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Infections Urinaires Q93. Quelques Définitions Infections urinaires simples IU survenant chez des patients ne présentant pas de facteurs de risque de.

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1 Infections Urinaires Q93

2 Quelques Définitions Infections urinaires simples IU survenant chez des patients ne présentant pas de facteurs de risque de complication (voir ci-dessous). En pratique, elles ne concernent que la femme sans terrain particulier et sans comorbidité. Les IU simples comprennent les cystites aiguës simples et les pyélonéphrites aiguës simples. Infections urinaires compliquées IU survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre linfection plus grave et le traitement plus complexe. Ces facteurs de risque de complication sont : - les anomalies organiques ou fonctionnelles de l'arbre urinaire, quelles quelles soient (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent, …) –certaines situations pathologiques (diabète, immunodépression, insuffisance rénale, …) –certains terrains physiologiques (homme, sujet âgé avec comorbidité, grossesse). Chez lhomme, les IU sont systématiquement à considérer comme compliquées du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes. Chez eux, toute cystite (sauf cas exceptionnel) et toute pyélonéphrite doivent être considérées et traitées comme des prostatites aiguës. Le sujet âgé est défini arbitrairement dans les publications par tout individu de plus de 65 ans. Il est cependant préférable de prendre en compte lâge physiologique plutôt que celui de létat civil. En conséquence, une cystite survenant chez une femme de plus de 65 ans nayant aucune comorbidité est à considérer et à traiter comme une cystite simple. Les IU compliquées regroupent les cystites compliquées, les pyélonéphrites compliquées et les Prostatites.

3 Quelques Définitions Remarques importantes Quelle soit initialement simple ou compliquée, une IU peut saccompagner d'un sepsis grave parfois dénommé « uro-sepsis». Lespèce bactérienne responsable nintervient pas dans la classification en IU simple ou IU compliquée. E. coli reste toujours la bactérie la plus souvent isolée toutes formes cliniques confondues et quels que soient lâge et le sexe du patient. Les termes « infection urinaire haute » et « infection urinaire basse » sont souvent utilisés. Ils peuvent cependant prêter à confusion, une IU « basse » pouvant être considérée à tort comme une infection facile à traiter. Or, parmi les IU « basses », on trouve des prostatites et des IU survenant chez des patients ayant un ou des facteurs de risque de complication. Cette terminologie ne sera donc pas employée ici. Les termes « infection primitive » et « infection secondaire » parfois utilisés par certains, notamment dans le cadre des pyélonéphrites [1], ne seront pas non plus utilisés ici car également susceptibles de créer une confusion. - Seules peuvent être qualifiées de simples les IU de la femme nayant aucun terrain particulier, aucune comorbidité et aucune anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire. - Les autres situations sont qualifiées d'IU compliquées. Par définition, les hommes ne peuvent avoir une IU simple. - Simple ou compliquée, l'IU parenchymateuse peut s'accompagner d'un sepsis grave. - Les terminologies suivantes sont abandonnées : IU haute ou basse ; IU primitive ou secondaire. Une cystite est qualifiée de récidivante sil y a eu au moins 4 épisodes en 12 mois. La colonisation urinaire – ou bactériurie asymptomatique – est la présence dun micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées.

4 Incidence et Epidémiologie 30% des femmes de ans (30 X plus chez la Femme / Homme) > 65 ans 20% des Femme /10% Homme Probabilité de faire une réinfection liée au nombre dinfections antérieures La récidive intervient après 15J et avant 5 mois Stamey Medecine 1977

5 Physiopathologie Voie ascendante 85% de E Coli Adhérence et colonisation Pili / Fimbriae Pili 1 – Uroplakines (UPIa et UPIb) des cellules Urothéliales en ombrelles Génotype HLA A3 Le (a–b–) Le (a+b–) (non sécréteur) Pas de fucosylation

6 Généralités Infections fréquentes non spécifiques Origine ascendante Favorisées par un terrain (diabète, grossesse, HBP…) Plus souvent = BG- (E Coli) Agents fréquents dans pathologie urétrale = Techniques didentification spéciales (CT, UU, GV) Infections dites « spécifiques » = BK, Bilharzie, gonocoque Deux situations –Infections fébriles (parenchyme) –Infections non fébrile (cystite)

7 Epidémiologie Infections bactériennes les + fréquentes Prévalence < 5% chez la femme Prévalence < 0.1% chez lhomme Après 65 ans Prévalence > 20% chez la femme Après 65 ans Prévalence > 10% chez lhomme Ratio F/H = 30/1 chez adulte jeune Ratio F/H = 3/1 chez les sujets âgés

8 Physiopathologie Chez la femme –Brièveté urétrale –Modification de la flore Toilette intime, ménopause + pH urinaire (pH >4.4) –Rapports sexuels (cystite de la lune de miel) Chez lhomme –Urètre long et sécrétions prostatiques acides (rôle bactéricide) –Homme âgé = diminution des sécrétions prostatiques, HBP

9 Physiopathologie Voies de contamination Vessie –Spontanées Ascendante digestif -> urètre -> vessie Anatomique + brides hyménéales + Troubles digestifs –Provoquées Traumatiques (instrumentales, hygiène, modification du pH vaginal) Rein –Ascendante = reflux, obstruction –Hématogène = septicémie, bactériémie

10 Question devant linfection urinaire Réalité de linfection –BU/ ECBU Fièvre ? Obstruction ? Cause favorisante ? –Corps étranger –Malformation Terrain favorisant ? –Âge (ménopause) –Diabète –Femme enceinte –T immunodéprimé

11 Les Germes en cause CommunautaireNosocomiale E Coli (colibacille) R à Amoxicilline 80% 40% 50% >50% Proteus (calculs) Klebsiella 10%25% Staph sp2-3%4% Strep sp1%7% Pseudomonas Aeruginosa % Candida sp-2%

12 La résistance antibiotique de lE Coli? (réponses vraies) A/ Amoxicilline = 40 à 60% B/ Augmentin 40% C/ Bactrim 20% D/ Ciflox 5 à 20% E/ Ciflox 1à 2% F/ 30% des antibiotiques prescrits sont inadaptés ou inefficaces.

13 La résistance antibiotique de lE Coli? (réponses vraies) A/ Amoxicilline = 40 à 60% B/ Augmentin 40% C/ Bactrim 20% D/ Ciflox 5 à 20% E/ Ciflox 1à 2% F/ 30% des antibiotiques prescrits sont inadaptés ou inefficaces.

14 La résistance antibiotique de lE Coli? AFSSAPS 2008 La résistance d'E. coli aux C3G injectables reste faible ( 2%), même s'il émerge un mécanisme derésistance préoccupant : la production de BLSE (type CTX-M) par des souches communautaires. Une antibiothérapie par SMX-TMP ou par un autre antibiotique dans les 3 à 6 mois précédents augmente significativement le risque dinfection urinaire à bactérie résistante au SMX-TMP.

15 La résistance antibiotique de lE Coli? AFSSAPS 2008 De façon pragmatique : - la prescription dune quinolone dans les 6 mois précédents (quelle quen ait été lindication) expose au risque de sélection de souches moins sensibles. Il faut donc veiller à ne pas prescrire ces molécules de façon répétée chez un même patient. - la prescription dune fluoroquinolone devrait être évitée lorsquil existe une résistance aux quinolones de première génération (acide nalidixique, acide pipémidique, fluméquine). - chez la femme jeune, sans exposition récente à la classe des quinolones, la prévalence de la résistance reste faible (environ 5%), ce qui autorise lutilisation de cette classe en traitement probabiliste. - la résistance acquise aux fluoroquinolones est plus fréquente chez la personne de plus de 65 ans et elle est plus fréquente chez la femme que chez lhomme.

16 La résistance antibiotique de lE Coli? AFSSAPS 2008 Au total, les dernières données dont nous disposons indiquent une résistance à E. coli : - faible (< à 10 %) pour les aminosides, les carbapénèmes, les C3G, les fluoroquinolones (pourcentages de résistance différents selon les populations étudiées), la fosfomycine trométamol et la nitrofurantoïne. - élevée (> 20 %) pour lamoxicilline, lamoxicilline + acide clavulanique, les céphalosporines de première génération, le pivmecillinam et le SMX-TMP.

17 Le diagnostic Clinique Bandelette urinaire –En urgence ++, rapide et VPN=98% Faux négatifs : les cliniciens doivent être avertis du risque très faible (environ 3 %) mais possible de faux négatifs pour le test des nitrites en cas de : - bactériurie faible (dilution des urines, séjour des urines dans la vessie < 4 heures, compte de bactéries trop faible) ; - régime restreint en nitrates, pH urinaire acide ou traitement diurétique ; - infection causée par certaines bactéries non productives de nitrites comme les infections à streptocoques, entérocoques, Acinetobacter spp. ou S. saprophyticus. 2008

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19 Le diagnostic ECBU –Germes à lexamen direct –Culture + antibiogramme –Bactériurie monomicrobienne > /ml –Leucocyturie > 10000/ml 2008

20 Concernant lECBU et sa technique de prélèvement (réponses vraies) A/ Désinfection locale préalable (Dakin), rétraction du prépuce et des lèvres. B/ Recueil des urines en milieu de jet. C/ Si patient sondé ponction dans le collecteur ou lorifice de la sonde. D/ Transport au laboratoire en moins de 4 heures. E/ Conservation possible à 4°C quelques heures.

21 Concernant lECBU et sa technique de prélèvement (réponses vraies) A/ Désinfection locale préalable B/ Recueil des urines en milieu de jet. C/ Si patient sondé (ponction de la sonde après clampage, jamais dans le collecteur, ni à lorifice de la sonde). D/ Transport au laboratoire en moins de 4 heures (une heure). E/Conservation possible à 4°C quelques heures.

22 Images et infection urinaire Dans les pyélonéphrites aiguës, sauf cas particuliers, il ny a plus lieu de réaliser un ASP en plus de léchographie pour rechercher un calcul radio- opaque. L'UIV n'a plus aucune indication dans le champ de l'infection urinaire. Elle doit être remplacée dans tous les cas par le scanner multibarrettes.

23 Autres examens Cystoscopie (CR) UIV (CR) Urétrocystographie ascendante et mictionnelle –(CR et 2 mois après la cystite) Echographie scanner = 0 Cytologie des urines = (CR) et après cystoscopie Examen gynécologique = prélèvements Examen digestif = colopathie Examen endocrinien = diabète

24 DEFINITION CYSTITE Etat inflammatoire ou infectieux Douleurs sus-pubiennes Urines troubles / Hématuriques (terminale) Pas de fièvre état général conservé Cystite aigüe simple, compliquée, récidivante Triade: –Brûlures mictionnelles –Pollakiurie intense –Mictions impérieuses

25 DEFINITION CYSTITE Cystite aiguë simple –Femme ANS –Pas de FDR, isolée –ECBU inutile Cystite compliquée –Tous les autres cas Obstacle, reflux, postopératoire, calcul, diabète, sida, grossesse, enfant, corticoïdes –Reprise des troubles dans le mois –plus de 4 épisodes par an Cystite récidivante –Au moins 4 épisodes sur 12 mois (AFSSAP 2008)

26 ETIOLOGIES Sujet prédisposé Tumeur de vessie Lithiase vésicale Mauvaise hygiène locale Constipation Tuberculose Rétrécissement uréthral Diverticule uréthral Reliquats hyménéaux Atrophie vaginale post ménopausique Modification de la flore et du PH vaginal Rapports sexuels

27 Infections Urinaires Récidivantes Définition > 4 IUB / an 95% des infections récurrentes = réinfections Etat inflammatoire ou infectieux Douleurs sus-pubiennes Urines troubles / Hématuriques (Terminale) Pas de fièvre état général conservé Triade: –Brûlures mictionnelles –Pollakiurie intense –Besoin impérieux Réinfection ? Versus Persistance Bactérienne ?

28 Les Facteurs Favorisants la Réinfection Lurètre féminin aisément colonisable / défenses efficaces –Élimination des germes liées aux cellules par desquamation superficielle (épithélium oestrogéno-sensible susceptible de fixer les Uro-pathogènes) –Bactéries « piégées » par le mucus des glandes para-urétrales –Passages de lurine –Production dIg, de cytokines et phagocytose –Rôle protecteur capital des lactobacilles vis-à-vis des infections –Lactobacilles dépendent de limprégnation oestrogénique +++ Oestrogénodépendance +++ KUNIN J urol 2002 NEUT Sté Française de microbiologie 2003

29 Les Facteurs Favorisants la Réinfection dOrigine Sexuelle (OS) Activité sexuelle ++ RR X 60 < 48H STROM Ann Intern Med 1987 Utilisation de Spermicides RR X 5.7 Hooton N Engl J Med Utilisation de préservatifs + E Coli – Lactobacillus Vaginaux ESCHENBACH J Infect Dis 2001 LACH Nurse Pract 1980 Partenaire récent < 1 an RR X2 FOXMAN Epidemiology 1995 Diaphragme RR X 8.4 STROM Ann Intern Med 1987 Lingettes déodorantes Tampons RR X 1.51 FOXMAN Epidemiology 1995 Homosexualité féminine MARRAZZO J Infect Dis 2002 Position sexuelle LACH Nurse Pract 1980

30 Les Facteurs Favorisants la Réinfection dOrigine Hormonale (OH) Ménopause = Résidu vésical (28 % vs 2 % non M) Cystocèle (19 % vs 0 % non M) RAZ Clin Inf Dis 2000 Intégrité Muqueuse Vestibulo-urétrale Equilibre de la flore vestibulaire Rôle protecteur des lactobacilles Sécrétions des glandes para- urétrales Traitement oestrogénique local 10 X (-) cystite chez Ménopausée RAZ UTI

31 Les Facteurs Favorisants la Réinfection Autres DIGESTIFS Constipation Colites GYNECOLOGIQUES Infections gynécologiques HYGIENODIETETIQUES Boisson Stress Anxiété

32 Les Facteurs Favorisants la Persistance Bactérienne Important de les Identifier = Traitements Spécifiques GLUCO + PHOTO (ASP) + ECHO + CYSTO

33 Diagnostics différentiels Cystites tuberculeuses –ECBU + PCR urine, UIV, Cystoscopie + Biopsies Cystites Iatrogènes –Cyclophosphamide Cis Fistules colovésicales Cystites à urine claires –Origine psychique Cystites interstitielles –Femme de ans –Infection chronique, virale, hormonale, immunologique

34 Principes généraux du traitement de la cystite Avantages et inconvénients de la fosfomycine trométamol dans le traitement des cystites aiguës simples Avantages : - Prise unique facilitant lobservance thérapeutique. - Prévalence très faible des résistances acquises pour les entérobactéries. - Absence de résistance croisée avec les autres antibiotiques. - Bonne tolérance clinique et absence deffets indésirables graves. Inconvénients : - Inefficacité sur Staphylococcus saprophyticus. - Pas détudes disponibles pour les traitements de 3 jours. - Taux d'éradication tendant à être inférieur à celui des fluoroquinolones (en traitement de 3 jours, en particulier). Avantages et inconvénients de la nitrofurantoïne dans le traitement des cystites aiguës simples Avantages : - Prévalence très faible des résistances acquises. - Absence de résistance croisée avec les autres antibiotiques. - Efficacité sur Staphylococcus saprophyticus. Inconvénients : - Traitement long, avec un nombre élevé de comprimés et de prises quotidiennes. - Absence defficacité sur certaines entérobactéries (Proteus rettgeri, Morganella et Providencia). - Effets indésirables graves décrits (rares, essentiellement en cas de traitements prolongés).

35 Principes généraux du traitement de la cystite Avantages et inconvénients des fluoroquinolones dans le traitement des cystites aiguës simples Avantages : - Très bonne efficacité clinique et bactériologique. - Traitement court possible, en prise unique ou en cure de 3 jours. - Peu deffets indésirables. Inconvénients : - Evolution de la résistance. - Faible efficacité des traitements en prise unique sur S. saprophyticus par rapport aux traitements de 3 jours. - Classe thérapeutique précieuse pour d'autres indications. Avantages et inconvénients du SMX-TMP dans le traitement des cystites aiguës simples Avantages : - Très bonne efficacité clinique et bactériologique sur les souches sensibles. - Traitement court possible (cure de 3 jours). Inconvénients : - Effets indésirables parfois sévères. - Fréquence des résistances acquises élevée ne permettant plus de lutiliser en traitement probabiliste.

36 Principes généraux du traitement de la cystite

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40 Principes généraux du traitement de la bactériurie asymptomatique

41 PYELONEPHRITE AIGUE

42 DEFINITION Infection parenchymateuse rénale fébrile –Fièvre et/ou Frissons Douleurs lombaires unilatérales Triade: –Brûlures mictionnelles –Pollakiurie –Pyuries

43 Causes Urologique de la Pyélonéphrite A/ Reflux vésico-rénal B/ Lithiase (coralliforme = protéus) C/ ATCD pyélonéphrite = foyer microbien quiescent D/ Manœuvre rétrograde, chirurgie du rein E/ Dérivations urinaires F/ Stase rénale (Lithiase, tumeur, grossesse, jonction pyélo-urétérale, sténose urétérale, tuberculose) G/ Foyer infecté loco-régional (cystite, prostatite,sigmoidite, appendicite, salpingite)

44 Facteurs « terrain » qui doivent faire considérer la PNA comme compliquée ? A/ Grossesse B/ Diabète C/ Sujet immuno-déprimé D/ Sujet dâge supérieur à 65 ans ou dâge inférieur à 18 mois E/ Anomalies urologiques connues

45 Quels sont les facteurs « cliniques » qui doivent faire considérer la PNA comme compliquée ? A/ Hypotension artérielle B/ AEG C/ Anurie D/ Fosses lombaires hyperalgiques, empâtées avec contractures E/ Etat de choc infectieux

46 Les Examens Complémentaires à Demander Bandelettes Urinaires –(si négatives élimine pratiquement le diagnostic (faux négatif < 5%) ECBU + antibiogramme –(pyurie et présence de germes) Hémocultures NFS, VS, CRP (Hyperleucocytose avec polynucléose) Ionogramme sanguin, urée, créatininémie bHCG ASP + Echographie (Calcul? Dilatation? Abcès?) UIV (Si pyélonéphrite récidivante +/- cystographie rétrograde) TDM discutée (échec thérapeutique ou récidive)

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50 Quels sont les principes généraux du traitement de la PNA non compliquée?

51 Quels sont les principes généraux du traitement de la PNA compliquée?

52 Quels sont les principes généraux du traitement de la PNA gravidique?

53 Quels sont les antibiotiques utilisables et la durée de traitement ?

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