Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI

Présentation au sujet: "Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI"— Transcription de la présentation:

1 Maladie de Parkinson: Problèmes thérapeutiques Vina del Mar, 15 mars 2008
Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI GHU Chenevier Mondor Créteil (France)

2 Lésions progressives et diffuses

3 Des traitements adaptés au stade de la maladie

4 SYMPTOMES PARKINSONIENS
MOTEURS VEGETATIFS COGNITIFS et PSYCHIQUES Dopa dépendants Cardiovasculaires digestifs Génito urinaires Dépression anxiété hallucinations délire Détérioration démence AXIAUX

5 STADES EVOLUTIFS: test à la LévoDOPA

6 PREMIER TRAITEMENT: Lequel?

7 Survival Distribution Function
Délai d’apparition de Dyskinésies: intérêt d’un traitement plus”continu” ou moins “pulsatile” 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 Survival Distribution Function 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 P < 0.001 0.0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Time (Months) Therapy Levodopa (N=146) Pergolide (N=147)

8 TROUBLES MOTEURS: 3 CATEGORIES
AKINESIE • de fin de dose, du matin, de la nuit, de l'après-midi • paradoxale , résistante • ON-OFF DYSKINESIES ET DYSTONIES • horaire: milieu, début et fin de dose, dystonie matinale • sémiologie : choréique, athétosique, ballique, dystonique TROUBLES MOTEURS TARDIFS • troubles de déglutition et de la parole • dystonie et déformations articulaires freezing, troubles posturaux

9 Premières fluctuations: association
Le patient est sous L-DOPA: risque élevé de présenter des dyskinésies; un essai a récemment confirmé l’avantage d’un agoniste retard (ropinirole); Le patient sous monothérapie agoniste: intérêt d’adjoindre immédiatement de l’entacapone?

10 Lévodopa avant et après Entacapone - Doses répétées Patients parkinsoniens fluctuants
Lisse les taux plasmatiques de lévodopa ; Prolonge action antiparkinsonienne 5000 * Phase “On” 4500 * Phase “Off” 4000 3500 sans entacapone 3000 plus entacapone 2500 Levodopa Plasmatique (ng/ml) (levodopa réduite de 30%) 2000 1500 1000 500 90 180 270 360 450 540 630 720 Temps (min) Stocchi F et al. Movement Disorders 2000; 15 (Suppl 3): 127. Warren Olanow . Neurology 2000 ; 55 (Suppl 4) : S72-S77-S77 -S77

11 AKINESIE MODEREE Nocturne : prise vespérale – agoniste retard
Du matin : prise matinale – L-Dopa dispersible De l'après-midi : régime alimentaire (hypoprotidique); ICOMT penser à la tolcapone; augmenter les agonistes

12 AKINESIE SEVERE OFF brutal: lévodopa « dispersible »; apomorphine;
agonistes oro dispersibles: à venir Akinésie résistante: apomorphine à la pompe; neurochirurgie de stimulation du STN jéjunostomie (Duodopa): exceptionnellement

13 DYSKINESIES Amantadine : bénéfice modeste, transitoire
ICOMT et réduction de posologie de L-Dopa Pompes à apomorphine: lourdeur+++ et prix, mais tolérance bonne. Bêta-bloqueurs Alpha-bloqueurs neuroleptiques atypiques: clozapine seule anti-5HT... neurochirurgie de stimulation du STN Attention aux antidépresseurs “sérotoninergiques”

14 Quelques exemples de traitements « continus »

15

16 PERFUSION CONTINUE D ’AGONISTE

17 Ropinitrole pbo rotigotine
Lancet neurol, 2007

18 ITT Per protocole Ropinitrole pbo rotigotine

19 Stimulation cérébrale profonde
Stimulation thalamique Stimulation sous thalamique Stimulation Pallidale Grenoble Pr. A.Benabid 1993 Coupe coronale

20 TROUBLES MOTEURS TARDIFS 1
FREEZING Réduction des posologies rarement efficace; Canne adaptée et autres stimulus: visuel ; injonction verbale ; changement de mouvement CHUTES ET TROUBLES POSTURAUX Rééducation: précautions lors du demi-tour; lutte contre la rétropulsion Assistance: canne tripode ; appuis manuels Protection : fauteuil roulant ESSAIS DE NEUROSTIMULATION STN basse fréquence, PPN, Cortex

21 TROUBLES MOTEURS TARDIFS 2
DYSTONIES: physiothérapie toxine botulinique orthopédie (camptocormie)

22 Neuroprotection: essais nombreux…

23 Mais décevants…

24 Neuroprotection: exemple de la nicotine: effets variables selon le modèle animal Quik et coll, 2007

25 Nicotine: pas tous les agonistes nicotiniques, relation effet-dose Visanji et coll, 2006

26 Nicotine: des résultats préliminaires chez l’homme
: Des essais discordants Effet de la dose (> 40mg/j) Un essai pilote prospectif Un essai contrôlé en cours

27 THERAPIE GENIQUE Neurotrophines: GDNF, Neurturine
Parkine: neuroprotection Traitement symptomatique continu: GABA: un essai publié; Enzymes de synthèse de la Dopamine un essai en cours;

28

29 Thérapie génique: essai PROSAVIN

30 Thérapie génique: essai PROSAVIN

31 Thérapie génique: essai PROSAVIN

32 Gracias por su atencion