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Anne LOHSE. La polyarthrite rhumatoïde Rhumatisme parfois grave, souvent sévère, qui peut conduire à linvalidité si négligé.

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1 Anne LOHSE

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3 La polyarthrite rhumatoïde Rhumatisme parfois grave, souvent sévère, qui peut conduire à linvalidité si négligé.

4 Rhumatisme Maladie de lappareil locomoteur

5 Appareil locomoteur Os Articulations Tissus péri-articulaires

6 Le cartilage Matériaux composite Permet le glissement des pièces osseuses Résiste aux forces compressives élastique, lubrifié Bleuâtre, lisse et humide Non vascularisé nourri par la synoviale Non innervé

7 Lénergie demande des nutriments : lipides, glucides, protides 75% libérée sous forme de chaleur (transpiration), 25% mécanique Épuisement rapide ATP musculaire = 6 Formé à partir du glycogène dans le muscle = 400m Puis recherche dans le sang = sucre (glycogène du foie), graisse Effort rapide et court sans oxygène = acide lactique = courbatures Effort soutenu = aérobie (au delà de 40) Deux types de fibres = lentes (aérobie) et rapides (anaérobie)

8 Les ligaments et les tendons Ligaments = haubans des articulations = stabilité Tendons = arrimages des muscles à los = transmet les contractions Entorses Tendinites

9 Articulation

10 Maladies de larticulation ARTHRITE ARTHROSE

11 Arthrite Maladie de la synoviale

12 ArthroseArthrite Clinique Douleur Tuméfaction Rougeur Chaleur Mécanique = diurne Irrégulière ( ostéophytose,+/- épancht) 0 Inflammatoire = nocturne Diffuse ( épancht, épaisst synov) + Radiologie Pincement Condensation Géodes Ostéophytose Localisé + Hyperpression + Diffus 0 Microgéodes 0 Biologie 0Anémie microcyt. hypochr. VS, CRP, alpha 2 Liq. articul Clair, jaune citrin, visqueux (mucine++), prot < 30 g/l, < 500 élt /mm3, < 50% PN Fluide (pauvre mucine) Prot > 30 g/l > 2000 élt/mm3 surtt PN

13 JSLQ 2003

14 Inflammation articulaire (arthrite) touchant plusieurs articulations (polyarthrite) La polyarthrite rhumatoïde

15 Polyarthrite rhumatoïde lorigine nest ni infectieuse, ni liée à la présence de cristaux dans le liquide articulaire. La polyarthrite rhumatoïde

16 Maladie systémique touchant les : Articulations (mono, oligo, polyarthrite), Les tissus péri-articulaires (ténosynovites), Les autres organes (atteinte extra- articulaire). La maladie rhumatoïde

17 Poussées imprévisibles Rémissions plus ou moins longues La polyarthrite rhumatoïde Rhumatisme inflammatoire Chronique

18 Touche 0,5 à 1% de la population selon les pays, 3-4 fois plus fréquente chez la femme, Age moyen lors de symptômes : 45 ans. Données démographiques

19 Prévalence (nombre de malades à un moment donné dans une population) en France : taux de prévalence standardisé 0,31% [0,20 - 0,45] (0,44 F - 0,11 H )*, Incidence annuelle (nombre de nouveaux cas) en France : 8,8 / **. *Enquête tel Epirhum - Saraux - EULAR-SFR-ACR 2003 **Sany PR de ladulte John Libbey Données démographiques

20 Anomalie du système immunitaire qui attaque larticulation au lieu de la protéger Maladie auto-immune

21 La polyarthrite rhumatoïde survient sur un terrain génétique particulier (patrimoine génétique transmis par les parents) en réponse à un agent extérieur (facteurs environnementaux). Maladie multifactorielle

22 « Poids » du facteur génétique : 30% Maladie multifactorielle

23 Complexe majeur dhistocompatibilité ensemble des gènes situés sur le bras court du chromosome 6 HLA DRB1 04 (DR4) : 40-60% HLA DRB1 01 (DR1) : 20-30% Prédisposition génétique Système HLA

24 Facteurs infectieux (bactéries, virus…), Stress psycho-affectif (deuil, divorce…), Facteurs hormonaux (ménopause…), Facteurs alimentaires, Tabac, …..??? Facteurs environnementaux

25 Réaction immunitaire intra-synoviale avec présence dun infiltrat macrophagique et lymphoplasmocytaire Maladie auto-immune

26 Réaction immunitaire mettant en jeu des interactions entre différentes cellules. Maladie auto-immune

27 Chefs dorchestres de la maladie MLy T 2 types de cellules : le macrophage et le lymphocyte T. Jslq 2003

28 Phase dinitiation M LyT antigène Jslq 2003 Antigène ?

29 Présentation de lantigène au lymphocyte T MLy T ag HLA TCR Le macrophage est la cellule présentatrice de lantigène par lintermédiaire du système HLA de classe II. Le lymphocyte T a un récepteur membranaire appelé TCR. Jslq 2003

30 Activation du lymphocyte T MLy T ag HLA TCR L antigène (ag) va être reconnu par le lymphocyte T en présence du macrophage et du système HLA de classe II. Jslq 2003

31 M Ly T ag HLA TCR Libération de cytokines Cytokines TNF alpha - IL1 Lactivation du lymphocyte T entraîne la libération de cytokines : lInterleukine 1 (IL1) et le Tumor Necrosis Factor (TNF ). Jslq 2003

32 CYTOKINES Médiateurs assurant la transmission des informations entre les cellules

33 CYTOKINES Liaison avec un r é cepteur sp é cifique - Membranaire à la surface des cellules cibles (activation de la cellule), - Circulant dans le milieu extra-cellulaire (r é cepteur soluble).

34 RECEPTEUR MEMBRANAIRE RECEPTEUR SOLUBLE CYTOKINE CYTOKINES

35 PR La maladie est rapidement auto-entretenue à cause dun déséquilibre du réseau des cytokines au bénéfice des cytokines pro-inflammatoires.

36 CYTOKINES (IL1, TNF alpha) Actions locales - Inflammation chronique (synovite), - Prolifération synoviale (pannus), - Néo-vascularisation, - Sécrétion de facteurs rhumatoïdes (lymphocytes B), - Destruction ostéo-cartilagineuse+++.

37 CYTOKINES (IL1, TNF alpha) Actions systémiques - Asthénie, amaigrissement, fièvre, - Raideur, amyotrophie, - Syndrome inflammatoire biologique, - Hyper-leucocytose, hyper-plaquettose.

38 Pathogénie Terrain génétique / Facteurs environnement Dérèglement immunitaire (cytokines pro-inflammatoires, auto anticorps…) Réaction inflammatoire auto-entretenue synovite chronique Prolifération synoviale pannus Destruction ostéo-cartilagineuse

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40 PRISE EN CHARGE INITIALE * - Diagnostic précoce, - Activité de la maladie, - Lésions structurales, - Pronostic. *Guidelines ACR - Arthritis - Février 02

41 Diagnostic précoce Confier le patient à un rhumatologue si présence dau moins un des signes suivants *: Au moins 3 articulations gonflées, Atteinte métatarso-phalangienne / métacarpo-phalangienne, Raideur matinale > 30 min. *EMERY 02

42 Tableau clinique typique Femme dâge moyen, Début progressif, Douleurs articulaires inflammatoires des doigts (réveils nocturnes et raideur matinale) et une inflammation locale : IPP (inter-phalangiennes proximales) MCP (métacarpo-phalangiennes) 2-3èmes doigts), Atteinte bilatérale et symétrique.

43 Tableau clinique Atteinte du pied 5ème tête métatarsienne Précoce Caractère isolé Atteinte bilatérale et symétrique

44 Critères de classification de la PR ARA (1987) La présence de quatre critères sur les sept suivants permet un diagnostic de PR (spécificité 90 % - sensibilité 93 %) 1 - Nécessité dun dérouillage matinal articulaire et pré- articulaire dune durée supérieure ou égale à 1 heure. 2 - Arthrite dau moins trois régions articulaires : tuméfaction des tissus ou présence de liquide articulaire. Les 14 régions concernées (à gauche et droite) sont les IPP, MCP, MTP, poignets, coudes, genoux, chevilles. 3 - Arthrite des mains : au moins une articulation tuméfiée au niveau des IPP, des MCP ou des poignets.

45 Critères de classification de la PR ARA (1987) (suite) 4 - Atteinte symétrique et simultanée de la même région articulaire (latteinte bilatérale des IPP, MCP ou MTP est acceptable sans symétrie absolue). 5 - Présence de nodules rhumatoïdes (nodules sous- cutanés) sur les excroissances osseuses ou sur de larges surfaces ou juxta-articulaires. 6 – Taux sérique de facteur rhumatoïde anormal (prouvé par toute méthode dont les résultats se sont avérés positifs chez moins de 5 % des témoins normaux).

46 Critères de classification de la PR ARA (1987) (suite 2) 7 - Présence de signes radiographiques typiques de la PR des mains (IPP, MCP) et poignets : érosion ou déminéralisation osseuse touchant les articulations atteintes sur le plan clinique, de façon exclusive et prédominante (les seuls signes darthrose ne sont pas pris en compte. Les critères 1 à 4 doivent être présents depuis au moins 6 semaines

47 Diagnostic précoce Les examens biologiques VS CRP Facteur rhumatoïde Anticorps antiCCP

48 lactivité de la maladie, le devenir fonctionnel des patients, la réponse aux traitements : traitement bénéfique CRP échappement thérapeutique CRP la progression des lésions radiologiques sous traitement. La C Réactive Protéine CRP (progression de la maladie) Mesure :

49 Dès le début = signe de sévérité, facteur de mauvais pronostic, 30% des PR sont séropositives dans les 6 premiers mois, 70% des PR deviennent séropositives après 3 ans dévolution, 5% des sujets âgés = porteurs « sains ». Les facteurs rhumatoïdes Facteurs rhumatoïdes (FR) Latex, Waaler-Rose, Elisa

50 Anticorps antipeptide citrullinés (anti CCP), - Spécificité (98%), - Sensibilité (60%), - Marqueur diagnostic et pronostique (présence précoce, prédictif destruction articulaire). Les autres marqueurs biologiques

51 Diagnostic différentiel : Les Facteurs Anti Nucléaires (FAN) avec anti DNA natifs (lupus). Les autres marqueurs biologiques

52 Les examens radiologiques Radiographies des mains et des pieds, Echographie, IRM

53 Polyarthrite rhumatoïde « agressive » Panus synovial Liquide synovial Panus synovial Liquide synovial Cartilage et os « agressés » Cartilage Daprès « la PR en 100 questions » NHA Communication Pannus

54 PRISE EN CHARGE INITIALE * - Diagnostic précoce, - Activité de la maladie, - Lésions structurales, - Pronostic. (Guidelines ACR – Arthritis - Février 02)

55 DAS : Disease Activity Score 28 : 28 articulations testées Critères européens EULAR (European League Against Rheumatism) version simplifiée de Indice DAS 28

56 INDICE DAS 28 Indice composite à 4 variables : - Nombre darticulations douloureuses, - Nombre darticulations gonflées (synovites), - Appréciation globale du patient, - Vitesse de sédimentation (vs).

57 Lévaluation pour chaque articulation est : binaire : oui / non, non graduée : douleur à la pression ou synovite - présence = 1 - absence = 0 Le nombre darticulations douloureuses ou de synovites sobtient en faisant la somme des cotations des 28 articulations. Indice DAS 28 Nombre darticulations douloureuses ou de synovites

58 Echelle visuelle analogique (EVA) horizontale de 100 mm, sans mettre de trait aux 2 extrémités : 0 : très bien 100 : aussi mal que possible Le patient fait un trait horizontal sur la ligne. Indice DAS 28 Appréciation globale du patient :

59 vs à la première heure en mm (il est nécessaire davoir une vs récente, idéalement le jour même) Indice DAS 28 La vitesse de sédimentation (vs) :

60 0,56 x (nombre articulations douloureuses) + 0,28 x (nombre synovites) + 0,7 x Ln (vs) + 0,014 x (appréciation globale patient) Indice DAS 28

61 Score dactivité de la maladie INDICE DAS 28 - Maladie active : DAS 28 > 3,2 - Rémission : DAS 28 < 2,6

62 Le patient doit répondre depuis au moins 2 mois consécutifs à 5 ou plus des 6 critères suivants : Durée de la raideur matinale < 15 min Pas de fatigue Pas de douleur articulaire Pas de douleur à la presssion articulaire Pas de synovite Vs à la première heure : F < 30mm/h - H < 20mm/h *ACR (American College of Rheumatology) Autres critères de rémission de la PR Critères ACR* de Pinals

63 Evaluation du retentissement fonctionnel et de la qualité de vie

64 Espérance de vie Mortalité accrue Espérance de vie diminuée en moyenne de 4 à 10 ans mortalité : liée à la maladie iatrogène

65 Complications Infections (tuberculose) (la maladie, la cortisone et les traitements) Ostéoporose (la maladie, le terrain, la sédentarité, la cortisone…) Complications cardio-vasculaires (la maladie, le terrain, la cortisone…) Lymphomes (la maladie, les traitements)

66 Cessation de lactivité professionnelle en moins de 5 ans : 50% des patients « Invalidité grave » en moins de 2 ans : 10% des patients. Retentissement médico-économique Problème de santé publique

67 QUALITE DE VIE Mesures de qualité de vie appliquées à la santé « état complet de bien-être physique, psychologique et social, et pas seulement une absence de maladie ! » Définition OMS

68 QUALITE DE VIE Caractère multidimensionnel Point de vue du malade

69 QUALITE DE VIE Instruments de mesure de qualité de vie non spécifiques : SF 36 (Short Form Health Survey) 38 qs - 6 dimensions issu de la MOS (Medical Outcome Study), NHP (Nottingham Health Profile) : indicateur de Santé Perceptuelle de Nottingham : 38 qs - 6 dimensions.

70 QUALITE DE VIE Instruments de mesure de qualité de vie Spécifiques : Steinbrocker (1949) : classification de limpotence fonctionnelle de I (normal) à IV (grande impotence), EMIR court (mesure de limpact de la PR) : adaptation française de LAIMS2 (Arthritis Impact Mesurement Scale), Echelle HAQ (Health Assessment Questionnaire): échelle dincapacité fonctionnelle.

71 8 domaines dactivités de la vie quotidienne : (dimensions) : 2-3 questions pour chacun shabiller et se préparer se lever manger marcher hygiène atteindre et attraper préhension autres activités. Echelle HAQ

72 Chaque question est cotée de 0 à 3 selon la difficulté ressentie par le patient : 0 = sans aucune difficulté, 1 = avec quelques difficultés, 2 = avec beaucoup de difficultés, 3 = incapable de le faire, Score total : entre 0 et 3 Pondération - recodage Indice HAQ Le patient remplit seul son questionnaire (aptitudes quotidiennes de la semaine précédente)

73 Echelle HAQ 1 Etes-vous capable de : veuillez indiquer d'une croix la réponse qui décrit le mieux vos capacités au cours des 8 derniers jours Vous habiller et vous préparer Vous habiller, y compris nouer vos lacets et boutonner vos vêtements ? Vous laver les cheveux ? Vous lever Vous lever d'une chaise ? Vous mettre au lit et vous lever du lit ? Manger Couper votre viande ? Porter à votre bouche une tasse ou un verre bien plein ? Ouvrir une "brique" de lait ou de jus de fruit ? Marcher Marcher en terrain plat à l'extérieur ? Monter 5 marches ?

74 Echelle HAQ 2 Etes-vous capable de : Hygiène Vous laver et vous sécher entièrement ? Prendre un bain ? Vous asseoir et vous relever d'un siège de toilettes ? Atteindre et attraper un objet Atteindre et prendre un objet pesant 2,5 kg situé au-dessus de votre tête ? Vous baisser pour ramasser un vêtement par terre ? Préhension Ouvrir une portière de voiture ? Ouvrir une portière de voiture ? Dévisser le couvercle d'un pot déjà ouvert une fois ? Ouvrir et fermer un robinet ? Autres activités Faire vos courses ? Monter et descendre de voiture? Faire des travaux ménagers tels que passer l'aspirateur ou faire du petit jardinage?

75 Echelle HAQ 3 Veuillez indiquer d'une croix si vous utilisez habituellement un de ces appareils ou accessoires pour effectuer ces activités :Canne Accessoires pour s'habiller (crochet à bouton ou à fermeture-éclair, chausse-pied à long manche... ) Déambulateur Ustensile spécialement adapté Béquilles Chaise spécialement adaptée Chaise roulante Autre(s) (préciser ) : Veuillez indiquer les activités pour lesquelles vous avez besoin de l'aide de quelqu'un : S'habiller et se préparer S'habiller et se préparer Manger Se lever Marcher

76 Echelle HAQ 4 Veuillez indiquer d'une croix si vous utilisez habituellement un de ces appareils ou accessoires pour effectuer ces activités : Siège de WC surélevé, Poignée ou barre de baignoire, Siège de baignoire, Instrument à long manche pour attraper les objets, Ouvre-pots (pour les pots déjà ouverts), Autre(s) (préciser ) : …. Veuillez indiquer les activités pour lesquelles vous avez besoin de l'aide de quelqu'un : Hygiène, Saisir et ouvrir des objets, Atteindre et attraper, Courses et tâches ménagères.

77 Retentissemment psychologique Echelles danxiété et/ou de dépression

78 PRISE EN CHARGE INITIALE * - Diagnostic précoce, - Activité de la maladie, - Lésions structurales, - Pronostic. *Guidelines ACR - Arthritis - Février 02

79 Lésions structurales CRITERES RADIOLOGIQUES Scores quantitatifs Erosions osseuses et pincement articulaire RX mains et/ou pieds

80 Critères radiologiques de la PR Méthodes longues et fastidieuses, variations inter et intra-observateurs, peu sensibles au stade précoce, et absence de parallèlisme entre les signes cliniques, lactivité de la maladie et les scores RX, Méthodes utilisées dans les essais thérapeutiques pour évaluer leffet structural des traitement de fond testés (réduction de la vitesse de progression radiologique).

81 Le score de Steinbrocker : le plus simple, évaluation globale à la main, mais peu sensible. Le score de Larsen : évaluation des anomalies par articulation mais de façon globale : 0 : normal, 1 : érosion de moins de 1 mm ou pincement minime, 2 : érosion de 2 mm, 3 : destruction intermédiaire, 4 : destruction sévère 5 : lésion mutilante. Mesures des lésions radiologiques de la PR

82 Le score de Sharp modifié par Sharp : sites articulaires sur chaque main avec un score indépendant pour les érosions et les pincements. Le score de Sharp modifié par Désirée Van der Heijde le plus utilisé, prend en compte les pieds (lésions de lavant-pied) et tient compte des luxations et sub- luxations dans le score de pincement. Mesures des lésions radiologiques de la PR

83 Méthode plus longue mais plus précise Ne concerne que les articulations des mains et poignets Score d érosions Score de pincements Score total Schéma récapitulatif des articulations étudiées selon la méthode de Sharp modifiée Evaluation des érosions osseuses : sont prises en compte les zones signalées par un point noir dans la partie haute de la figure. Chaque érosion compte pour un point, jusqu à trois en fonction de leur taille. Au-delà, de 4 érosions l articulation est côtée à 5, de même que lorsqu il existe une importante destruction d un seul tenant de plus de la moitié de la surface articulaire. Evaluation du pincement articulaire : sont prises en compte les articulations barrées par un double trait dans la partie basse du schéma. Un pincement focal est côté à 1, un pincement diffus de moins de 50% de la hauteur de l interligne articulaire initial est côté à 2 et 3 si le pincement est de plus de 50%.. L ankylose articulaire est côtée à 4. M. DOUGADOS - La mesure (Expansion Scientifique) Méthode de Sharp modifiée Articulations évaluées Les sites évaluant les pincements articulaires Les sites évaluant le les érosions

84 Le score de Sharp modifié par Désirée Van der Heijde est le plus intéressant, plus sensible, notamment au début de la maladie. 3 chiffres : score dérosions : somme des notes obtenues pour chaque articulation (0-280), score de pincement : somme des notes obtenues pour chaque articulation (0-168), score global : somme des 2 scores précédents (0-448) Critères radiologiques de la PR

85 PRISE EN CHARGE INITIALE * - Diagnostic précoce, - Activité de la maladie, - Lésions structurales, - Pronostic. *Guidelines ACR - Arthritis - Février 02

86 Pronostic Facteurs pronostiques cliniques potentiels :. début aigu et nombre élevé darticulations atteintes,. important handicap fonctionnel initial,. niveau économique défavorisé, niveau détudes faible,. manifestations extra-articulaires (nodules, pleurésie, fièvre…), Facteurs pronostiques biologiques. VS ou CRP élevées,. Titre élevé du FR,. Présence danti-CCP, Marqueurs génétiques : présence HLA DR 04, Facteurs radiologiques (érosions précoces). Si ces critères sont présents au début de la maladie, la PR risque dêtre « sévère »

87 Pronostic Indice fonctionnel HAQ Meilleur facteur prédictif de mortalité* réduction de la mortalité de 50 % si passage du 4ème au 1er quartile de lindice HAQ * Wolfe - Arthritis 2003

88 MORTALITE Surmortalité cardio-vasculaire, Lymphomes, Risque infectieux, Causes iatrogènes…

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90 SUIVI DOSSIER Mesures régulières Réveils nocturnes (nombre), Raideur matinale (min), Fatigue (EVA) et poids (kg), Douleurs (EVA) et nombre darticulations douloureuses, Douleurs à la pression articulaire (indice articulaire), Nombre de synovites (articulations gonflées), Activité PR évaluée par le malade (EVA), Vitesse de sédimentation et/ou CRP, RX des mains et pieds : 1 fois par an, HAQ (autoquestionnaires).

91 SUIVI DOSSIER Mesures régulières Manifestations extra-articulaires, Complications de la maladie, Efficacité et effets indésirables des médicaments, Maladies associées, Biologie (surveillance hématologique : NFS-P, rénale : créatininémie, hépatique : transaminases, albuminémie) Problèmes socio-professionnels, psychologiques…

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93 T raiter vite et fort Pyramide Nouvelle stratégie

94 STRATEGIE THERAPEUTIQUE* 1- Education du patient, 2- Débuter un (des) traitement(s) de fond dans les 3 mois, 3- Envisager un AINS, un antalgique, 4- Discuter une corticothérapie locale ou par voie générale à petites doses, 5- Traitement physique / ergothérapie. *Guidelines ACR - Arthritis - février 02 Carswell Dis Manage Health outcome

95 STRATEGIE THERAPEUTIQUE AUTRES TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES - Hygiène de vie, - Approche psychosociale, - Chirurgie.

96 CONCLUSION Un diagnostic rapide, Un traitement précoce, Une prise en charge spécialisée, Une approche globale, Un suivi régulier.

97 Spondylarthrite Ankylosante Maladie inflammatoire Génétique Immunité ?

98 Spondylarthropathies Rhumatisme psoriasique Rhumatisme des entérocolopathies chroniques Arthrite réactionnelle : syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter … (chlamydia trachomatis, ureplasma urealyticum, shigella flexneri, yersinia, salmonella, campylobacter …)

99 Spondylarthrite Ankylosante (SPA) Rhumatisme inflammatoire chronique à prédominance axiale Prédominance masculine ( 3 hommes / 1 femme) Forte composante héréditaire - antigène HLA B 27 - B 7 CREG (B 27, B 7, B 40, B 22) Débute souvent entre 18 et 26 ans

100 SPA Syndrome rachidien (ankylose) Syndrome pelvien (douleurs fessières, pseudo-sciatique à bascule) Enthésopathies : talalgies Atteintes extra-articulaires : œil, cœur… Traitement : antalgique, AINS, rééducatif…

101 Sacro-iliite Radiographies Stade 1 : pseudo-élargissement Stade 2 : aspect timbre poste Stade 3 : sclérose et pincement Stade 4 : ankylose TDM, IRM

102 Critères Cliniques Lombalgies avec raideur de plus de 3 mois améliorées par leffort mais ne cédant pas au repos Limitation des mouvements du rachis lombaire à la fois dans le plan frontal et sagittal Limitation de lampliation thoracique par rapport aux valeurs normales corrigées pour lâge et le sexe Radiologiques Sacro-iliite bilatérale de grade au moins égale à 2 ou unilatérale de grade 3 Diagnostic posé si critère radio et au moins 1 critère clinique Diagnostic probable si critère radio seul ou si 3 critères cliniques seuls

103 Objectifs de la prise en charge Réduire les douleurs Espacer et traiter les poussées Préserver la fonction articulaire Éviter les déformations Maintenir lautonomie fonctionnelle Maintenir linsertion professionnelle Adaptation à la forme clinique

104 Moyens Thérapeutiques information, éducation traitements médicamenteux généraux traitements locaux traitement chirurgical Rééducation ++ Prise en charge multidisciplinaire

105 Traitements médicamenteux généraux Traitements Symptomatiques de fond Antalgiques Conventionnels AINS Biothérapies Corticoïdes immédiat retard influence clinique, bio, Rx

106 Traitement symptomatique AINS : Indocid, Butazolidine … Antalgiques

107 Bilan clinique Statique : Taille, profil rachidien (occiput-mur, flèches cervicale C5 et lombaire L3) Dynamique : Mesure ankylose (lombaire, thoracique, cervical, articulations périphériques) Bilan musculaire (muscles abdominaux, fessiers, dorsaux, ischiojambiers, quadriceps, pectoraux…)

108 Période inflammatoire Repos : sommeil ( 9–10 heures) Décubitus dorsal plan ferme, sans oreiller, genoux et hanches en extension Massages décontracturants Physiothérapie antalgique (froid, ionisation, ondes courtes…) Articulations périphériques: décharge, postures alternées, assouplissements musculaires… Force musculaire : respect indolence

109 Phases de rémission Lutter contre douleurs résiduelles Récupérer et maintenir le jeu articulaire Correction posturale Renforcement muscles axiaux et périphériques Conseils hygiène de vie

110 Conclusion Maladie inflammatoire Prise en charge multiple Stratégie thérapeutique: fonction patient Education AINS SZP, MTX, Anti TNF Objectif: rémission


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