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Infections génitales chez la femme

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Présentation au sujet: "Infections génitales chez la femme"— Transcription de la présentation:

1 Infections génitales chez la femme
Raffaèle FAUVET Service de Gynécologie Obstétrique, CHU Amiens

2 Leucorrhées physiologiques :
Définition : écoulement non sanglant provenant du vagin, du col de l’utérus ou de la vulve. Leucorrhées physiologiques : Sécrétions cervico-vaginales : glaire cervicale, sécrétion augmentée entre le 8ième et 15ième jour du cycle Desquamation vaginale : augmentée en période prémenstruelle ou pendant la grossesse pH entre 3.8 et 4.5 Absence de trouble fonctionnel, ne sentent pas mauvais et ne contiennent que de rares PN

3 Vaginites : clinique Leucorrhées physiologiques Mycose
Trichomonas vaginalis Vaginose bactérienne gonocoque clinique Facteurs favorisants Grossesse 1ère partie de cycle Pilule, grossesse, antibiotiques, savons acides Alcalinisation, hypo-oestrogènie, nombreux partenaires sexuels Nombreux partenaires sexuels Aspect ± abondantes Blanchâtre, grumeleuse, caillobotée Verdâtre, spumeuse, voire hémorragique Blanche très fluide, abondante Jaunâtre, purulente banale Odeur Inodore Fade Malodorante inodore Muqueuse Normale Rouge vif vernissée Rouge Sans signe inflammatoire Atteintes col, trompes … Signes subjectifs Absent Prurit vulvaire Dyspareunie, spotting post coïtal, dysurie Asymptomatique 30%, métrorragies, dysurie

4 Vaginites : examens Leucorrhées physiologiques Mycose
Trichomonas vaginalis Vaginose bactérienne gonocoque Examen extemporané PH < 4,5 Acide 4 6-7,5 > 5 Cytologie Sérum physiologique (1ère lame) Propre, cellules vaginales intactes, peu de polynucléaires Propre Sale, cellules vaginales lysées, beaucoup de polynucléaires Sale sale Potasse 5% (2ième lame) Filaments mycéliens, spores « sniff test » potasse 10% - + Examen de laboratoire Diagnostic direct et culture de sabouraud Diagn direct, après coloration de gram Diplocoques gram-

5 Vaginites : traitements
Mycose Trichomonas vaginalis Vaginose bactérienne gonocoque traitement Traitement local Hydralin Antifungiques vaginaux ovules, vulvo-périnéaux lait Toilette vaginale savon acide (cytéal) Flagyl, 1 ovule/j x 10j Flagyl, 1 Ov/j x 7j Minute : trobicine, Erythromycine Traitement général Récidive ou foyer digestif Daktarin 10 j Mycostatine 10j Flagyl 2cp/j pendant 10j Flagyl 4cp/j pendant 7j Extencilline, Rovamycine vibramycine Traitement du partenaire Toilette savon alcalin Antifungique sur sillon balano-préputial Fasigyne 500, 4cp en une fois, arrêt des rapports

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7 CAS CLINIQUE Barbara, âgée de 30 ans, se présente aux urgences pour des leucorrhées, accompagnée de sa fille et de sa mère. Que recherchez vous à l’interrogatoire ? Décrivez votre examen clinique gynécologique Quelles sont les indications du prélèvement à visée bactériologique Barbara vous dit qu’elle est enceinte de huit mois, qu’elle a eu récemment une infection urinaire et se plaint de prurit vulvaire. Quel est votre diagnostic le plus probable ? Barbara vous dit en fin de consultation que sa fille âgée de 6 ans a également des leucorrhées, ainsi que sa mère âgée de 69 ans. Quelles étiologies particulières faut-il rechercher chez l’enfant et la grand-mère ?

8 CAS CLINIQUE Barbara, âgée de 30 ans, se présente aux urgences pour des leucorrhées, accompagnée de sa fille et de sa mère. Que recherchez vous à l’interrogatoire ? Caractéristiques de l’écoulement : couleur, aspect, odeur et abondance Signes fonctionnels d’accompagnement : prurit, brûlures, métrorragies, douleurs pelviennes, fièvre, pollakiurie, brûlures mictionnelles Circonstances de survenues : trait ATB, grossesse, post coïtal … ATCD médicaux, gynécologiques, obstétricaux et chirurgicaux Terrains favorisants : Diabète, corticoïdes, immunodépression, MST, Hygiène excessive Partenaire ?

9 CAS CLINIQUE Barbara, âgée de 30 ans, se présente aux urgences pour des leucorrhées, accompagnée de sa fille et de sa mère. Décrivez votre examen clinique gynécologique Inspection : vulve : oedème, rougeur, lésions de grattage, bartholinite, skénite Spéculum : aspect des leucorrhées et de la muqueuse vaginale, aspect du col TV : douleur CDS ou mobilisation utérine évoquant plutôt une atteinte du haut appareil Autres : examen direct au microscope : prélèvement étalé sur une lame avec une goutte de sérum physiologique (visualisation d’un trichomonas, de fragments mycéliens ou de leucocytes) « Sniff Test » : recherche d’une odeur de poisson pourri lorsque l’on mélange les sécrétions vaginales avec 1 goutte de potasse (signant la présence conjuguées d’anaérobies et de gardnerella vaginalis)

10 CAS CLINIQUE Barbara, âgée de 30 ans, se présente aux urgences pour des leucorrhées, accompagnée de sa fille et de sa mère. Quelles sont les indications du prélèvement à visée bactériologique Existence de signes d’infection haute Notion de contage vénérien Si échec d’un premier traitement médical ou récidive des symptômes Si signes cliniques non typiques

11 CAS CLINIQUE Barbara, âgée de 30 ans, se présente aux urgences pour des leucorrhées, accompagnée de sa fille et de sa mère. Barbara vous dit qu’elle est enceinte de huit mois, qu’elle a eu récemment une infection urinaire et se plaint de prurit vulvaire. Quel est votre diagnostic le plus probable ? Mycose : prurit, grossesse et prise d’ATB pour l’infection urinaire

12 CAS CLINIQUE Barbara, âgée de 30 ans, se présente aux urgences pour des leucorrhées, accompagnée de sa fille et de sa mère. Barbara vous dit en fin de consultation que sa fille âgée de 6 ans a également des leucorrhées, ainsi que sa mère âgée de 69 ans. Quelles étiologies particulières faut-il rechercher chez l’enfant et la grand-mère ? Chez l’enfant : un corps étranger par un TR Chez la grand-mère : une atrophie vaginale (traitement hormonal) et surtout une origine néoplasique sous jacente (vulve, col, endomètre, trompes, ovaires)

13 CAS CLINIQUE Madame C., 31 ans, vient vous voir en urgence pour lésions vulvaires. Ces lésions sont douloureuses, responsables d’une dysurie importante. C’est la première fois que la patiente se plaint de tels symptômes. La patiente à 39°C.

14 CAS CLINIQUE Voici ce que vous observez à l’examen physique:

15 CAS CLINIQUE Et :

16 CAS CLINIQUE Question 1 Quel est le diagnostic le plus probable ici ?
Primo infection herpétique génitale à HSV2 Question 2 Quelle va être votre prise en charge ? Bilan MST, sondage vésical, antalgiques TTT étiologique Aciclovir 400 mg x 3 /j ou 200 mg x 5 /j per os pendant 7 à 10 jours pour les primo-infection ou Valaciclovir 500 mg x 2 /j pendant 10 jours.

17 Oui, mais sous forme de récurrences.
CAS CLINIQUE Question 3 Elle vous demande si un tel épisode peu se reproduire. Que lui répondez-vous ? Oui, mais sous forme de récurrences. Question 4 Y a-t-il un traitement préventif ou curatif lors de récurrences ? Pas de prévention efficace, mais traitement des récurrences essentiel. Pour les récurrences valaciclovir 500 mg x 2 /j pendant 5 j ou aciclovir 400 mg x 3 /j . Pour la prévention des récurrences valaciclovir 500 mg x 1 /j pendant 6 mois.

18 CAS CLINIQUE Madame C. vient vous revoir trois ans plus tard pour « un bouton mal placé». Elle n’a pas eu de suivi médical. Elle vous dit que ce « bouton » est apparu lentement depuis 2 semaines environ, qu’il ne lui fait pas mal, et que ce n’est pas elle qui s’en est rendu compte… L’examen physique montre au niveau de la vulve :

19 CAS CLINIQUE

20 Condylome ou « crête de coq » vulvaire
CAS CLINIQUE Question 1 Que suspectez-vous ? Condylome ou « crête de coq » vulvaire

21 CAS CLINIQUE Question 2 Elle vous demande ce que c’est, si c’est contagieux et ce qu’elle doit faire ? Question 3 Quels sont les pièges à éviter ici ? Dépistage +++ FCV Examen mammaire Mise au point sur les IST

22 CAS CLINIQUE Question 4 Quel est le traitement des condylomes vulvaires ? Aldara crême Coagulation au Laser

23 CAS CLINIQUE Madame O., 21 ans, nulligeste, est amenée pas ses parents aux urgences pour fièvre et douleurs pelviennes. Le transit est préservé, l’abdomen est douloureux mais sans défense, elle n’a jamais été opérée, et elle décrit des pertes louches, nauséabondes depuis 10 jours environ. Elle a 38,5°C et utilise une contraception orale qu’elle prend sans oubli. Le test urinaire de grossesse est négatif. Vous suspectez une infection génitale haute.

24 CAS CLINIQUE Question 1 Quel bilan initial allez-vous mettre en place devant cette suspicion d’infection génitale haute ? Sanguin: bêta-hCG, NFS, CRP, TP, TCA, Gr, Rh, RAI Bactériologique : hémocultures, PV, ECBU Imagerie : échographie pelvienne par voie sus-pubienne et vaginale. Confirmation chirurgicale

25 CAS CLINIQUE Question 2 Quelle est maintenant votre prise en charge thérapeutique et dans quels délais ? Hospitalisation, voie veineuse, antalgiques, antipyrétiques, à jeun, consultation anesthésiste Coelioscopie diagnostique, pronostique, thérapeutique En semi-urgence Puis antibiothérapie probabiliste

26 CAS CLINIQUE Question 3 Qu’est-ce qui peut influencer le temps entre le diagnostic et la coelioscopie en cas d’infection génitale haute ? Le doute diagnostique L’âge L’importance de la symptomatologie Le désir de grossesse

27 CAS CLINIQUE Question 4 Quels sont les principaux agents pathogènes responsables d’infection génitale haute ? Chlamydiae trachomatis +++ Pyogènes, gonocoque… Mycoplasme, (uréaplasma)

28 CAS CLINIQUE Question 5 Quels sont les principaux diagnostics différentiels devant un tel tableau ? Appendicite aiguë pelvienne Infection urinaire basse Grossesse extra utérine Autres algies pelviennes: torsion d'annexe, endométriose, pathologie ovarienne, algie péri ovulatoire et péri menstruelle. Pathologie hépato biliaire ou gastrite Sigmoïdite diverticulaire.

29 EPIDEMIOLOGIE Facteurs favorisant : Femmes jeunes célibataires
Bas niveau socio-économique Partenaires multiples Nouveau partenaire depuis moins de 3 mois Contraception orale ou DIU Tabac Geste endo-utérin (pose DIU, HSG, hystéroscopie, IVG…)

30 INFECTIONS GENITALES HAUTES
ETIOLOGIES : Transmission sexuelle : 85% des cas CT : 50% NG : proportion variable Mycoplasmes : pouvoir pathogène controversé souvent poly-microbiennes Origine iatrogène : 15% des cas Curetage, IVG, révision utérine, HSG Transmission par contiguïté : rare Appendicite, sigmoïdite

31 GERMES EN CAUSE Germes transmis sexuellement Chlamydia trachomatis +++
Portage chez 20% des moins de 20 ans Micro-organisme intracellulaire Le plus délétère pour les trompes Réactions immunoallergiques locales (lymphocytes T et B, cytokines, TNF, heat shock proteins…) destruction des cellules ciliées et lésions scléreuses production de fibrine adhérences & obturation tubaire

32 GERMES EN CAUSE (2) Germes transmis sexuellement Gonocoque
5% des salpingites en France 50% aux USA ?? Mycoplasmes (mycoplasma hominis & ureoplasma urealyticum) Commensaux des voies génitales Rôle pathogène ?

33 LE PLUS SOUVENT ASSOCIATION PLURIMICROBIENNE
GERMES EN CAUSE (3) Germes banaux Entérobactéries E Coli isolé dans 22 à 32% des infections Proteus Klebsielles Streptocoques B Staphylocoques Anaérobies isolés dans 5 à 70% des cas (Bacteroides fragilis, peptococcus, peptostreptococcus …) LE PLUS SOUVENT ASSOCIATION PLURIMICROBIENNE

34 DIAGNOSTIC CLINIQUE DIFFICILE +++ : Nb formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques (CT, entérobactéries) S F Douleurs ± fin de journée, efforts, rapports … Leucorrhées Métrorragies Signes digestifs et/ou urinaires S G Hyperthermie ±

35 DIAGNOSTIC CLINIQUE (2)
Examen clinique Abdomen ± sensible ± une défense Sp : leucorrhées ± cervicite ± saignements TV : Douleur à la mobilisation utérine Cul de sac douloureux ± empâtés Rarement une masse annexielle Au total, le tableau clinique est souvent incomplet et constitué de signes discrets, ce qui ne préjuge en rien de la sévérité des lésions pelviennes.

36 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Bilan inflammatoire sanguin : NFS, CRP, VS Sérologies : CT IgG >1/128 ou sur 2 sérums à 3 semaines d’ intervalle IgM car intérêt que si primo-infection pour le diagnostic Réaction croisées + + (C pneumoniae, C psittaci) Une sérologie positive n’empêche pas la recontamination VIH Hépatite B & C TPHA-VDRL

37 EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2)
Examens bactériologiques Hémocultures Le + utilisé : PCR sur urines fraîches du matin (sensible et spécifique) ECBU Endocol Écouvillon pour germes banaux Petite brosse pour CT Cultures cellulaires PCR Si possible prélever le partenaire … Echographie pelvienne : élimine une autre pathologie ou cherche une complication, mais si normale !

38 EXAMENS COMPLEMENTAIRES (3)
COELIOSCOPIE examen clé Seul capable d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic Risques d’une technique invasive, sous AG Mais capitale chez la femme jeune avec désir de grossesse Souvent contraste entre la clinique peu bruyante et les lésions constatées Intérêts Diagnostic Bactériologique Pronostic Thérapeutique

39 en urgence avant antibiothérapie
fait le diagnostic, évalue la sévérité des lésions 3 stades de gravité stade I : salpingite légère ou catarrhale stade II : salpingite moyenne stade III : salpingite sévère ou collection abcédée Prélèvements intra-péritonéaux, rôle thérapeutique, syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

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43 Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

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45 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Abdomen aigu : appendicite, occlusion … Pathologie urinaire : pyélonéphrite, colique néphrétique Pathologie intestinale : sigmoïdite Endométriose

46 COMPLICATIONS AIGUES Abcès pelviens : Pelvipéritonite :
Pyosalpinx, abcès ovariens ou du Douglas symptomatologie plus marquée douleurs + + spontanées et au TV masse annexielle (Echo) Pelvipéritonite : Difficulté à affirmer l’origine génitale Impose exploration chirurgicale ou coelioscopique Thrombophlébite pelvienne : rare

47 TRAITEMENT Traitement coelioscopique : Mise à plat d’un abcès
Laver abondamment la cavité pelvienne Adhésiolyse douce, la plus atraumatique possible

48 TRAITEMENT (2) Antibiothérapie :
Voie orale : d’emblée ou en relai d’une voie parentérale pendant les 48 premières heures Molécules diffusants bien dans les tissus pelviens Large spectre, active sur Aérobies (Gram + et Gram -) Anaérobies Chlamydia trachomatis (bonne pénétration intracellulaire) Durée de 15 à 20 jours

49 TRAITEMENT (3) Choix de l’antibiothérapie :
Dérivés de pénicilline : Augmentin® Bonne diffusion, actif sur la + part des aérobies et des anaérobies Inactif sur C. trachomatis et certains E. coli Céphalosporines : C3G (Claforan ®, Oroken ® …) Bonne diffusion, actif sur G+ et G- Peu actif sur anaérobies et inactif sur C. trachomatis Métronidazole : Flagyl ® Anaérobies + + + Jamais seuls

50 TRAITEMENT (6) Autres mesures thérapeutiques :
Repos + glace sur le ventre Anti-inflammatoires : Rôle ++ des phénomènes inflammatoires et immunoallergiques Prednisone : Cortancyl® 5mg 4 x 1 cp/j Piroxicam : Feldene® 10 mg 2 x 1 cp/j Traitement du ou des partenaires : Actif sur C. trachomatis Zithromax ® monodose : 1 g en une seule prise + +

51 SUIVI Clinique et biologique jusque 3 à 6 mois après la fin du traitement ± coelioscopie de contrôle ? ?

52 CONCLUSION Infections profondes de diagnostic difficile
Nécessité d’une prise en charge rapide surtout chez la femme jeune avec désir de grossesse Sinon risques de séquelles : Algies pelviennes GEU Stérilité


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