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Maladie de Parkinson: Problèmes thérapeutiques Vina del Mar, 15 mars 2008 Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI GHU Chenevier Mondor Créteil.

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1 Maladie de Parkinson: Problèmes thérapeutiques Vina del Mar, 15 mars 2008 Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI GHU Chenevier Mondor Créteil (France)

2 Lésions progressives et diffuses

3 Des traitements adaptés au stade de la maladie

4 SYMPTOMES PARKINSONIENS MOTEURSVEGETATIFS COGNITIFS et PSYCHIQUES Dopa dépendants AXIAUX Cardiovasculaires digestifs Génito urinaires Dépression anxiété hallucinations délire Détérioration démence

5 STADES EVOLUTIFS: test à la LévoDOPA

6 PREMIER TRAITEMENT: Lequel?

7 Délai dapparition de Dyskinésies: intérêt dun traitement pluscontinu ou moins pulsatile P < TherapyLevodopa (N=146)Pergolide (N=147) Time (Months) Survival Distribution Function

8 TROUBLES MOTEURS: 3 CATEGORIES AKINESIE de fin de dose, du matin, de la nuit, de l'après-midi paradoxale, résistante ON-OFF DYSKINESIES ET DYSTONIES horaire: milieu, début et fin de dose, dystonie matinale sémiologie : choréique, athétosique, ballique, dystonique TROUBLES MOTEURS TARDIFS troubles de déglutition et de la parole dystonie et déformations articulaires freezing, troubles posturaux

9 Premières fluctuations: association Le patient est sous L-DOPA: risque élevé de présenter des dyskinésies; un essai a récemment confirmé lavantage dun agoniste retard (ropinirole); Le patient sous monothérapie agoniste: intérêt dadjoindre immédiatement de lentacapone?

10 sans entacapone plus entacapone Phase On Phase Off (levodopa réduite de 30%) Temps (min) Levodopa Plasmatique (ng/ml) * * Stocchi F et al. Movement Disorders 2000; 15 (Suppl 3): 127. Warren Olanow. Neurology 2000 ; 55 (Suppl 4) : S72-S77 -S77 -S77 Lisse les taux plasmatiques de lévodopa ; Prolonge action antiparkinsonienne Lévodopa avant et après Entacapone - Doses répétées Patients parkinsoniens fluctuants

11 Nocturne : prise vespérale – agoniste retard Du matin : prise matinale – L-Dopa dispersible prise vespérale – agoniste retard De l'après-midi : régime alimentaire (hypoprotidique); ICOMT penser à la tolcapone; augmenter les agonistes AKINESIE MODEREE

12 AKINESIE SEVERE OFF brutal: lévodopa « dispersible »; apomorphine; agonistes oro dispersibles: à venir Akinésie résistante: apomorphine à la pompe; neurochirurgie de stimulation du STN jéjunostomie (Duodopa): exceptionnellement

13 DYSKINESIES Amantadine : bénéfice modeste, transitoire ICOMT et réduction de posologie de L-Dopa Pompes à apomorphine: lourdeur+++ et prix, mais tolérance bonne. Bêta-bloqueurs Alpha-bloqueurs neuroleptiques atypiques: clozapine seule anti-5HT... neurochirurgie de stimulation du STN Attention aux antidépresseurs sérotoninergiques

14 Quelques exemples de traitements « continus »

15

16 PERFUSION CONTINUE D AGONISTE

17 Lancet neurol, 2007 Ropinitrole pbo rotigotine

18 ITT Per protocole

19 Coupe coronale Stimulation thalamique Stimulation sous thalamique Stimulation Pallidale Grenoble Pr. A.Benabid 1993 Stimulation cérébrale profonde

20 TROUBLES MOTEURS TARDIFS 1 FREEZING Réduction des posologies rarement efficace; Canne adaptée et autres stimulus: visuel ; injonction verbale ; changement de mouvement CHUTES ET TROUBLES POSTURAUX Rééducation: précautions lors du demi-tour; lutte contre la rétropulsion Assistance: canne tripode ; appuis manuels Protection : fauteuil roulant ESSAIS DE NEUROSTIMULATION STN basse fréquence, PPN, Cortex

21 TROUBLES MOTEURS TARDIFS 2 DYSTONIES: physiothérapie toxine botulinique orthopédie (camptocormie)

22 Neuroprotection: essais nombreux…

23 Mais décevants…

24 Neuroprotection: exemple de la nicotine: effets variables selon le modèle animal Quik et coll, 2007

25 Nicotine: pas tous les agonistes nicotiniques, relation effet-dose Visanji et coll, 2006

26 Nicotine: des résultats préliminaires chez lhomme : Des essais discordants Effet de la dose (> 40mg/j) Un essai pilote prospectif Un essai contrôlé en cours

27 THERAPIE GENIQUE Neurotrophines: GDNF, Neurturine Parkine: neuroprotection Traitement symptomatique continu: GABA: un essai publié; Enzymes de synthèse de la Dopamine un essai en cours;

28

29 Thérapie génique: essai PROSAVIN

30

31

32 Gracias por su atencion


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