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Ethique et gériatrie P Pfitzenmeyer Centre de Champmaillot, CHRU Dijon, France. DIU Soins Palliatifs Besançon.

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1 Ethique et gériatrie P Pfitzenmeyer Centre de Champmaillot, CHRU Dijon, France. DIU Soins Palliatifs Besançon

2 Situation particulière du problème (1) *Nouvelle population: les très vulnérables, dépendants et malades : - En grande augmentation - En situation de fin de vie *Contexte économique et limitation des moyens *Profond malaise des professionnels au quotidien Nécessité d une réflexion éthique

3 Situation particulière du problème (2) *Très grande hétérogénéité de cette population très âgée et des situations de fin de vie: cardio-vasc; défaillance multiviscérale sur misère physiologique, démences …... *« Evidence based medecine » des anglo-saxons : en contradiction avec la démarche humaniste latine *Nécessité d une prise en charge interprofessionnelle adaptée à chaque malade : réflexion éthique pour que cette médecine reste un art

4 Pourquoi une démarche d éthique clinique en gériatrie *Modification de modalités dexercice de la médecine: du paternalisme au principe d autonomie *Evolution du contexte social: perte des repères d une morale judéo-chrétienne *Evolution vers le médico-légal *Nécessité de l éthique clinique pour respecter les principes scientifiques et médico-légaux tout en s adaptant à la singularité de la rencontre médecin/malade

5 Particularités de l éthique clinique en gériatrie 3 principes souvent mis en défaut *Respect du choix du sujet après communication et information adaptées pour un « choix éclairé » *Bienfaisance / « primum non nocere » *Principe d équité et de justice

6 Le respect de la personne (1) Situation *Perte de reconnaissance sociale de la PA *Perte du statut d adulte responsable adulte jeune et « personne » âgé *Représentations fausses du vieillard: - Comparé à l enfant - Sujet fragile psychologiquement qui ne supporterait pas les mauvaises nouvelles

7 Le respect de la personne (2) Situation *Troubles sensoriels et neurocognitifs : linformation éclairée est souvent difficile à fournir *Décalage système de valeurs du sujet âgé et du jeune *Adultomorphisme ex: représentation de la mamectomie confusion qualité de vie et dépendance *Le sujet âgé est habitué à une relation de type paternaliste et n est pas éduqué pour une prise de décision

8 Le respect de la personne (3) Conséquences (1) *Prise de décision unilatérale du sujet jeune (médecin ou non) *L information est fournie à tout le monde sauf à l intéressé

9 Le respect de la personne (4) La PA démente *Donner cependant linformation au sujet *Intérêt mais danger ++ de la personne référante car les choix peuvent être sous-tendus par d autres valeurs que la volonté du malade *Nécessité d informer correctement l environnement (biotope) qui est indispensable à la prise en charge du patient dépendant

10 Bienfaisance (1) *Absence de données scientifiques concernant cette population: *Balance risque / bénéfice très difficile à évaluer chez les 85 ans et plus polypathologiques *Situation à haut risque dincertitude pour le prescripteur et le soignant qui amène souvent à des attitudes extrêmes: - certitudes inébranlables - absence de discussion - activisme et fatalisme

11 Bienfaisance (2) *Nécessité d une évaluation gérontologique débouchant sur une démarche déthique clinique *Permet dargumenter le choix *Modestie médicale et démarche interprofessionnelle: « plusieurs chemins mènent à Rome » ou il n y a pas la « bonne solution », mais la solution la plus adaptée à un malade donné à un temps donné pour une équipe et un médecin particuliers *Pivot central de l action de soin: la reconnaissance de l individu âgé en tant que sujet parlant et ayant droit au choix

12 Principe d équité et de justice Contraintes économiques et inégalité *En France, impossibilité actuelle d une politique de santé adaptée à l afflux des grands vieillards *Résultante: « âgisme à bas bruit» : lâge est un paramètre du choix!! *Préférer au moins une démarche éthique permettant d approcher l âge physiologique à travers l évaluation gérontologique et de prendre en compte l ensemble des facteurs propres à l individu et à la structure de soins dans laquelle il se trouve pour proposer un choix

13 Conclusions *Période de transition où les valeurs des soignants sont mises à mal *Grande mouvance du système et oubli des interdits fondamentaux : - interdit de tuer - interdit d instrumentaliser - interdit du mensonge *Désir d ignorer la vieillesse et la maladie chronique *Rejet des âgés et danger d une dynamique euthanasique sous couvert dun service rendu à ces personnes « qui doivent endurer le martyr »


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