame) Propre, cellules vaginales intactes, peu de polynucléaires Propre Sale, cellules vaginales lysées, beaucoup de polynucléaires Salesale Potasse 5% (2ième lame) Filaments mycéliens, spores « sniff test » potasse 10% Examen de laboratoire Diagnostic direct et culture de sabouraud Diagn direct, après coloration de gram Diplocoques gram-

5 5 Vaginites : traitements Mycose Trichomonas vaginalis Vaginose bactérienne gonocoque traitement Traitement local Hydralin Antifungiques vaginaux ovules, vulvo- périnéaux lait Toilette vaginale savon acide (cytéal) Flagyl, 1 ovule/j x 10j Flagyl, 1 Ov/j x 7j Minute : trobicine, Erythromycine Traitement général Récidive ou foyer digestif Daktarin 10 j Mycostatine 10j Flagyl 2cp/j pendant 10j Flagyl 4cp/j pendant 7j Extencilline, Rovamycine vibramycine Traitement du partenaire Toilette savon alcalin Antifungique sur sillon balano-préputial Fasigyne 500, 4cp en une fois, arrêt des rapports

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7 7 CAS CLINIQUE oBarbara, âgée de 30 ans, se présente aux urgences pour des leucorrhées, accompagnée de sa fille et de sa mère. 1.Que recherchez vous à linterrogatoire ? 2.Décrivez votre examen clinique gynécologique 3.Quelles sont les indications du prélèvement à visée bactériologique 4.Barbara vous dit quelle est enceinte de huit mois, quelle a eu récemment une infection urinaire et se plaint de prurit vulvaire. Quel est votre diagnostic le plus probable ? 5.Barbara vous dit en fin de consultation que sa fille âgée de 6 ans a également des leucorrhées, ainsi que sa mère âgée de 69 ans. Quelles étiologies particulières faut-il rechercher chez lenfant et la grand-mère ?

8 8 CAS CLINIQUE oBarbara, âgée de 30 ans, se présente aux urgences pour des leucorrhées, accompagnée de sa fille et de sa mère. 1.Que recherchez vous à linterrogatoire ? 1.Caractéristiques de lécoulement : couleur, aspect, odeur et abondance 2.Signes fonctionnels daccompagnement : prurit, brûlures, métrorragies, douleurs pelviennes, fièvre, pollakiurie, brûlures mictionnelles 3.Circonstances de survenues : trait ATB, grossesse, post coïtal … 4.ATCD médicaux, gynécologiques, obstétricaux et chirurgicaux 5.Terrains favorisants : Diabète, corticoïdes, immunodépression, MST, Hygiène excessive 6.Partenaire ?

9 9 CAS CLINIQUE oBarbara, âgée de 30 ans, se présente aux urgences pour des leucorrhées, accompagnée de sa fille et de sa mère. 2.Décrivez votre examen clinique gynécologique 1.Inspection : vulve : oedème, rougeur, lésions de grattage, bartholinite, skénite 2.Spéculum : aspect des leucorrhées et de la muqueuse vaginale, aspect du col 3.TV : douleur CDS ou mobilisation utérine évoquant plutôt une atteinte du haut appareil 4.Autres : examen direct au microscope : prélèvement étalé sur une lame avec une goutte de sérum physiologique (visualisation dun trichomonas, de fragments mycéliens ou de leucocytes) « Sniff Test » : recherche dune odeur de poisson pourri lorsque lon mélange les sécrétions vaginales avec 1 goutte de potasse (signant la présence conjuguées danaérobies et de gardnerella vaginalis)

10 10 CAS CLINIQUE oBarbara, âgée de 30 ans, se présente aux urgences pour des leucorrhées, accompagnée de sa fille et de sa mère. 3.Quelles sont les indications du prélèvement à visée bactériologique 1.Existence de signes dinfection haute 2.Notion de contage vénérien 3.Si échec dun premier traitement médical ou récidive des symptômes 4.Si signes cliniques non typiques

11 11 CAS CLINIQUE oBarbara, âgée de 30 ans, se présente aux urgences pour des leucorrhées, accompagnée de sa fille et de sa mère. 4.Barbara vous dit quelle est enceinte de huit mois, quelle a eu récemment une infection urinaire et se plaint de prurit vulvaire. Quel est votre diagnostic le plus probable ? 1.Mycose : prurit, grossesse et prise dATB pour linfection urinaire

12 12 CAS CLINIQUE oBarbara, âgée de 30 ans, se présente aux urgences pour des leucorrhées, accompagnée de sa fille et de sa mère. 4.Barbara vous dit en fin de consultation que sa fille âgée de 6 ans a également des leucorrhées, ainsi que sa mère âgée de 69 ans. Quelles étiologies particulières faut-il rechercher chez lenfant et la grand-mère ? 1.Chez lenfant : un corps étranger par un TR 2.Chez la grand-mère : une atrophie vaginale (traitement hormonal) et surtout une origine néoplasique sous jacente (vulve, col, endomètre, trompes, ovaires)

13 13 Madame C., 31 ans, vient vous voir en urgence pour lésions vulvaires. Ces lésions sont douloureuses, responsables dune dysurie importante. Cest la première fois que la patiente se plaint de tels symptômes. La patiente à 39°C. CAS CLINIQUE

14 14 Voici ce que vous observez à lexamen physique: CAS CLINIQUE

15 15 Et : CAS CLINIQUE

16 16 Primo infection herpétique génitale à HSV2 CAS CLINIQUE Question 1 Quel est le diagnostic le plus probable ici ? Bilan MST, sondage vésical, antalgiques TTT étiologique Aciclovir 400 mg x 3 /j ou 200 mg x 5 /j per os pendant 7 à 10 jours pour les primo-infection ou Valaciclovir 500 mg x 2 /j pendant 10 jours. Question 2 Quelle va être votre prise en charge ?

17 17 Question 3 Elle vous demande si un tel épisode peu se reproduire. Que lui répondez-vous ? CAS CLINIQUE Question 4 Y a-t-il un traitement préventif ou curatif lors de récurrences ? Oui, mais sous forme de récurrences. Pas de prévention efficace, mais traitement des récurrences essentiel. Pour les récurrences valaciclovir 500 mg x 2 /j pendant 5 j ou aciclovir 400 mg x 3 /j. Pour la prévention des récurrences valaciclovir 500 mg x 1 /j pendant 6 mois.

18 18 Madame C. vient vous revoir trois ans plus tard pour « un bouton mal placé». Elle na pas eu de suivi médical. Elle vous dit que ce « bouton » est apparu lentement depuis 2 semaines environ, quil ne lui fait pas mal, et que ce nest pas elle qui sen est rendu compte… Lexamen physique montre au niveau de la vulve : CAS CLINIQUE

19 19 CAS CLINIQUE

20 20 Question 1 Que suspectez-vous ? CAS CLINIQUE Condylome ou « crête de coq » vulvaire

21 21 Question 3 Quels sont les pièges à éviter ici ? CAS CLINIQUE Question 2 Elle vous demande ce que cest, si cest contagieux et ce quelle doit faire ? Dépistage +++ FCV Examen mammaire Mise au point sur les IST

22 22 Question 4 Quel est le traitement des condylomes vulvaires ? CAS CLINIQUE Aldara crême Coagulation au Laser

23 23 Madame O., 21 ans, nulligeste, est amenée pas ses parents aux urgences pour fièvre et douleurs pelviennes. Le transit est préservé, labdomen est douloureux mais sans défense, elle na jamais été opérée, et elle décrit des pertes louches, nauséabondes depuis 10 jours environ. Elle a 38,5°C et utilise une contraception orale quelle prend sans oubli. Le test urinaire de grossesse est négatif. Vous suspectez une infection génitale haute. CAS CLINIQUE

24 24 Question 1 Quel bilan initial allez-vous mettre en place devant cette suspicion dinfection génitale haute ? CAS CLINIQUE Sanguin: bêta-hCG, NFS, CRP, TP, TCA, Gr, Rh, RAI Bactériologique : hémocultures, PV, ECBU Imagerie : échographie pelvienne par voie sus-pubienne et vaginale. Confirmation chirurgicale

25 25 Question 2 Quelle est maintenant votre prise en charge thérapeutique et dans quels délais ? CAS CLINIQUE Hospitalisation, voie veineuse, antalgiques, antipyrétiques, à jeun, consultation anesthésiste Coelioscopie diagnostique, pronostique, thérapeutique En semi-urgence Puis antibiothérapie probabiliste

26 26 Question 3 Quest-ce qui peut influencer le temps entre le diagnostic et la coelioscopie en cas dinfection génitale haute ? CAS CLINIQUE Le doute diagnostique Lâge Limportance de la symptomatologie Le désir de grossesse

27 27 Question 4 Quels sont les principaux agents pathogènes responsables dinfection génitale haute ? CAS CLINIQUE Chlamydiae trachomatis +++ Pyogènes, gonocoque… Mycoplasme, (uréaplasma)

28 28 Question 5 Quels sont les principaux diagnostics différentiels devant un tel tableau ? Appendicite aiguë pelvienne Infection urinaire basse Grossesse extra utérine Autres algies pelviennes: torsion d'annexe, endométriose, pathologie ovarienne, algie péri ovulatoire et péri menstruelle. Pathologie hépato biliaire ou gastrite Sigmoïdite diverticulaire. CAS CLINIQUE

29 29 EPIDEMIOLOGIE oFacteurs favorisant : Femmes jeunes célibataires Bas niveau socio-économique Partenaires multiples Nouveau partenaire depuis moins de 3 mois Contraception orale ou DIU Tabac Geste endo-utérin (pose DIU, HSG, hystéroscopie, IVG…)

30 30 INFECTIONS GENITALES HAUTES oETIOLOGIES : Transmission sexuelle : 85% des cas CT : 50% NG : proportion variable Mycoplasmes : pouvoir pathog è ne controvers é souvent poly-microbiennes Origine iatrog è ne : 15% des cas Curetage, IVG, r é vision ut é rine, HSG Transmission par contigu ï t é : rare Appendicite, sigmo ï dite

31 31 GERMES EN CAUSE oGermes transmis sexuellement Chlamydia trachomatis +++ Portage chez 20% des moins de 20 ans Micro-organisme intracellulaire Le plus délétère pour les trompes Réactions immunoallergiques locales (lymphocytes T et B, cytokines, TNF, heat shock proteins…) destruction des cellules ciliées et lésions scléreuses production de fibrine adhérences & obturation tubaire

32 32 GERMES EN CAUSE (2) oGermes transmis sexuellement Gonocoque 5% des salpingites en France 50% aux USA ?? Mycoplasmes (mycoplasma hominis & ureoplasma urealyticum) Commensaux des voies génitales Rôle pathogène ?

33 33 GERMES EN CAUSE (3) oGermes banaux Entérobactéries E Coli isolé dans 22 à 32% des infections Proteus Klebsielles Streptocoques B Staphylocoques Anaérobies isolés dans 5 à 70% des cas (Bacteroides fragilis, peptococcus, peptostreptococcus …) LE PLUS SOUVENT ASSOCIATION PLURIMICROBIENNE

34 34 DIAGNOSTIC CLINIQUE oDIFFICILE +++ : Nb formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques (CT, entérobactéries) oS F Douleurs ± fin de journée, efforts, rapports … Leucorrhées Métrorragies Signes digestifs et/ou urinaires oS G Hyperthermie ±

35 35 DIAGNOSTIC CLINIQUE (2) oExamen clinique Abdomen ± sensible ± une défense Sp : leucorrhées ± cervicite ± saignements TV : Douleur à la mobilisation utérine Cul de sac douloureux ± empâtés Rarement une masse annexielle Au total, le tableau clinique est souvent incomplet et constitué de signes discrets, ce qui ne préjuge en rien de la sévérité des lésions pelviennes.

36 36 EXAMENS COMPLEMENTAIRES oBilan inflammatoire sanguin : NFS, CRP, VS oSérologies : CT IgG >1/128 ou sur 2 sérums à 3 semaines d intervalle IgM car intérêt que si primo-infection pour le diagnostic Réaction croisées + + (C pneumoniae, C psittaci) Une sérologie positive nempêche pas la recontamination VIH Hépatite B & C TPHA-VDRL

37 37 EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2) oExamens bactériologiques Hémocultures Le + utilisé : PCR sur urines fraîches du matin (sensible et spécifique) ECBU Endocol Écouvillon pour germes banaux Petite brosse pour CT –Cultures cellulaires –PCR Si possible prélever le partenaire … oEchographie pelvienne : élimine une autre pathologie ou cherche une complication, mais si normale !

38 38 EXAMENS COMPLEMENTAIRES (3) oCOELIOSCOPIE examen clé Seul capable daffirmer ou dinfirmer le diagnostic Risques dune technique invasive, sous AG Mais capitale chez la femme jeune avec désir de grossesse Souvent contraste entre la clinique peu bruyante et les lésions constatées Intérêts Diagnostic Bactériologique Pronostic Thérapeutique

39 39 en urgence avant antibioth é rapie fait le diagnostic, é value la s é v é rit é des l é sions 3 stades de gravit é –stade I : salpingite l é g è re ou catarrhale –stade II : salpingite moyenne –stade III : salpingite s é v è re ou collection abc é d é e Pr é l è vements intra-p é riton é aux, rôle th é rapeutique, syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

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43 43 Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

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45 45 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS oAbdomen aigu : appendicite, occlusion … oPathologie urinaire : pyélonéphrite, colique néphrétique oPathologie intestinale : sigmoïdite oEndométriose

46 46 COMPLICATIONS AIGUES oAbcès pelviens : Pyosalpinx, abcès ovariens ou du Douglas symptomatologie plus marquée douleurs + + spontanées et au TV masse annexielle (Echo) oPelvipéritonite : Difficulté à affirmer lorigine génitale Impose exploration chirurgicale ou coelioscopique oThrombophlébite pelvienne : rare

47 47 TRAITEMENT oTraitement coelioscopique : Mise à plat dun abcès Laver abondamment la cavité pelvienne Adhésiolyse douce, la plus atraumatique possible

48 48 TRAITEMENT (2) oAntibiothérapie : Voie orale : demblée ou en relai dune voie parentérale pendant les 48 premières heures Molécules diffusants bien dans les tissus pelviens Large spectre, active sur Aérobies (Gram + et Gram -) Anaérobies Chlamydia trachomatis (bonne pénétration intracellulaire) Durée de 15 à 20 jours

49 49 TRAITEMENT (3) oChoix de lantibiothérapie : Dérivés de pénicilline : Augmentin® Bonne diffusion, actif sur la + part des aérobies et des anaérobies Inactif sur C. trachomatis et certains E. coli Céphalosporines : C3G (Claforan ®, Oroken ® …) Bonne diffusion, actif sur G+ et G- Peu actif sur anaérobies et inactif sur C. trachomatis Métronidazole : Flagyl ® Anaérobies Jamais seuls

50 50 TRAITEMENT (6) oAutres mesures thérapeutiques : Repos + glace sur le ventre Anti-inflammatoires : Rôle ++ des phénomènes inflammatoires et immunoallergiques Prednisone : Cortancyl® 5mg 4 x 1 cp/j Piroxicam : Feldene® 10 mg 2 x 1 cp/j Traitement du ou des partenaires : Actif sur C. trachomatis Zithromax ® monodose : 1 g en une seule prise + +

51 51 SUIVI oClinique et biologique jusque 3 à 6 mois après la fin du traitement o± coelioscopie de contrôle ? ?

52 52 CONCLUSION oInfections profondes de diagnostic difficile oNécessité dune prise en charge rapide surtout chez la femme jeune avec désir de grossesse oSinon risques de séquelles : Algies pelviennes GEU Stérilité


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