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Myomes, Kystes ovariens, Prolapsus génital Pr Philippe MERVIEL CGO – CHU Amiens.

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1 Myomes, Kystes ovariens, Prolapsus génital Pr Philippe MERVIEL CGO – CHU Amiens

2 CAS CLINIQUE (70 pts) Femme de 24 ans se présentant aux urgences pour douleur violente de la fosse iliaque droite depuis 3 heures. Antécédents : Médicaux : 0 Chirurgicaux : invagination intestinale aiguë dans lenfance, luxation congénitale de hanche Gynéco-obstétricaux : cycles irréguliers, contraception par micropilule, nulligeste Groupe sanguin : A Rhésus négatif Notion de crises douloureuses identiques fugaces dans le mois précédent A lexamen clinique : température 37°8, défense en fosse iliaque droite, toucher vaginal : douleur exquise dans le cul-de-sac vaginal droit 1/ Quels diagnostics évoquez-vous (au moins 5) - 10 pts

3 R1 : Appendicite, occlusion digestive sur bride, colique néphrétique, infection urinaire avec début dinfection haute (reflux droit), grossesse extra-utérine, salpingite, torsion dannexe, douleur liée à la hanche droite 2/ Vous demandez des examens complémentaires, lesquels ? – 5 pts

4 R2 : NFS-plaquettes, RAI, TP-TCA, β-hCG, ECBU, CRP Echographie pelvienne et rénale, ASP LASP révèle la présence dune calcification de 3 cm en regard de la fosse iliaque droite. 3/ Quel diagnostic évoquez-vous ? – 3 pts

5 R3 : Kyste dermoïde de lovaire droit avec torsion dannexe 4/ Quel sera votre traitement ?, dans quel délai ? – 8 pts

6 R4 : coelioscopie sous anesthésie générale, détorsion de lannexe, si coloration normale : kystectomie de lovaire droit. Si annexe nécrotique : annexectomie. Le délai dintervention doit être < 6-10 heures Vingt ans plus tard, après deux accouchements par les voies naturelles, cette femme vient en consultation pour douleur pelvienne avec pollakiurie et ménorragie. Elle se plaint dune dyspnée à leffort et de malaises orthostatiques. Elle se plaint dune augmentation de volume de labdomen, dune constipation opiniâtre et de ténesmes. 5/ Quels diagnostics évoquez-vous ? – 10 pts

7 R5 : grossesse, kyste de lovaire, cancer de lovaire ou de lendomètre, cancer digestif, utérus myomateux, infection urinaire + Votre examen clinique révèle au toucher vaginal une masse centro-pelvienne de 12 cm environ, bien limitée, irrégulière. 6/ Quel autre examen clinique réalisez-vous ? – 4 pts

8 R6 : toucher rectal (signes digestifs) 7/ Vous pratiquez des examens complémentaires, lesquels ? – 4 pts

9 R7 : NFS, ECBU, β-hCG Echographie pelvienne, coloscopie Finalement votre diagnostic soriente vers une pathologie utérine bénigne 8/ Quel sera votre traitement ? par quelle voie ? – 6 pts

10 R8 : après correction si possible de lanémie (Fer, cure de Veinofer ou transfusion), proposition dhystérectomie totale conservatrice par voie vaginale plus ou moins coeliopréparée Sa sœur, âgée de 15 ans de plus, vous consulte quelques temps après pour une impression de boule au niveau du vagin. Celle-ci est apparue après un effort de soulèvement il y a 2 mois et a persisté depuis. 9/ Lors de linterrogatoire, quels éléments recherchez-vous ? – 10 pts

11 R9 : nombre daccouchement, poids des enfants, manœuvres instrumentales, lésions périnéales, traitement de la ménopause Existence de signes urinaires (incontinence urinaire à leffort ou permanente, impériosités mictionnelles, pollakiurie) Autres signes : métrorragies (date du frottis cervical), leucorrhées, signes digestifs (faux besoins, anisme, incontinence anale) 10/ Vous classez la lésion sur les trois étages du 2ème degré : expliquez de quoi il sagit ? – 2 pts

12 R10 : prolapsus affleurant à la vulve, cystocèle, hystéroptose et rectocèle 11/ Quels traitements peut-on proposer (citer les types, voies et traitement complémentaires) ? – 8 pts

13 R11 : rééducation périnéale +/- biofeedback, traitement chirurgical voie basse (prothèse ?) ou voie haute (promontofixation). Intervention sur lincontinence urinaire si existante (TVT) après bilan urodynamique

14 Cul de sac vésico-utérin Cul de sac de Douglas (recto- vaginal) PERITOINE

15 Myomes

16 DEFINITION - EPIDEMIOLOGIE 30% de la population, à partir de 40 ans Augmentation dans la race noire (X 3) Hyperoestrogénie absolue ou relative Sous-séreux, interstitiels ou sous- muqueux Développement antérieur, postérieur, latéral (uretères), au niveau du col utérin Ménorragies (+/- métro), signes de compression, > volume de labdomen

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18 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Echographie pelvienne: nombre, taille, position, diagnostic différentiel (ovaire) Hystérosonographie Hystérosalpingographie: surtout sous- muqueux Hystéroscopie: recherche autre lésion (K) IRM

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20 ETG: Hypertrophie ? Myome ? … … HSS: Myome sous-muqueux

21 HSG et HSC

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24 Fibrome de ligament large

25 Diagnostic différentiel La grossesse. Les tumeurs solides (fibrome) et kystiques de lovaire. Le cancer du corps utérin. Les tumeurs extra-génitales rares intra et rétro-péritonéales: Schwanomes,tumeur sacro-coccygienne,rein pelvien

26 COMPLICATIONS Hémorragies: peuvent conduire à une anémie Mécaniques: compressions, torsions Nécrobiose aseptique: image en cible (nécrose) avec œdème périphérique. Glace, AINS, antalgiques, veinotoniques Dégénéréscence: bénigne (hydrique, calcique), exceptionnellement maligne (sarcome) Fibrome et grossesse, fibrome et infertilité

27 FIBROMES ET GROSSESSE Au cours des premiers mois de la grossesse, le fibrome peut entraîner un avortement spontané, précoce et hémorragique. Au cours des six derniers mois de la grossesse, sous l'influence de l'imprégnation hormonale, les fibromes augmentent de volume. Certaines complications du fibrome sont favorisées par la grossesse et notamment la nécrobiose, la torsion des fibromes sous-séreux pédiculés ou la rétention d'urine. Par ailleurs, les fibromes de volume important peuvent être responsables de menace d'accouchement prématuré, d'une présentation vicieuse (siège ou présentation transversale). Au moment de l'accouchement, le fibrome peut créer un obstacle prævia empêchant l'engagement de la tête fœtale conduisant exceptionnellement à une césarienne. Il peut aussi être responsable d'une mauvaise qualité de la contraction utérine. Enfin dans les suites de couches, le risque de nécrobiose est augmenté. FIBROME ET INFERTILITE Les volumineux fibromes sous-muqueux intra-cavitaires peuvent être responsables dune hypofertilité par gêne à l'implantation de l'œuf. La résection de ces fibromes par voie endoscopique est alors envisagée. Les myomes sous-séreux peuvent entrainer une compression tubaire (infertilité, GEU)

28 TRAITEMENT MEDICAL: - progestatifs nor-pregnanes (Lutényl, Surgestone) plutôt que nor-stéroïdes (Norluten, Orgametril) du 15-25ème jour ou 5- 25ème jour - Analogues de la LHRH: pré-opératoire ou pré-ménopausique - Hémostatiques (Exacyl, Dicynone) ou Utérotoniques (Méthergin) CHIRURGICAL: Myomectomie (laparotomie, coelioscopie, hystéroscopie), hystérectomie Embolisation pré-opératoire (72 h)

29 5 mm: Mur de sécurité LAPAROTOMIE HYSTEROSCOPIE HYSTEROSCOPIE en 2 temps, ou LAPAROTOMIE (ouverture de la cavité)

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31 Infertilité et fibrome: Il ny a aucune donnée justifiant dopérer un fibrome asymptomatique chez une femme désirant une grossesse, excepté si celui-ci est la cause de linfertilité. En labsence de facteur dinfertilité associé, enlever le fibrome semble légitime. Dans le cadre de lAMP, il semble que la présence de fibromes sous-muqueux ou interstitiels entraîne une réduction du taux de grossesses.

32 Fibrome et grossesse: oIl existe un consensus pour contre- indiquer en général toute myomectomie pendant une grossesse ou au cours dune césarienne, oLes complications de la grossesse dues au fibrome sont essentiellement une mauvaise présentation fœtale.

33 Embolisation des fibromes utérins

34 Contraception, THS et fibrome: Le fibrome ne représente donc pas une contre-indication à la contraception orale et au THS. Seuls les fibromes sous-muqueux sont une contre-indication aux dispositifs intra-utérin.

35 Prolapsus utérin

36 PROLAPSUS Stade 1 : prolapsus intravaginal Stade 2 : prolapsus à la vulve Stade 3 : prolapsus extériorisé

37 PROLAPSUS Trouble statique pelvienne: pesanteur, signes fonctionnels sexuels, rectaux ou urinaires < fréquence car < parité, meilleure obstétrique (césarienne, < déchirures) et THS 10% des femmes ont une IUE

38 CAUSES Constitutionnels: hyperlordose lombaire, inclinaison sacrum, pathologie du T conjonctif (hernies): Marfan, Ehler Danlos Acquis: obstétricaux, fixation antérieure de lutérus (R, E), sport de Ht niveaux, toux et constipation chroniques. Vieillissement et carence oestrogénique, obésité. Lésions neurogènes par étirement N pudendal avec atrophie des releveurs

39 LIGAMENTS: -En Avant: Lig. Ronds -En Arrière: Lig. Utéro- sacrés -Latéral: Lig. Larges SOUTIEN: Périné et ses muscles Si défaillance: PROLAPSUS -Véssie: CYSTOCELE -Utérus: HYSTEROPTOSE -Rectum: RECTOCELE -Péritoine (CDS Douglas): ELYTROCELE

40 PERINE

41 CLINIQUE Boule ou masse, leucorrhée, métrorragies IU au repos ou à leffort, impériosité, urgences mictionnelles, pollakiurie diurne (> 6) ou nocturne (> 2), dysurie, incontinence par regorgement IUE 1 er degré: aux efforts de poussée, de rire, déternuement, de toux ou de port de charge lourde IUE 2 ème degré: à la marche rapide IUE 3 ème degré: au lever Incontinence anale (dyschésie anorectale) Troubles sexuels (béance vulvaire, gaz, dyspareunie) Douleurs dorso-lombaires

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43 Recherche dun prolapsus

44 Examen Manœuvre de Bethoux ou Bonney (doigts, Burch test) Manœuvre dUlmsten (TVT test) PAD test Catalogue mictionnel Contractilité des muscles releveurs (pubo- rectaux) de 0 à 5 Noyaux fibreux du périnée, sphincter anal

45 Prolapsus rectal associé

46 Troubles urinaires IUE par défaut de transmission (hypermobilité cervico-uréthrale) Insuffisance shinctérienne: 110 – âge. Pression de cloture < âge, accouchement, constipation et chir de lincontinence Instabilité vésicale: neuro (SEP, > tonus parasympathique avec lâge), uréthrite, sténose de lurèthre, tumeur de vessie, lithiase, polypes vésicaux, chirurgie, RTE, et β bloquants

47 Examen urodynamique Cystomanométrie: B1 (1 er besoin) ml; B2 (Nl) et B3 (impérieux) Instabilité vésicale: contractions de 5-10 cm H2O dès ml (+/- stimuli: eau froide, débout, remplissage rapide 100 ml/mn) Débitmétrie et mesure pression détrusorienne (obstacle) Valsalva Leak point Pressure plus petite pression vésicale lors deffort à glotte fermée fuite Sphinctérométrie: Pression de cloture: P uréthrale – P vésicale. Longueur fonctionnelle de lurèthre: zone avec pression de cloture positive Coefficient de transmission des pressions vessie-urèthre (Nl > 80%, patho si < 70%) EMG des sphincters anal ou urèthral

48 Incontinence urinaire de la femme IU Mixte IU / Urgence IUE TTT médical (anticholinergiques) Rééducation Type 1-2 Hypermobilité Type3 Insuff.sphinct. Grade 1-2Grade 2-3Col mobileCol fixé Rééducation Colposuspension +/- TTT prolapsus Bandelettes Injections Sphincter artif. Entérocystoplastie (à discuter) Echec Progrès en urologie

49 Autres examens Echographie pelvienne IRM dynamique (débout) Colpocystodéfécogramme En cas de prolapsus complexe, récidivant ou déchec thérapeutique

50 Traitement Abstention (post-partum, absence de demande) Rééducation périnéale avec électrostimulation et biofeedback (C +/- IUE, sans effet sur H et R) Pessaire (53-94 mm, de 0 à 14) Sonde Traitements médicaux Chirurgie du prolapsus VH (PF), VB (Manchester, Crossen-Campbell, Richter, Rouhier, Lefort) Chirurgie de lIUE: TVT, Burch, Goebell-Stoeckel, Marion, Bologna, Raz Pereira

51 TVT

52 Kystes ovariens

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54 Pelvis féminin normal

55 Ovaires en coelioscopie

56 Kyste ovarien

57 KYSTES DE L'OVAIRE -Néoformation constituée par une membrane propre enfermant un contenu liquidien -Tumeurs bénignes de l'ovaire, qu'elles soient liquidiennes pures, de consistance mixte ou même à prédominance solide Deux types fondamentaux de kystes de l'ovaire sont à distinguer d'emblée, par leur étiologie, leur nature histologique, leur évolution et donc leur traitement : les kystes fonctionnels et les kystes organiques

58 LES KYSTES FONCTIONNELS Mode de réponse des éléments normaux de l'ovaire à une hyperstimulation hormonale et sont susceptibles de régresser spontanément et totalement. FOLLICULAIRES, liés à une hyperstimulation par FSH: follicule persistant, follicule kystique et kyste folliculaire vrai. Ils restent habituellement inférieurs à 60 mm de diamètre et sont de contenu liquidien séreux pur. LUTEAUX, liés à une hyperstimulation par LH ou hCG, ils ont une structure proche de celle du corps jaune et peuvent assez souvent être le siège d'hémorragies.

59 LES KYSTES ORGANIQUES : Véritables tumeurs bénignes d'évolution autonome, tendant à la persistance et à l'augmentation progressive de volume avec le temps. SEREUX ou CYSTADENOME BENIN, constitués d'une paroi mince unicellulaire et d'un contenu liquidien séreux sans végétation endo- ni exo-kystique. MUCINEUX, à paroi lisse recouverte d'un épithélium muco-sécrétant et de contenu mucoïde. Risque de rupture pouvant entraîner une grave maladie gélatineuse du péritoine.

60 ENDOMETRIOSIQUES ou ENDOMETRIOMES, tapissés d'une muqueuse qui a initialement les caractéristiques de l'endomètre mais peut ensuite les perdre par distension. Ils contiennent du vieux sang "chocolat", sont fréquemment fixés par des adhérences et peuvent être associés à d'autres localisations d'endométriose, notamment péritonéales.

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62 DERMOIDES ou TERATOMES BENINS MATURES, ils proviennent de tissus séquestrés pendant la vie embryonnaire et sont constitués de liquide gras (sébum), cheveux, poils, os, dents, cartilage. Ils sont souvent lourds pouvant se tordre, fréquemment bilatéraux, mais la dégénérescence est exceptionnelle. MIXTES : plusieurs des formes précédentes peuvent s'associer, ce qui souligne la nécessité d'un examen de la totalité de la pièce.

63 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE : - Très souvent fortuite - pesanteurs pelviennes, douleurs non spécifiques, - troubles des règles - augmentation de volume de l'abdomen, - apparition d'une ascite, - signes endocriniens comme une hyper-oestrogénie (devant faire évoquer en premier lieu une tumeur maligne), - ou à l'occasion d'une complication. L'EXAMEN CLINIQUE : masse latéro-utérine :. de volume et de consistance variables (lisse rénitente en cas de kyste séreux, dure bosselée en cas de kyste dermoïde),. indolore,. mobilisable indépendamment de l'utérus

64 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES : ABDOMEN SANS PREPARATION: calcifications (os, dents) typiques de kyste dermoïde ECHOGRAPHIE VAGINALE: masse latéro-utérine indépendante de l'utérus, d'allure bénigne : contours réguliers, sans végétations intra et/ou extra- kystiques, sans ascite, précise sa forme, ses dimensions et son contenu: - anéchogène avec parfois de fines cloisons régulières : séreux; transparence un peu diminuée (liquide plus épais) : mucoïde; contenu mixte (solide et liquide) : très dense (os, dents, sebum, cheveux: dermoïde) ou moins dense : endométriosique. LE DOPPLER a un intérêt lorsquil montre labsence de flux (élimine pratiquement un cancer). IRM peut être demandée dans certains cas de diagnostic difficile, comme les masses volumineuses ou à contenu hémorragique (endométriosiques : hypersignal en T1 et T2) LES MARQUEURS BIOLOGIQUES : CA 125 peut être inconstamment élevé > 35 UI/ml en cas dendométriose

65 OVAIRE NORMAL

66 KYSTES OVARIENS

67 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : De nombreuses autres masses pelviennes peuvent avoir une séméiologie échographique très proche : - kystes para-tubaires, - hydrosalpinx, pyosalpinx, hématosalpinx (de forme plus ovalaire), - fibrome pédiculé, - tumeur du ligament rond, - kyste de mésentère. C'est le plus souvent la coelioscopie qui affirme le diagnostic.

68 COMPLICATIONS : LA TORSION se voit surtout dans les kystes très pédiculés, mobiles et lourds (dermoïdes). Dans la forme aigüe typique, douleur brutale, nausées, vomissements sans fièvre, abdomen souple mais masse latéro-utérine très douloureuse et fixée. Risque IOP au-delà de 6-10h L'HEMORRAGIE INTRA-KYSTIQUE peut compliquer une torsion ou un kyste du corps jaune. Elle donne également un tableau de kyste tendu et douloureux et peut aboutir à LA RUPTURE ET L'HEMORRAGIE EXTRA-KYSTIQUE qui s'accompagnent d'un hémopéritoine, de signe de choc et d'anémie, faisant évoquer en premier lieu une rupture de grossesse extra- utérine. AUTRES RISQUES LIÉS À LA RUPTURE INTRA- PÉRITONÉALE DU KYSTE (spontanée ou iatrogène) :. mucineux : maladie gélatineuse, dermoïde : péritonite chimique, dissémination intra-péritonéale d'un cancer

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70 LES COMPRESSIONS sont le fait des kystes volumineux et enclavés. Elles peuvent intéresser :. la vessie avec troubles mictionnels,. le rectum avec troubles de la défécation,. les uretères avec urétéro-hydronéphrose,. les vaisseaux pelviens avec troubles circulatoires,. exceptionnellement compression abdominale voire thoracique. L'INFECTION est rare et peut être également la conséquence d'une torsion négligée ou dune ponction trans-vaginale, notamment de kystes endométriosiques. Elle se traduit par une masse pelvienne douloureuse avec fièvre et polynucléose, à distinguer d'un pyosalpinx. LA DEGENERESCENCE MALIGNE EST LA PRINCIPALE COMPLICATION +++

71 TRAITEMENT : ABSTENSION COMPLETE et nouvel examen clinique et échographique après un à deux cycles, en fin de règles. TRAITEMENT MEDICAL DE BLOCAGE OVARIEN par pilule oestro-progestative normo-dosée (type Stédiril+) ou progestative pure (type Lutényl+) : il entraîne classiquement en deux ou trois mois la disparition de la majorité des kystes fonctionnels et constitue un véritable test thérapeutique. PONCTION VAGINALE ECHOGUIDEE : examen cytologique du liquide, dosages hormonaux (E2 > 100 pg/ml = kyste fonctionnel), étude des marqueurs tumoraux (CA 125 < 35 UI/l) Toutefois, elle est aveugle, nenlève pas la paroi du kyste : diagnostic uniquement cytologique (risque de faux négatifs) et nombreuses « récidives » qui ne sont quune persistance du kyste, comporte des risques

72 COELIOSCOPIE OPERATOIRE : - Lexploration visuelle directe :. de la masse, de l'autre ovaire : bilatéralité (dermoïdes, endométriosiques), du péritoine : absence de végétations et d'ascite (lavage péritonéal) l'exérèse immédiate avec examen anatomo- pathologique extemporané :. diagnostic histologique précis, moins de récidives. Mais : la coelioscopie nest pas toujours possible : tumeur dépassant l'ombilic, obésité, contre-indications - certains risques sont liés à la rupture intra- péritonéale du kyste (surtout dissémination intra- péritonéale d'un cancer méconnu ++) LAPAROTOMIE PAR PFANNENSTIEL : - exploration plus complète, comporte moins de risques de dissémination péritonéale.

73 Constitution de lendométriome ovarien

74 LES INDICATIONS THERAPEUTIQUES : TRAITEMENT DES KYSTES A PRIORI FONCTIONNELS : - ABSTENSION +/- TRAITEMENT MEDICAL DE BLOCAGE et contrôle clinique et échographique en fin de règles après 2 à 3 mois. PONCTION VAGINALE ECHOGUIDEE : en cas de kyste persistant au delà de 3 mois, parfois d'emblée sil est relativement volumineux et mal toléré, - COELIOSCOPIE OPERATOIRE : seulement en cas de complication (hémorragie intrakystique, hémopéritoine). TRAITEMENT DES KYSTES A PRIORI ORGANIQUES BÉNINS : - PARFOIS SIMPLE SURVEILLANCE ECHOGRAPHIQUE : petits dermoïdes - LE PLUS SOUVENT COELIOSCOPIE OPERATOIRE ++

75 KYSTECTOMIE :. intra-péritonéale (KIP). trans-pariétale (KTP) (gros kystes dermoïdes ou endométriosiques), OVARIECTOMIE :. femme ménopausée : ovariectomie bilatérale de principe. ANNEXECTOMIE en cas de pathologie associée de la trompe. - LAPAROTOMIE D'EMBLEE OU SECONDAIRE - TRAITEMENTS MEDICAUX POST-OPERATOIRES :. En labsence de désir de grossesse : blocage par oestro-progestatifs ou progestatifs normo-dosés pour éviter la récidive. En cas d'endométriose pelvienne diffuse : progestatifs ou agoniste de la LHRH.

76 Les kystes de lovaire en période péri pubertaire (10 à 16 ans) La fréquence des tumeurs germinales est plus élevée que chez ladulte.Il sagit essentiellement du kyste dermoϊde. La découverte dun kyste organique impose le dosage des marqueurs sériques (ACE, αFP, ßHCG). Devant un KOF,labstention thérapeutique est la règle. En cas des kystes organiques, et si les dosages des marqueurs tumoraux est négatif, la cœlioscopie est le traitement de choix.

77 KYSTES DE LOVAIRE CHEZ LA FEMME MENOPAUSEE : - Les kystes fonctionnels sont fréquents en péri- ménopause, plus rares ensuite - La prévalence du cancer augmente avec le terrain personnel ou familial de risque de cancer de lovaire, lâge, le volume du kyste > 10 cms, lélévation du CA 125 plasmatique (moins de faux positifs par endométriose ou infection pelvienne que chez les femmes jeunes). Pour les kystes < 5 cms avec tous les critères de bénignité, les indications thérapeutiques restent toujours discutées entre : abstention + surveillance régulière, ponction échoguidée, coelioscopie opératoire.

78 KYSTES DE LOVAIRE CHEZ LA FEMME ENCEINTE : - AU 1er TRIMESTRE : KYSTE ANECHOGENE : abstention sauf si réellement douloureux (ponction vaginale + Utrogestan). KYSTES CLOISONNES, HETEROGENES : coelio-chirurgie vers semaines (moins de risques de FCS, utérus pas encore trop volumineux). - AU 2ème TRIMESTRE :. KYSTES ANECHOGENES : < 10 cms : surveillance > 10 cms : ponction par voie abdominale.. KYSTES CLOISONNES, HETEROGENES : laparotomie - AU 3ème TRIMESTRE : le plus souvent abstention et résection à l'occasion d'une césarienne ou dans le post-partum par coelio-chirurgie.

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82 AMENORRHEES

83 Ménarche: apparition des premières règles Aménorrhée: absence découlement menstruel chez une femme en âge davoir ses règles Aménorrrhée 1aire: absence de ménarche à 16 ans

84 Interrogatoire Familial: âge de la puberté mère et sœurs Circonstance de grossesse et accouchement de la mère, med pdt gross Perso: chir: trauma crânien, appendicite, cure de hernie inguinale med: tuberculose, maladie chronique, méningite,trauma cranien gyn: développement pubertaire (trait CT ?) signes ass: douleurs cycliques, tb olfactifs, tb visuels, céphaléees, équilibre pondéral… Profil psychologique traitement

85 Examen clinique E.général: taille poids rapport staturo-pondéral développement pubertaire dysmorphie, séborrhée E.gynéco: vulve: pilosité, aspect des petites lèvres et grandes,clitoris,abouchement de lurètre, perméabilité hymen Examen spéculum de vierge: profondeur du vagin, existence dun col utérin TR: existence dun utérus, masse ovarienne ou hématocolpos, +/- TV Recherche galactorrhée

86 Examens complémentaires Grossesse? Courbe de température Radiographie de la main (sésamoide du pouce=13 ans) Dosages hormonaux: FSH, LH, E2 et PRL - FSH augmentée: att ovarienne - FSH basse: atteinte centrale - PRL élevée: adénome hypophysaire? Echographie pelvienne

87 Puberté - développement des caractères sexuels secondaires : pilosité, pigmentation (Classification de Tanner) stade Développement mammairePilosité pubienne 1Pas de tissu glandulaire.Pas de pilosité. 2Tissu glandulaire palpable. Quelques poils fins le long des grandes lèvres. 3 Augmentation de la taille des seins ; profil arrondi de l'aréole et du mamelon. Poils pubiens plus pigmentés. 4 Augmentation de la taille des seins ; le mamelon est surélevé par rapport au sein. Poils plus durs, recouvrant le mont de vénus 5 Augmentation de la taille des seins ; profil arrondi de l'aréole et du mamelon. Poils de type adulte, s'étendant vers les cuisses.

88 Absence de menstruation Primaire ou secondaire 12 ans Enquête à partir de 16 ans > 3 mois sans grossesse

89 AMENORRHEES PRIMAIRES Caractères sexuels 2 normaux Malformations DouleursSans douleur: RKH Morris Caractères sexuels 2 absents Retard pubertaireImpubérisme pathol FSH élevée: ovarienne (45XO)FSH basse: haute (KdM, anorexie) Caractères sexuels 2 virilisés OvaireSurrénales

90 AMENORRHEES SECONDAIRES Utérines SynéchieSténose Ovariennes Ménopause précoceSOPK Hypothalamo- hypophysaires SheehanPsychogènes ELIMINER UNE GROSSESSE …

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92 GROSSESSE EXTRA-UTERINE

93 Ralentissement du transport de lœuf. France 1992: 2% des naissances vivantes, 1,6% des grossesses et 0,09% des femmes âgées de 15 à 44 ans RETARD DE CAPTATION PAR LE PAVILLON DE LA TROMPE ARRET OU RALENTISSEMENT DE LA MIGRATION DANS LA TROMPE PAR 1) Une salpingite chronique +++ (RR x 7) 2) Antécédent de plastie tubaire 3) Une endométriose tubaire 4) La chirurgie abdomino-pelvienne 5) Des troubles de la motilité tubaire 6) Des compressions extratubaires déformant la trompe 7) Une malformation tubaire congénitale 8) Le tabac : action directe de la nicotine car effet anti-oestrogénique 9) Les inducteurs de lovulation et les différentes techniques dAMP (par exemple, 5% de GEU en FIV) 10) Le DIU ANOMALIE OVULAIRE : rare

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95 TRAITEMENT MEDICAL par METHOTREXATE. Il est utilisable dans environ 30% des GEU, lorsque sont réunis tous les critères de non-rupture : absence de douleur, hémodynamique stable, grossesse < 8 semaines d'aménorrhée, sac < 3-4 cm sans activité cardiaque visible, hémopéritoine < 100 ml, hCG < UI/l, hématocrite normal, pour certains taux de progestérone plasmatique faible. Ces conditions sont résumées par le score de Fernandez < 13. Une surveillance ultérieure stricte doit être possible. Enfin, le traitement médical trouve de bonnes indications en cas de femme multi-opérée, obèse, de pelvis adhérentiel ou de contre-indication anesthésique à la coelioscopie.. Injection intra-musculaire (1 - 1,5 mg/Kg). Injection locale per-échographie, à condition de bien visualiser lœuf extra-utérin par sonde endovaginale (50 mg). Adjonction dacide folinique (LEDERFOLINE ®) Le taux déchec est de lordre de 20%. La surveillance du traitement médical comporte des dosages dhCG plasmatiques à J2, J5, J10, J28. Une décroissance médiocre des hCG peut rendre nécessaire une deuxième injection. Lapparition de signes cliniques fait envisager une coelioscopie.. Contre indications du Méthotrexate par voie générale : leucopénie, thrombocytopénie, élévation des enzymes hépatiques (transaminases) ou de la créatinine.. Effets secondaires du Méthotrexate : nausées, vomissements, diarrhée, stomatite, conjonctivite, élévation des enzymes hépatiques.

96 SCORE DE FERNANDEZ 123 Terme (j dA) 49 hCG (mUI/ml) 5000 Progestérone 10 (ng/ml) Douleur nulle provoquéespontanée Hématosalpynx 3 (cm) Hémopéritoine (cc) 100

97 Evolution du taux dhCG après traitement médical Injection de Méthotrexate

98 Prise en charge des GEU SCORE< 13> 13 Pré-rupture Rupture Coelioscopie Laparotomie Coelioscopie Laparotomie Visualisation Écho de la GEU Abstention (< 1000) MTX écho ou IM Coelioscopie Non visualisation Abstention ? MTX ? coelio ? Coelioscopie

99 DIABETE GESTATIONNEL

100 Introduction Trouble de la tolérance glucidique de gravité variable, diagnostiqué pendant la grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et son évolution après laccouchement Prévalence: 3-6% Réduction à long terme de lobésité et du diabète de lenfant

101 Conséquences du diabète gestationnel A court terme: –Maternelles: HTA, infections –Fœtales et néonatales: macrosomie, hydramnios, MFIU (très rares), dystocie des épaules avec risque de mort per-partum, paralysie du plexus brachial, fracture de lhumérus), détresse respiratoire, complications métaboliques (hypoglycémie, hyperbilirubinémie) –Césarienne A long terme: –Pour les femmes avec DG: risque de développer un diabète NID (15 à 60% des cas) –Pour les enfants: obésité, risque cardio-vasculaire et DNID

102 Dépistage Au moins 1 des critères suivants: âge 35 ans, IMC 25, ATCD de DBT chez les apparentés au 1er degré, ATCD personnel de DG ou de macrosomie Ces FDR sont absents chez 30-40% des femmes ayant un DG Dépistage: –1er trimestre: glycémie à jeun > 0.92 g/l (5.1 mM); DT si 1.26 g/l (7) –24-28 SA: HGPO avec 75 g glucose: 0.92 – 1.80 (10) et 1.53 (8.5) [1 seule valeur ou plus]

103 PC du DBT gestationnel Autosurveillance glycémique quotidienne: à jeun le matin (< 0,95), puis 2h après les repas (< 1,2 ou 6,7 mM) Recherche pluriquotidienne de la cétonurie Cs tous les 15j: SF, diabétologue, gynéco Diététique: 1800 à 2200 Kcal/j; jamais < 1600 Kcal/j (réduction d1/3 de la ration en cas dobésité). Augmentation si cétonurie fqte. 50% de glucides à faible index glycémique et fibres

104 PC du DBT gestationnel (2) Insulinothérapie en cas déchec des objectifs ou si glycémie à jeun > 1,3 g/l Activité physique CI aux béta-mimétiques (hyperglycémiant, risque dacidocétose)

105 Accouchement en cas de DG % des complications (HTA, SFA) et du poids estimé de lenfant Pas dindication à une césarienne systématique (morbidité) Surveillance de la glycémie pendant laccouchement Allaitement conseillé Surveillance de lenfant pendant les 24 premières heures (hypoglycémie)

106 Après la grossesse / DG Contraception OP autorisée si normalisation des glycémies Contrôle de la tolérance glycémique 3 à 6 mois après (HGPO avec 75 g de glucose) Risque de récidive de 40% Surveillance et éducation nutritionnelle des enfants

107 CLASSIFICATION DES HTA DE LA GROSSESSE PA Pas de protéinurie Protéinurie Normale Hypertension Prééclampsie avt la G gravidique Anormale Hypertension Prééclampsie avt la G chronique surajoutée En cas de protéinurie isolée: Néphropathie gravidique

108 DEFINITION HTA gravidique: PA >= 140 et/ou 90 mm Hg (10-15%) + protéinurie significative (> 0,3 g/24 h) (1-3%): Prééclampsie Prééclampsie sévère: PA >= 180 et/ou 120 mm Hg + Protéinurie >= 3-5 g/24 h [+++, ++++] + Signes de gravité cliniques ou biologiques Risque maternel : HRP (20-25%), CIVD (8-10%), HELLP (15%), IRA (5%), OAP (3-5%), éclampsie (16-20%), hémorragie cérébrale et encéphalopathie hypertensive

109 TERRAIN FAMILIAL: mère x 2 et sœur x 4 PERSONNEL: prééclampsie (20% récidive), HRP, RCIU, HTA gravidique, HTA chronique, diabète, âge maternel avancé, primiparité, grande multiparité, changement géniteur, thrombophilies acquises ou congénitales, SAPL, bas niveau socio-économique GROSSESSE: AMP, grossesse multiple, cocaïne, HTA gravidique, RCIU, doppler utérines patho, hCG et foeto-protéine élevés, rupture prématurée des membranes

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113 PER-OS ALDOMET (250, 500 mg): 750 à 2500 mg (3 à 5) LOXEN (20, 50 mg): 60 à 120 mg (3) TRANDATE (200 mg): 400 mg (2) SECTRAL (200 mg): 400 mg (2) TENORMINE (100 mg): 100 mg (1)

114 OBJECTIFS DU TRAITEMENT CONSERVATEUR * Repos (DLG) * +- Arrêt Aspirine ?. En tout état de cause, pas d'initiation Tt * Anticoagulants ? (antiphospholipides) * Remplissage vasculaire adapté et progressif (/ PA ou dans des cas extrêmes en fonction de la P capillaire pulmonaire et du débit cardiaque) * Anti - HTA: baisse progressive * Prévention des convulsions * Corticoïdes pour prévenir la MMH

115 MISE EN CONDITION DES PATIENTES Environnement hospitalier maternel et foetal optimum ---> Unité de soins intensifs maternels et idéalement niveau pédiatrique III Si non disponible: MISE EN CONDITION ET TRANSFERT SECONDAIRE Période d'observation et d'évaluation: examen clinique (neuro), PA, diurèse, ECG, FO, bilan biologique (NFS, plaq, bilan d'hémostase avec facteurs, D-dimères, ionogramme, créatininémie, uricémie, bilan hépatique), dosage pondéral des protéines dans les urines sans oublier mise à jour de la carte de groupe sanguin (phénotypage complet, RAI)

116 CONDUITE A TENIR dans les 24 premières h ManningContrôle Passage en salle ou USI Bilan maternel initial RCF Mise en condition Traitement Efficacité TtEfficacité clinique Nouveau bilan écho/Dop. Corticoïdes Extraction Eclampsie HRP SFA - + PA non cont Biologie Etat foetal Aggravation Signes supplémentaires Idem Décision B1

117 VASODILATATEURS * Hydralazine Nepressol* vasodilat. artériel. * Labetalol Trandate* Alpha/béta - * Nicardipine Loxen* Adalate LP* * Egalement: Catapressan, Trinitrine Initial Entret Initial mg bolus IV mg perf 30 mn max: 40 mg 20 mg bolus IV 1 mg/h ---> 15 mg/h en perf 2-6 mg/h ser.elect. 0,5-1 mg bolus IV /selon poids Céphalées hypovolémie (+ Bétabloquant) CI: BAV, asthme Moins hypoTA que nifédipine ORGANISER "RELAI ORAL ": Aldomet, Trandate, Loxen, Adalate LP, Nepressol TRAITEMENT INITIAL (24 premières heures)

118 PREVENTION ECLAMPSIE * Contrôler la P.A. * Diazepam (Valium): Bolus de 0,2-0,4 mg/kg IV, à renouveler (ou perf) sans dépasser 1 mg/kg * Chlorazepam (Rivotril): 1 mg/j IV * Phénobarbital (Gardenal): 20 mg/kg en perf IVL 10 mn * Phénytoine (Dihydan): 10 mg/kg IV (20-40 mg/mn) puis 5 mg/kg 2 heures après (ECG) * Sulfate de Magnésium: prévient les crises en diminuant la VC cérébrale: bolus 4-6 g en 20' puis perf 1-2 g/h; voie IM (5-10 g dose initiale puis 5 g/4h) Attention : signes de toxicité (risque d'arrêt cardio-resp): abolition ROT, dim. freq. resp., dim. débit urinaire, BAV -- -> Gluconate de Ca++ (10 ml sol à 10%), intubation/ventil

119 PREVENTION DES MEMBRANES HYALINES Cures de corticoïdes dès 26 SA, en l'absence d'infection Bétaméthasone (Chrono-Celestene): 12 mg/j – 2 jours IM ou SC Dexaméthasone (Dectancyl): 6 mg IM ou IV x 2/jour pendant 2 jours, 1 cure/semaine Attention aux femmes sous bétamimétiques (risque OAP)

120 ELEMENTS DE DECISION D'EXTRACTION Critères Antécédents HRP, MFIU, Eclampsie Terme Clinique : Signes fonctionnels MA poids Signes cardiovascul. PA Diurèse Autres Conduite/Décision Int./Date Ann. > 34 semaines sauf si protéinurie isolée Eclampsie imminente Eclampsie ou 0 > 2 kgs/24 h > 170/110 malgré Tt < 0.5 ml/kg/heure +++ HRP, métrorragies RPM

121 Eléments / Décision Critères Biologie Bilan hépatique NFS Plaquettes, DDimères Coagulation Uricémie Glycémie Créatinine Protéinurie Doppler AO AC RCF Score Manning Biométrie Autres Echo mère +++ Conduite / Décision x 2-3 Hellp ? Anémie < 100/80 / ++ CIVD +++ (?) stéatose > 250 µm > 8 g (?) 0 / RF Délai ? QS (Corticoides) MA, oligoamnios Arrêt croissance > 10 j (?) Ascite / hématome foie

122 Conduite à tenir en fonction du terme de la grossesse < 24 SA24-26 SA27-32 SA32-34 SA> 34 SA Sévérité de la prééclampsie Impact foetal déjà présent ATCD obstétricaux IMG TRAITEMENT CONSERVATEUR Pas de signes péjoratifs Evolution favorable Maturation pulmonaire Apparition de signes péjoratifs Accouchement > 34 SA Terminaison de la grossesse Absence de signes péjoratifs materno-foetaux ? Signes péjoratifs

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124 définition RCIU: Retard de croissance du poids fœtal estimé ou des biométries dont la valeur est inf. au 10èmè percentile par rapport à lage gestationnel RCIU sévère inf. au 3ème percentile

125 ETIOLOGIES maternellesMaterno-fœtalesfœtales Diabète SVR(35%),néphropathie,maladies systémiques Rubéole CMV,LISTERIA (10%) Malformation chromosomique et anatomique :Turner trisomie 18,13 Tabac,alcool cocaïne carences,médicaments Insertion velamenteuse gemellarité Primipare,malformation utérine(DES) Infarctus placentaire,pathologie dysimmunitaire,scléro se vasculaire, praevia

126 CLINIQUE Douleur à début brutal, constante, permanente, siégeant au niveau de l'utérus ou de région lombaire Métrorragies (80-85% des cas), retardée/douleur, peu abondante, sang noir (parfois rouge), coagulant ou pas +/- nausées, vomissements, céphalées, barre épigastrique Signes de choc (pouls/TA). Chute de la TA tardive. Oligo-anurie Hypertonie utérine permanente et douloureuse ---> contracture (> HU) Discret Modéré Sévère Saignement vaginal 500 ml Tocographie CU HF Hypertonie Contracture RCF Nl SFA + SFA ++ Choc 0 +/- ++ Coagulation Nle ou CIVD Défibrination SHER Grade1 (métro) Grade 2 A Grade 3 B PAGE Grade 0 (rétro) Grade 1 Grade 2 Grade 3

127 TRAITEMENT OBSTETRICAL EVACUATION UTERINE IMPERATIVE ET URGENTE dans la quasi- majorité des cas, après correction des troubles hémodynamiques - Enfant mort: par voie naturelle, après rupture des membranes + ocytociques. Pas de béta 2 mimétiques, ni de PGF2. Césarienne exceptionnelle sauf si hémorragie ou CIVD débutante - Enfant vivant: choix entre VH ou exceptionnellement VB % terme (> 34 SA), SFA, RCIU (> 2000 g), gravité et évolutivité de l'HRP et des troubles de la crase La délivrance doit être faite rapidement et sous ocytociques (risque de décompensation) Prévention Rhésus % test de Kleihauer (risque d'être insuffisante car transfusion foeto-maternelle importante) PARFOIS ABSTENTION POSSIBLE (petit HRP, terme précoce) HYSTERECTOMIE D'HEMOSTASE (apoplexie utérine, hémorragie incontrôlable, surinfection avec choc)

128 LE HELLP SYNDROME Le HELLP syndrome est la conséquence de lésions des cellules hépatiques en rapport avec lœdème et la coagulation intra-vasculaire locale. Cette complication est grave puisquelle comporte un risque de mortalité périnatale qui atteint dans une des plus grandes études 36,7%, et un pronostic maternel fatal de 1,1%. Certains auteurs recommandent un accouchement immédiat, alors que dautres proposent un traitement conservateur. Les risques sont la survenue dun hématome rétro-placentaire, de troubles sévères de la coagulation, et de défaillance multiviscérale.

129 LA CECITE Des cécités transitoires dorigine corticale sont décrits par certains auteurs, elles sexpliquent par des phénomènes de vasospasme au niveau de la vascularisation postérieure du cerveau. Les signes cliniques vont du flou visuel jusquà la cécité complète bilatérale. Cette complication sévère peut être rapidement suivie par des convulsions et elle impose de toute façon une terminaison immédiate de la grossesse.

130 FIEVRE / GROSSESSE Elévation répétée ou persistante de la température > 37°8 C au repos ---> Activité utérine et risque de FCS ou d'AP (> PGE2 et F2) Une tachycardie foetale peut être un effet de l'hyperthermie, mais ne traduit pas obligatoirement une infection materno-foetale Etiologies les plus fréquentes: Viroses Infections bactériennes: Listériose, Pyélonéphrites aiguës, Infections ovulaires par voie ascendante (streptocoque B)

131 PRONOSTIC Outre les risques de FCS ou d'AP: Embryopathies: malformations congénitales, RCIU, infection congénitale (rubéole, toxoplasmose) Contamination per-partum: hépatite B, herpès, VIH, streptocoque B ; ---> Infection néonatale Les décès en période néonatale sont précoces ( séquelles) Les septicémies observées sont souvent dues à un retard de prise en charge: chorioamniotite, pyélonéphrite aiguë, obstacle urinaire, endocardite, méningite, appendicite, cholécystite aiguë

132 EXAMENS COMPLEMENTAIRES NFS-plaquettes: la limite supérieure de la leucocytose varie en fonction du terme et de l'activité utérine VS: peut atteindre 60 mm 1ère h. sans infection CRP: marqueur précoce de chorioamniotite (fibrinogène) Hémocultures: aérobie-anaérobie et listéria (à préciser) ECBU: > 10 4 si flore monomorphe, ou > 10 5 PV: streptocoque B ECB LA: cultures bactério + en cas de RPM dans 25-30% des cas à l'admission Sérologies: CMV, hépatites A et C, VEB, listériose, et si signes: parvovirus B 19, borréliose, leptospirose, rickettsiose, typhoïdes Autres: bilan hépatique, gorge, goutte épaisse/frottis, copro, BK, myélogramme, Rx pulm, écho rénale et VB, crase

133 PATHOLOGIES CHIRURGICALES APPENDICITE Formes trompeuses fréquentes (vomissements, CU, troubles du transit) Coelioscopie ou Mac Burney, Jalaguier, MSO CHOLECYSTITE Rare, y penser si ATCD de lithiase vésiculaire LITHIASE URETERALE FEBRILE Le plus souvent primitive, parfois secondaire à une malformation ou une lithiase connue Montée de sonde urétérale sous ATB

134 EGALEMENT, À NE PAS OUBLIER PNEUMOPATHIES VIRALES ET BACTERIENNES, TUBERCULOSE ENDOCARDITES, PERICARDITES, PHLEBITES TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES, TYPHOÏDES MENINGITES PALUDISME BORRELIOSE, BRUCELLOSE, LEPTOSPIROSE, RICKETTSIOSE, SYPHILIS COLLAGENOSES, HEMOPATHIES RPPDE AVEC CHORIOAMNIOTITE

135 CONCLUSIONS UNE FIÈVRE N'EST JAMAIS ANODINE DURANT LA GESTATION LA MORTALITE PERINATALE ET LES SEQUELLES PSYCHOMOTRICES SONT LOIN D'ÊTRE NEGLIGEABLES LA PRISE EN CHARGE RAPIDE DES INFECTIONS BACTERIENNES PERMET LE PLUS SOUVENT D'EVITER LA SURVENUE DES COMPLICATIONS ATB AUTORISES: Pénicillines, Céphalosporines, Macrolides, ATB polypeptidiques, Nitrofuranes, Aminosides, Quinolones au 2ème trimestre

136 SUITES DE COUCHES NORMALES et PATHOLOGIQUES

137 Définition Période qui sétend de laccouchement jusquà la première menstruation ou retour de couches. Sétend sur environ 6 semaines, sauf en cas daménorrhée physiologique chez les femmes allaitant

138 Linvolution du corps utérin Vers la fin de la première semaine, le fond utérin est à mi-distance entre lombilic et la symphyse A la fin de la deuxième semaine, il affleure la symphyse pubienne (le fond utérin nest plus perceptible à la palpation abdominale) linvolution est complète en 2 mois

139 La reconstitution du col utérin En post-partum immédiat le col utérin est flasque et béant Il reconstitue en quelques jours son volume cylindrique et sa consistance ferme Lorifice interne encore souvent perméable au doigt à 7 jours, doit être fermé au-delà du 10 ème jour

140 La durée et labondance des lochies est variable selon les femmes : leur évolution décroissante en quantité et leur « éclaircissement » en quelques jours permettent de dire quelles sont physiologiques.

141 Participation de la coagulation Les deux ou trois premières semaines sont marquées par un état physiologique dhypercoagulabilité qui augmente le risque thromboembolique

142 3 – Rétablissement du cycle menstruel La date de reprise de lactivité ovarienne dépend de lexistence ou non dun allaitement maternel

143 En cas dallaitement maternel Chaque tétée entraîne un pic sécrétoire de prolactine qui inhibe la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires LH et FSH, et donc lactivité ovarienne

144 En labsence dallaitement La croissance folliculaire et la sécrétion destrogènes redémarrent vers la fin du premier mois. Une ovulation, et donc une grossesse, est possible dès le début du deuxième mois, cest-à-dire avant le retour de couches, doù la nécessité dun conseil concernant la contraception avant la sortie de maternité

145 Symptômes fréquents « physiologiques » Douleurs utérines –Tranchées –Augmentées au moment des tétées et chez les multipares Mastodynies : montée laiteuse Douleurs périnéales : cicatrice Constipation Syndrome dépressif transitoire vers le 3 ème jour (« baby blues ») à distinguer du début dune psychose puerpérale

146 Fonction urinaire Infection urinaire (sondages pendant le travail ou la césarienne): signes fonctionnels, BU Reprise de lélimination urinaire spontanée et complète (risque de rétention puis dinfection) Recherche dun globe vésical

147 Statique pelvienne Vérification de la contractilité du périnée Informations sur la nécessité dune prise en charge adaptée (kinésithérapie)

148 État psychologique Baby blues (au bout denviron 3 jours, dure 2 ou 3 j): irritabilité, pleurs, anxiété, troubles du sommeil Plus inquiétant si survenue plus tardive (dépression du post-partum ou psychose puerpérale)

149 Allaitement À la naissance : sécrètion de collostrum peu abondant, riche en protéines La lactation sinstalle en 24 à 72h –Cest la montée laiteuse –Les seins gonflent, deviennent tendus et sensible –Une fébricule (38°) est observée parfois –Les mécanismes dejection du lait ne sont opérationnels quau 3 ème ou 4 ème jour

150 Suites de couches pathologiques

151 Pathologies les plus fréquentes Utérines –Hémorragie –Endométrite Mammaires –Engorgement, lymphangite, abcès Urinaires –Pyélonéphrite –Cystites Thromboemboliques –Phlébites surales ou pelviennes Périnéales –Surinfection –Lâchage de cicatrice

152 LA STERILITE DU COUPLE ET LASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION

153 FERTILITE NATURELLE: FECONDABILITE 25 ans 24%/cycle 35 ans 12%/cycle 42 ans 6%/cycle, mais ~ 50% de FCS En cumulatif à 25 ans, à 6 mois: 60% à 1an: 80% à 2 ans: 90%

154 EXPLORATIONS DE LA FERTILITE FEMININE

155 BILAN DUNE INFERTILITE Dosages hormonaux en début de cycle Sérologie Chlamydia Trachomatis Hystérosalpingographie +/- hystéroscopie Echographie pelvienne Test post-coïtal de Hühner Spermogramme et spermocytogramme

156 INFERTILITE DU COUPLE Interrogatoire, Examen clinique, +/- Courbes de température HSG Coelioscopie +/- op Hystéroscopie +/- op Biopsie dendomètre Echographie pelvienne Bilan hormonal féminin initial Spermogramme/ -cytogramme, spermoculture Test post-coïtal de Hühner Bilan hormonal féminin secondaire TMS +/- AC anti-spermatoz Caryotype masculin Biochimie sperme ETG-Doppler testiculaire

157 FIV ICSI I. CERVICALEI. IDIOPATHIQUE I.I.U STIMULATION OV. I. MASCULINE TROUBLE EJACULATION TROUBLE OVULATION Légendes: OV: ovarienne ; I.I.U: Insémination intra-utérine ; FIV: Fécondation in-vitro; ICSI: Microinjection des spermatozoïdes ; NSMI: Nombre de spermatozoïdes inséminés I. TUBAIRE (+/- Coelio) NSMI > NSMI: à 1 M NSMI < PRISE EN CHARGE EN ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION

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159 14 j 36h DésensibilisationStimulation Déclenchement Ponction des ovocytes, Recueil du sperme J+2 ou J+3 14 j Transfert des embryons Test de grossesse J20 J0 Étape Biologique J 0 J 1 J 2 ou J 3 Étape de fécondation ICSI FIV classique Recueil du sperme Ponctions des ovocytes

160 CONSEIL GENETIQUE AVANT ICSI CONSEIL GENETIQUE AVANT ICSI OLIGO-ASTHENO- TERATOSPERMIES Anomalies chromosomiquesAnomalies génétiques ou géniques AZOOSPERMIES EXCRETOIRES Etude du gène de la mucoviscidose chez l'homme AZOOSPERMIES S ECRETOIRES Cause toxique Caryotype ECHECS OU FAIBLES FECONDATIONS EN FIV (Sperme normal ou peu altéré) Caryotype

161 Insémination intra-utérine

162 DON DOVOCYTES

163 Accueil dembryon

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165 Pr Philippe MERVIEL (CGO) CAS CLINIQUE ECN 2004

166 Madame A, 30 ans, rentre de vacances après un séjour à San Francisco. Quelques heures après son retour, elle se plaint dune douleur basi-thoracique gauche et dune dyspnée de début brutal. En raison de ce voyage, son médecin traitant évoque la possibilité dune embolie pulmonaire et ladresse aux urgences de lhôpital. Linterrogatoire de cette patiente vous apprend quelle bénéficie depuis 5 ans dune contraception par STEDIRIL ®. A lâge de 18 ans, elle a présenté une thrombose veineuse surale, alors quelle portait une attelle pour entorse grave de la cheville, malgré une prophylaxie par LOVENOX ® 4000 U 1 fois/jour. Depuis la puberté, elle doit prendre un traitement anti-comitial par ALEPSAL ® (phénobarbital) en raison dune comitialité temporale idiopathique. Elle est bien équilibrée avec ce traitement (plus de crises depuis de nombreuses années). En dehors de la dyspnée, lexamen clinique est normal. La pression artérielle est à mm Hg, le pouls à 85 par minute.

167 Question 1 Dans limmédiat, quels examens complémentaires pouvez- vous demander pour confirmer lhypothèse diagnostique soulevée ? Pour chacun dentre eux, discutez leur intérêt et leurs limites

168 D-dimères2 Haute VPN (> 95%)4 Echo-Doppler veineux des MI4 Si +, diagnostic confirmé2 ECG + commentaires1 Gaz du sang + commentaires1 Radio pulmonaire + commentaires1 Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion1 Valeur prédictive négative2 Angio-scanner thoracique (spiralé)1 Visualisation du thrombus1 Faux négatif si embolie distale1 Possibilités locales1 22 points

169 Question 2 Le diagnostic dembolie pulmonaire de moyenne importance a été confirmé par les examens complémentaires. Le bilan biologique général que vous avez réalisé ne montre pas danomalie significative. Notamment lhémogramme et le bilan dhémostase donnent hémoglobine 14,4 g/dl; leucocytes 7,2 x G/l; plaquettes 350 G/l, taux de prothrombine (TP) 85%; TCA 31s (témoin 35s). Vous planifiez le traitement antithrombotique quil est nécessaire de prescrire. Pour chacune des solutions thérapeutiques possibles, décrivez-en les avantages et les inconvénients. Indiquez le nom du médicament, les doses, la voie dadministration, et le cas échéant les modalités de la surveillance biologique.

170 0 à la question si pas de surveillance des plaquettes 0 à la question si pas de séquence Héparine-AVK 0 à la question si thrombolyse Surveillance des plaquettes5 HBPM à dose curative2 Pas de surveillance des tests de coagulation1 Facilité dadministration1 INNOHEP ou tinzaparine1 175 U/kg/j en une injection SC1 0 au bloc HBPM si erreur de voie Héparine non fractionnée1 Bolus1 400 à 500 U/kg/j1 Surveillance TCA 2 à 3 fois le témoin1 Héparine seringue électrique1 Calciparine sous-cutanée1 0 au bloc HNF si erreur de voie

171 PREVISCAN ou SINTROM ou COUMADINE 1 cp/j2 Introduction précoce ou J1-J21 Surveillance de lINR (objectif INR entre 2 et 3)1 Arrêt HBPM après période de chevauchement (qques j)2 Durée du traitement: au moins 6 mois2 25 points

172 Question 3 Au huitième jour du traitement lINR est à 1,5 malgré 30 mg de fluindione (1cp et demi de PREVISCAN ® ). Cette relative résistance au médicament était-elle prévisible ?

173 Oui1 Variabilité individuelle1 Phénobarbital1 Induction enzymatique2 5 points

174 Question 4 En raison de cette résistance, lhéparinothérapie est prolongée. Dix jours après le début du traitement, alors que les signes cliniques pulmonaires avaient disparu, la patiente se plaint dune douleur au mollet gauche. Un examen écho-Doppler révèle une thrombose des veines jumelles qui nexistait pas à lentrée de la patiente. Le contrôle du traitement héparinémique témoigne pourtant dun équilibre correct. Lhémogramme montre: hémoglobine 14,2 g/dl; leucocytes 6,4 G/l; plaquettes 120 G/l. Que vous évoque cet évènement ? Quelle est la conduite à tenir ?

175 0 à la question si pas darrêt de lhéparine Thrombopénie à lhéparine8 Arrêt de lhéparine8 Hirudine (Réfludan) ou Orgaran2 Recherche danticorps anti-héparine2 Remontée des plaquettes2 22 points

176 Question 5 Moyennant un traitement adéquat, tout sest finalement bien passé. Il y a maintenant deux mois que la patiente est rentrée de vacances. Le traitement anticoagulant est équilibré avec 40 mg de fluindione. Afin de trouver une explication possible à cette histoire clinique et de prendre le cas échéant des mesures de prévention adaptées (la patiente a deux sœurs de 20 et 18 ans), vous planifiez un bilan de thrombophilie. Ce bilan est-il justifié ? Quel est le meilleur moment pour planifier le bilan ? Indiquez par ordre de fréquence décroissant les anomalies que pourrait présenter la patiente et que vous allez devoir rechercher ?

177 Oui1 Femme jeune2 Antécédents de thrombose2 Après arrêt des AVK (1 mois)2 Bilan biologique (0,5 pt/item)3 Facteur V Leiden0,5 PS0,5 PC0,5 AT III0,5 Mutation du facteur II0,5 Homocystéinémie0,5 AC antiphospholipides0,5 10 points

178 Question 6 Votre enquête na rien donné. Votre patiente envisage un voyage au Vietnam pour ses prochaines vacances, alors que le traitement par fluindione (PREVISCAN ® ) est arrêté depuis 3 mois. Quels conseils lui donnez-vous concernant sa contraception ?

179 0 à la question si prescription doestro-progestatifs Contre-indication aux oestro-progestatifs2 Contre-indication aux macro-progestatifs2 Inefficacité des micro-progestatifs2 Si parité: Stérilet2 Si nullipare: Moyens locaux (autres que DIU)2 10 points

180 Question 7 Quels conseils de prévention (vis-à-vis de la maladie thromboembolique) lui prodiguerez-vous pour son voyage au Vietnam ?

181 Contention élastique2 Hydratation2 Mobilisation2 6 points TOTAL CAS CLINIQUE N° 4: 100 points Examens complémentaires22 Traitements25* Induction enzymatique5 Thrombopénie à lhéparine22* Bilan de thrombophilie10 Contraception10* Voyage en avion6


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