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28 01 04 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Lhémovigilance A. La définition B. Le dispositif C. Les acteurs D. Les objectifs 14.

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1 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Lhémovigilance A. La définition B. Le dispositif C. Les acteurs D. Les objectifs 14

2 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand « On entend par Hémovigilance l'ensemble des procédures de surveillance organisées depuis la collecte de sang et de ses composants jusqu'au suivi des receveurs en vue de recueillir et d'évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables résultant de l'utilisation thérapeutique des Produits sanguins labiles et d'en prévenir l'apparition ». Loi n° 93.5 du 4 Janvier 1993 relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicament A. Définition de lhémovigilance Hémovigilance 15

3 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand AFSSaPS B. Le dispositif dhémovigilance Hémovigilance Coordonnateur Régional CSTH Correspondant EFS Correspondant ES 16

4 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Les acteurs : Coordonnateur Régional d'Hémovigilance (D.R.A.S.S.) Correspondant d'Hémovigilance de l'ETS Correspondant d'Hémovigilance de l'ES Comité de Sécurité Transfusionnelle et d'Hémovigilance C. Les acteurs de lhémovigilance Hémovigilance 17

5 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 1. Traçabilité des PSL 2. Déclaration des incidents transfusionnels 3. Conduite d'enquêtes épidémiologiques 4. Information et suivi du patient transfusé D. Objectifs de lhémovigilance Hémovigilance 18

6 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand D. Objectifs de lhémovigilance Hémovigilance 1. La traçabilité « Cest la possibilité de retrouver, à partir dun numéro de produit sanguin, soit le donneur dont le sang a été utilisé pour préparer le produit, soit le ou les destinataires au(x)quel(s) il a été administré ». Décret n° du relatif aux règles d Hémovigilance 19

7 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand D. Objectifs de lhémovigilance Hémovigilance Cest la possibilité de suivre le produit du donneur au(x) receveur(s) au(x) donneur(s) du receveur 1. La traçabilité 20

8 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Quatre étapes essentielles pour assurer la traçabilité D. Objectifs de lhémovigilance Hémovigilance 1. La traçabilité 1 - l' ES établit l'Ordonnance 2 - l' ETS distribue les PSL + la FDN* 3 - l' ES réceptionne, contrôle, transfuse les PSL 4 - l' ES retourne la FDN *FDN = Fiche de Distribution Nominative. 21

9 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Déclaration immédiate (8 heures) « Tout médecin, pharmacien, chirurgien dentiste, sage-femme, infirmière ou infirmier qui a connaissance de l'administration d'un produit sanguin labile à un de ses patients et qui constate un effet inattendu ou indésirable dû ou susceptible d'être dû à ce produit, doit le signaler sans délai au correspondant d'Hémovigilance ». Décret n° du relatif aux règles d'Hémovigilance D. Objectifs de lhémovigilance Hémovigilance 2. La déclaration des incidents 22

10 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Création de la FIT (48 heures) « Dans les 48 heures qui suivent la déclaration de l'incident transfusionnel, les correspondants rédigent ensemble (....) une fiche d'incident transfusionnel (F.I.T.) qu'ils signent. Dans le même délai de 48 heures (....) les correspondants transmettent la F.I.T.* par télécopie au Coordonnateur Régional, et à lAFSSaPS ». * FIT: Fiche dIncident Transfusionnel Directive n° 1 du 14 Juin 1994 de l'AFS relative au contenu et aux modalités de transmission de la FIT D. Objectifs de lhémovigilance Hémovigilance 2. La déclaration des incidents 23

11 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand T : 8 h déclaration par le service ( au correspondant ES) T : O incident transfusionnel T : 48 h création de la FIT ( par les 2 Correspondants ES + EFS) FIT AFSSaPS (Grade 2 à 4) Coordonnateur (Grade 0 à 4) D. Objectifs de lhémovigilance Hémovigilance 2. La déclaration des incidents 24

12 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand D. Objectifs de lhémovigilance Hémovigilance Cas particulier de lincident transfusionnel par contamination bactérienne (ITCB) La survenue dun incident bactérien impose une concertation entre - le clinicien, - le responsable de la distribution de lETS - les correspondants dhémovigilance - et le bactériologiste Lexploration microbiologique des ITCB doit être confiée à un laboratoire qui figure sur une liste établie par la DRASS CIRCULAIRE DGS/DHOS/AFSSaPS du 15 décembre 2003 relative aux recommandations concernant la conduite à tenir en cas de suspicion dincident transfusionnel par contamination bactérienne. Voir la diapo sur les incidents bactériens au chapitre 7 25

13 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand D. Objectifs de lhémovigilance Hémovigilance 3. La conduite denquêtes La réalisation de ces enquêtes nécessite souvent le concours des praticiens Deux sortes denquêtes peuvent être réalisées par les Correspondants dHémovigilance : Enquêtes ascendantes Enquêtes descendantes 26

14 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Enquêtes réalisées lors de la découverte de la séropositivité dun receveur au(x) donneur(s) du receveur Enquêtes ascendantes D. Objectifs de lhémovigilance Hémovigilance 3. La conduite denquêtes 27

15 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Enquêtes descendantes du donneur au(x) receveur(s) Enquêtes réalisées lors de la découverte de la séropositivité dun donneur (ou d une pathologie transmissible) D. Objectifs de lhémovigilance Hémovigilance 3. La conduite denquêtes 28

16 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 4. Informationet suivi du patient transfusé 4. Information et suivi du patient transfusé Depuis 1992 la réglementation recommande que le médecin réalise linformation et le suivi du patient transfusé D. Objectifs de lhémovigilance Hémovigilance 29

17 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand En pré transfusionnel Le médecin au cours dun entretien oral : 1. explique au patient ou au titulaire de lautorité parentale le bien fondé de la transfusion et des examens pré et post transfusionnels ( RAI, sérologies HIV, HCV et ALAT)* 2. linforme oralement des risques liés à la transfusion 3. lui remet un document écrit énumérant ces risques 4. obtient son consentement éclairé ( la signature du patient nest pas obligatoire) D. Objectifs de lhémovigilance Hémovigilance 4. Informationet suivi du patient transfusé 4. Information et suivi du patient transfusé * RAI: Recherche d Agglutinines Irrégulières HIV: Human immunodeficient virus. HCV :Hépatite C virus ALAT : Alanine Amino Transférase (Transaminase) 30

18 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand En post transfusionnel ( à la sortie de lhôpital) Le médecin au cours dun entretien oral : 1. informe le patient ou le titulaire de lautorité parentale que la transfusion a eu lieu 2. lui remet un document écrit ( précisant la quantité et la nature des PSL transfusés ) 3. lui remet les ordonnances pour les examens post transfusionnels à 3 mois ( 3 mois après la transfusion : RAI, sérologies HIV, HCV et ALAT ) 4. informe par écrit le médecin traitant D. Objectifs de lhémovigilance Hémovigilance 4. Informationet suivi du patient transfusé 4. Information et suivi du patient transfusé 31

19 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Le suivi a 3 mois du patient transfusé Dès réception des résultats du bilan, le médecin : - interprète les résultats et en informe le patient - déclare un éventuel incident retardé (au Correspondant dhémovigilance) - séroconversion, - apparition d un allo-anticorps... D. Objectifs de lhémovigilance Hémovigilance 4. Informationet suivi du patient transfusé 4. Information et suivi du patient transfusé 32

20 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand D. Objectifs de lhémovigilance Hémovigilance 4. Informationet suivi du patient transfusé 4. Information et suivi du patient transfusé Le médecin doit pouvoir apporter par tout moyen la preuve que cette information a bien été donnée au patient. - par témoignage.. - par remise dun document au patient - par une mention de linformation dans le dossier médical - par une mention sur le courrier au médecin traitant - par lexistence de preuves indirectes (procédures dans le service….).. 33

21 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand SEJOUR HOSPITALIER RESPONSABILITE DES CHEFS DE SERVICE 1. Entretien médical 2. Remise d un document (sur les produits transfusés) 3. Remise des ordonnances (RAI-ALAT-HIV-HCV) T S O R I E N R T A S F U S N I O 1. Entretien médical 2. Remise dun document (sur les risques encourus) 3. Consentement du patient HIV-HCV RAI -ALAT Examens pré transfusion 3I M O S Examens post transfusion Le patient fait pratiquer les examens et envoie les résultats au médecin transfuseur et/ ou traitant HIV-HCV RAI -ALAT D. Objectifs de lhémovigilance Hémovigilance 4. Informationet suivi du patient transfusé 4. Information et suivi du patient transfusé 34

22 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Sommaire 1. Les réformes 6. La transf.autologue 4. Les PSL 7. Les Incidents 8. Le risque résiduel 2. Lhémovigilance 5. Lacte transfusionnel 3. Les BP de lEFS 35

23 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Les Bonnes Pratiques de lEFS 1. Le prélèvement 2. La qualification biologique du don 3. La préparation des PSL 4. La distribution 5. Le transport 36

24 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 1. Le prélèvement Sélection des donneurs Prélèvement aseptique BP EFS 37

25 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 2. La qualification biologique du don - Syphilisdépistage sérologique Hépatite Bdétection Ag HBs VIHdétection des anticorps Hépatite Bdétection de Ac anti HBc Hépatite Cdétection anticorps anti VHC HTLV1/2détection anticorps HTLV1/ DGV détection du génome viral VIH et VHC 2001 Dépistage des maladies transmissibles : BP EFS 38

26 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 2. La qualification biologique du don Certains marqueurs sont indécelables - ATNC : Agents Transmissibles Non Conventionnels - Fenêtre sérologique - Virus non recherchés Dépistage des maladies transmissibles: Dépistage des maladies transmissibles : BP EFS 39

27 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 2. La qualification biologique du don Examens obligatoires systématiques : - Groupe ABO - Rh1 (D) - Phénotype Rh - Kell, - RAE (anticorps irréguliers du donneur) - Anticorps anti-A et anti-B immuns Examens non systématiques : - Phénotype élargi (Duffy, Kidd, Ss, Lewis, MN, P...) BP EFS Qualification immuno hématologique 40

28 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 3. La préparation des PSL Les bonnes pratiques de préparation garantissent que les produits sanguins labiles sont préparés, contrôlés, conservés selon les normes de qualité adaptées à leur emploi. BP EFS Bonnes pratiques de préparation 41

29 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 4. La distribution des PSL Les modalités de distribution ETSattributionPATIENT ETS approvisionnement DEPOTattribution PATIENT (Cession de PSL entre ES exceptionnelle) BP EFS 42

30 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 5. Le transport des PSL Véhicules autorisés Circuits clairement définis Conteneurs spécifiques (étiquetage conforme) Documents afférents au transport Contrôles des températures Contrôles à réception (le matériel doit être qualifié et les procédures validées) BP EFS Les modalités de transport 43

31 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 5. Le transport des PSL Les modalités de conservation et de transport PSL Températures de conservation Durée de conservation Températures de transport C.G.R.+ 2°C

32 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Sommaire 1. Les réformes 6. La transf.autologue 4. Les PSL 7. Les Incidents 8. Le risque résiduel 2. Lhémovigilance 5. Lacte transfusionnel 3. Les BP de lEFS 45

33 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Les Produits Sanguins Labiles A. Les caractéristiques des PSL B. Les règles de compatibilité 46

34 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand A. Les caractéristiques des PSL Les caractéristiques des PSL sont définies par la réglementation PSL 47

35 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Les produits de basepeuvent être : Les produits de base peuvent être : A. Les caractéristiques des PSL PSL Qualifiés : Phénotypé Compatibilisé CMV* Nég Transformés : Irradié Déplasmatisé Cryoconservé Pédiatrique *CMV: Cytomégalovirus 48

36 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Caractéristiques du CGR - provient d'un seul donneur - conservation entre +2 et +8°C - hématocrite % - hémoglobine totale 40 g - leucocytes résiduels par unité < 1,0 x 10 6 par unité - péremption : 42 jours Déleucocytation systématique depuis le CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté A. Les caractéristiques des PSL PSL 49

37 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Les indications du CGR Pour affiner ces seuils, voir commentaires de la diapo A. Les caractéristiques des PSL PSL CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté Toutes anémies médicales ou chirurgicales en ayant à lesprit certains seuils indicatifs quil convient daffiner au cas par cas : Hb < 7 g transfusion le plus souvent Hb > 10 g généralement pas de transfusion 7 < Hb < 10 g évaluation clinique 50

38 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Phénotype Rh - Kell : Détermination des antigènes C E c e K système Rhésus système Kell CGR : Qualification phénotypé A. Les caractéristiques des PSL PSL CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté 51

39 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand CGR : Qualification phénotypé Antigènes du globule rouge ABOD CEceK kFyaFybJka JkbMNSs Groupage ABOD Qualification phénotypé Rh K Qualification phénotypé élargi Rh Lea Leb A. Les caractéristiques des PSL PSL CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté 52

40 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand CGR : Qualification phénotypé Indications - indiquée pour : - les receveurs dont la RAI est positive, - le sexe féminin jusqu'à la ménopause, - Recommandée pour - les polytransfusés - les patients ayant une espérance de vie raisonnable (70 ans) - Non indiqué pour - les patients RAI négative dont lespérance de vie est réduite En prévention de l'alloimmunisation et des accidents hémolytiques chez les patients immunisés. A. Les caractéristiques des PSL PSL CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté 53

41 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand CGR : Qualification Compatibilisé Compatibilité entre le sérum du receveur et les globules rouges du donneur (durée de validité : 72 heures) Indications : receveurs RAI positive A. Les caractéristiques des PSL PSL CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté 54

42 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand CGR : Qualification CMV neg Donneur dépourvu d'anticorps anti -CMV A. Les caractéristiques des PSL PSL CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté Indications (selon accord professionnel) : - nouveau-nés, prématurés - greffes de poumon - femmes enceintes CMV- - greffe de CSH* donneur et receveur CMV - * CSH : Cellules Souches Hématopoïétiques 55

43 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand CGR : Transformation irradié Indications formelles: - Déficit immunitaire congénital cellulaire - Avant ou pendant un prélèvement de CSHautologues, - Patients traités par greffe de CSH autologues et allogéniques.. - Transfusion de CGR issus d un don dirigé intrafamilial…. - Certaines polychimiothérapies anticancéreuses intensives- - Transfusion intrautérine - Exsanguino-transfusion ou de transfusion massive chez le prématuré - Dons dirigés intrafamiliauxencadrés réglemnatairement Conservation : - inchangée si IR avant le 15° j suivant le prélèvement - 24 h si IR après le 15° j suivant le prélèvement A. Les caractéristiques des PSL PSL CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté Lirradiation de 25 à 45 grays évite la réaction du greffon contre l'hôte ou Graft Versus Host (GVH) * CSH : Cellules Souches Hématopoïétiques GVH Mécanisme : prolifération des lymphocytes résiduels du donneur chez un receveur mmunodéprimé. Tableau clinique: gravissime. 56

44 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Indications Intolérances aux protéines du plasma.. Antécédents de purpura post transfusionnel A. Les caractéristiques des PSL PSL CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté CGR : Transformation déplasmatisé = Soustraction de la majeure partie du plasma 57

45 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand division dun CGR en plusieurs unités CGR : Transformation pédiatrique A. Les caractéristiques des PSL PSL Indication nouveau-né (limitation du nombre de donneurs) CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté = 58

46 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand CGR : Transformation cryoconservé Augmentation de la durée de conservation par congélation Intérêt : Réserve de groupes rares A. Les caractéristiques des PSL PSL CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté Supérieure à 10 ans si température est < à - 60 °C 59

47 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Deux origines: ISSU DU SANG TOTAL ISSU D'APHERESE Déleucocytation systématique depuis le CP : Concentré de plaquettes déleucocyté A. Les caractéristiques des PSL PSL 60

48 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Mélange de concentrés plaquettaires (MCP) mélange de plusieurs C.P.S. issus de 2 à 12 dons de sang total (de même groupe ABO) Concentré de plaquettes issu du sang total A. Les caractéristiques des PSL PSL CP : Concentré de plaquettes déleucocyté n'est pas MONODONNEUR 61

49 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Concentré de plaquettes issu daphérèse Prélevé sur un seul donneur par aphérèse Principe actif : la quantité de plaquette du CPA est indiquée sur létiquette A. Les caractéristiques des PSL PSL CP : Concentré de plaquettes déleucocyté Intérêt du C.P.A. - du risque de transmission virale - sélection du phénotype HLA et HPA > 2 x plaquettes par poche dans 200 à 650 ml de plasma 62

50 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Indications des concentrés de plaquettes : - Thrombopénie : (traitement prophylactique ou curatif) - Respect de certains seuils (environ) : - 10 à 20 G/L en contexte médical, - 50 G/L en contexte chirurgical G/L en neurochirurgie et en ophtalmologie - Adaptation du seuil en fonction du contexte ( facteurs de risques) A. Les caractéristiques des PSL PSL CP : Concentré de plaquettes déleucocyté 63

51 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand CP: Qualification Phénotypé Détermination des antigènes HLA ou des antigènes spécifiques des plaquettes A. Les caractéristiques des PSL PSL CP : Concentré de plaquettes déleucocyté 64

52 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Antigènes ABO Antigènes HLA classe I Antigènes spécifiques ( HPA 1 à 5) groupage ABO phénotype HLA +++ Phénotype HPA CP: Qualification Phénotypé A. Les caractéristiques des PSL PSL CP : Concentré de plaquettes déleucocyté Divers Antigènes des plaquettes 65

53 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand CMV nég. Cryoconservé Irradié Préparation pédiatrique Déplasmatisé Les indications sont identiques à celles des concentrés érythrocytaires CP: Autres préparations A. Les caractéristiques des PSL PSL CP : Concentré de plaquettes déleucocyté 66

54 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Caractéristiques - 1 UA 200 ml - Conservation : 1 an à - 25° C - F VIII > 0,7 U.I / ml - A transfuser dans les 6 h après décongélation PFC : Plasma frais congelé déleucocyté A. Les caractéristiques des PSL PSL 67

55 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Deux préparations Viro-atténué Sécurisé Déleucocytation systématique depuis avril 2001 A. Les caractéristiques des PSL PSL PFC : Plasma frais congelé déleucocyté 68

56 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Indications - coagulopathies de consommation avec effondrement de tous les facteurs de coagulation, - hémorragie aiguë avec déficit global des facteurs de coagulation, - déficit complexe ou rare en facteurs de coagulation (quand les fractions correspondantes ne sont pas disponibles). Arrêté du relatif à l'utilisation du plasma congelé A. Les caractéristiques des PSL PSL PFC : Plasma frais congelé déleucocyté 69

57 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand - les AC anti-A et anti-B sont naturels (IgM) - certains sujets peuvent posséder des ant-A ou anti-B Immuns (IgG) --> donneurs universels dangereux GroupesAntigènesAnticorps AAanti-B BBanti-A O-anti-A, anti-B AB - B. Les règles de compatibilité Antigènes et anticorps du système ABO PSL 70

58 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Autres principaux systèmes de groupes érythrocytaires AntigènesAnticorps naturels RhDCEce (RH1,2,3;4,5)absents KellKk (K1,2)absents Duffy Fy a Fy b (Fy 1,2) absents Kidd Jk a Jk b (Jk1,2) absents Le a Leb (Le 1,2) Lewisparfois présents B. Les règles de compatibilité PSL 71

59 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Transfusion de CGR A AB 0 B B. Les règles de compatibilité PSL 72

60 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Transfusion de plasma A AB 0 B B. Les règles de compatibilité PSL 73

61 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Compatibilité pour les plaquettes Compatibilité : - ABO (chaque fois que cela est possible) - HLA et HPA (seulement si le patient est allo-immunisé dans ces systèmes) - RhD (non obligatoire : Immunoglobulines anti D) B. Les règles de compatibilité PSL 74

62 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Lacte transfusionnel A. Préambule B. Les étapes de la transfusion 76

63 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Lacte transfusionnel Lacte transfusionnel A. Préambule Transfusion est réalisé par les médecins ou sur prescription médicale par : - les sages - femmes - le personnel infirmier 77

64 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Ces différentes étapes doivent faire lobjet de protocoles dans chaque ES Étape 1 Étape 2 Étape 3 Étape 4 Étape 5 la demande dexamens IH la demande de PSL la réception des PSL la réalisation de lacte transfusionnel la documentation Chronologie de lacte transfusionnel A. Préambule Transfusion 78

65 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand B. les étapes successives de la transfusion Transfusion Toute demande dexamens IH inclut : 1. La prescription médicale des examens 2. La fiche de prélèvement 3. Les prélèvements sanguins identifiés 4. Les modalités dexpédition au laboratoire La demande dexamens dimmunohématologie Étape 1 379

66 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Lidentification du patient Lidentification et la signature du prescripteur La date Les examens demandés Des renseignements cliniques et biologiques (joints sur une feuille de suivi confidentielle) 1. La prescription médicale des examens avec : EXAMENS EN ROUTINE Groupage ABO-RH1 (ABO D) valide Phénotypage Rh Kell valide RAI ( validité 3 jours) Groupage et Phénotypage sont dits « valides » si 2 déterminations de groupage à partir de 2 prélèvements différents La demande dexamens dimmunohématologie Étape 1 SI LA RAI EST POSITIVE Phénotypage étendu Épreuve de compatibilité au labo B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 80

67 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Nom, prénom, qualité et signature du préleveur Date et heure du prélèvement Nombre déchantillons biologiques 2. La fiche de prélèvement précisant : La demande dexamens dimmunohématologie Étape 1 B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 81

68 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand l l Par une étiquette didentification sur le tube l l Par des vérifications portant sur létiquette - demander au patient son identité - confronter les informations (dossier, famille, entourage..) l l Par le respect dune procédure didentification 3. Les prélèvements sanguins bien identifiés : La demande dexamens dimmunohématologie Étape 1 NE PAS COLLER LES ETIQUETTES A LAVANCE FAIRE RELIRE LES ÉTIQUETTES AU PATIENT 2 PRÉLÈVEMENTS À DEUX MOMENTS SUCCESSIFS B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 82

69 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand seffectue selon les règles en vigueur dans le GBEA La demande dexamens dimmunohématologie Étape 1 Lexpédition au laboratoire de la demande dexamens IH et des échantillons correspondants 4. Les modalités dexpédition B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 83

70 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 1. Lordonnance des PSL 2. Le transport des PSL 3. Les procédures durgence vitale La demande de PSL Étape 2 B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 84

71 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand - date de la prescription - identification et signature prescripteur - identification de lES et du service - identification du patient - type et quantité de PSL - date et heure de la transfusion - degré durgence le nom de naissance, usuel / marital prénoms, sexe, date de naissance Identifiant Pour les plaquettes indiquer le poids du malade la numération plaquettaire Pour le PFC respecter les indications de larrêté du Lordonnance de PSL La demande de PSL Étape 2 B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 85

72 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 1. L ordonnance est accompagnée: La demande de PSL Étape 2 des documents de groupage (valides) des résultats de la RAI ou à défaut : de la demande d examens des prélèvements sanguins B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 86

73 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 2. Le transport de PSL : La demande de PSL Étape 2 sera réalisé selon les BP de transport fera lobjet dun protocole écrit ES/ETS vers lES fera l objet d un protocole écrit dans lES B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 87

74 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand « Il convient que les établissements de santé et les sites transfusionnels précisent les modalités à mettre en place pour répondre au mieux à lurgence » (Recommandations AFSSaPS Août 2002) 3. Les procédures spécifiques à lurgence validées La demande de PSL Étape 2 B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 88

75 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand - Urgence vitale immédiate (UVI) - Urgence vitale (UV) - Urgence relative 3. Des procédures spécifiques à lurgence validées La demande de PSL Étape 2 B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 89

76 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 1. Destination du colis 2. Conformité du colis - nombre et intégrité du colis - conditions dhygiène - conditions de transport (délai, température..) 3. Conformité des produits livrés - concordance des PSL avec la demande - nombre et nature des PSL - qualifications des produits - aspect et intégrité des PSL, dates de péremption - concordance des identités patient Ces contrôles seront formalisés sur un document comprenant une liste ditems identité FDN = identité PRESCRIPTION 1. Trois vérifications à réception La réception de PSL Étape 3 EN CAS DANOMALIE : CONTACTER LE SITE DE DISTRIBUTION B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 90

77 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 2. Deux recommandations (Afin déviter une conservation des PSL dans le service) Transfuser tout PSL au plus tard dans les 6 H suivant sa réception Fractionner les demandes en fonction des besoins du patient La réception de PSL Étape 3 B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 91

78 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Lacte transfusionnel requiert une attention particulière : 1. Les principes de sécurité à respecter 2. La préparation de lacte transfusionnel 3. Le contrôle ultime prétransfusionnel 4. La surveillance de la transfusion 5. La conservation du matériel utilisé Lacte transfusionnel Lacte transfusionnel Étape 4 B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 92

79 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 1. Principes de sécurité à respecter contrôle simultané de lidentification du receveur et de la poche à transfuser UNITÉ DE TEMPS contrôle ultime en présence du patient UNITÉ DE LIEU réalisation de tous les contrôles par la même personne. UNITÉ DACTION Lacte transfusionnel Lacte transfusionnel Étape 4 B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 93

80 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand De disposer de tous les les documents De prévoir le matériel à utiliser De préparer le patient De sassurer de la présence du médecin à proximité PSL à transfuser Dispositif. de transf.spécifique Dispositif de contrôle ultime Disponibilité dun chariot durgence (conforme à la procédure ES) éviter de transfuser la nuit vérifier que le patient est informé Noter les constantes cliniques (température, TA, Pouls, conscience) Réserver une voie à la transfusion 2. La préparation de lacte transfusionnel nécessite : Lacte transfusionnel Lacte transfusionnel Étape 4 Prescription de PSL FDN Doc. de groupage Résultats de la RAI Si le médecin doit sabsenter, il doit prévenir le médecin de garde B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 94

81 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Ce contrôle ultime pré transfusionnel comprend : 3. Le contrôle ultime pré transfusionnel Le contrôle ultime est le dernier verrou de sécurité avant la transfusion Il doit être réalisé en présence du patient Lacte transfusionnel Lacte transfusionnel Étape 4 UN CONTRÔLE DE CONCORDANCE UN CONTRÔLE DE COMPATIBILITE + B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 95

82 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 5. Date de péremption du PSL 3. Concordance du groupe sanguin sur le doc de groupage, sur la FDN sur létiquette du PSL 3. Le contrôle ultime pré transfusionnel Lacte transfusionnel Lacte transfusionnel Étape 4 1. Vérification de lidentité du receveur malade décline son identité identif. par procédure ES 2. Concordance « identité receveur » sur : prescription du PSL documents de groupage FDN étiquette de compatibilité 4. Concordance didentification des PSL type de PSL, n° à 11 caractères groupage, qualificatifs Respect protocole transf. PSL = FDN LE CONTRÔLE DE CONCORDANCE Lopérateur note les contrôles de concordance sur le dispositif de contrôle ultime B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 96

83 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 3. Le contrôle ultime pré transfusionnel Lacte transfusionnel Lacte transfusionnel Étape 4 LE CONTRÔLE DE COMPATIBILITE En présence du patient Lors de la transfusion homologue et autologue A partir du sang du patient et des globules rouges du culot A laide dun dispositif de contrôle ultime contrôlé Selon les dispositions du protocole prévu au sein de lES aspect et intégrité date de péremption Les résultats du contrôle doivent être recopiés sur le dispositif B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 97

84 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 3. Le contrôle ultime pré transfusionnel Lacte transfusionnel Lacte transfusionnel Étape 4 SI ANOMALIE DE CONCORDANCE OU DE COMPATIBILITÉ 1. SUSPENDRE LACTE TRANSFUSIONNEL 2. JOINDRE LE MÉDECIN RESPONSABLE B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 98

85 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand - La surveillance doit être : - continue pendant les 15 premières minutes - puis adaptée à létat clinique du patient - prolongée après la transfusion - Les constantes à surveiller : - température, - tension artérielle - pouls, - conscience Surveillance de la transfusion Lacte transfusionnel Lacte transfusionnel Étape 4 La traçabilité doit être notée dès le début de la transfusion Les interruptions ou les non transfusion doivent être notées B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 99

86 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 4. Surveillance de la transfusion Lacte transfusionnel Lacte transfusionnel Étape 4 LES doit bénéficier de protocoles : - de surveillance des constantes - de conduite à tenir devant un incident transfusionnel arrêter la transfusion (garder la voie) appeler le médecin conserver poche + tubulure + carton envoyer au laboratoire les tubes prévenir le CHV Essentiellement (température, TA, Pouls, conscience) Pour la conduite à tenir en cas dITCB se reporter aux diapos n° 170 à 175 B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 100

87 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Conserver pour une durée de 2 heures : - la poche avec le dispositif de perfusion clampé - le support de contrôle de compatibilité Selon les procédures spécifiques à chaque établissement 5. Durée de conservation du matériel utilisé Lacte transfusionnel Lacte transfusionnel Étape 4 B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 101

88 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Étape 5 Documentation relative à la transfusion Pour documenter la transfusion, il convient de : 1. Remplir la Fiche de Distribution Nominative (FDN) 2. Mettre à jour le dossier Transfusionnel B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 102

89 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Documentation relative à la transfusion - 1 exemplaire dans le dossier du patient - 1 exemplaire envoyé à l'ETS (ou dépôt) Étape 5 1. Remplir la Fiche de Distribution Nominative (FDN) B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 103

90 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Lensemble du dossier transfusionnel doit figurer dans le dossier médical du patient Documentation relative à la transfusion Étape 5 2. Mettre à jour le dossier transfusionnel B. les étapes successives de la transfusion Transfusion 104

91 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand a. Documents indispensables à lacte transfusionnel :.. Documents de groupage valides.. Résultats de la RAI.. Protocoles transfusionnels b. Documents relatifs aux transfusions antérieures :.. Récapitulatif des épisodes transfusionnels.. Prescriptions.. Fiches de distribution nominaticves.. Partie écrite du dispositif de contrôle ultime.. Fiches dincidents éventuels Documentation relative à la transfusion Étape 5 2. Mettre à jour le dossier transfusionnel avec : B. les étapes successives de la transfusion Transfusion et documents de phénotypage sil y a lieu précisant les qualificatifs souhaités des PSL avec historique chronologique des alloanticorps avec identification des PSL ou son enregistrement sur le dossier transfusionnel 105

92 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand c. Documents annexes : les informations concernant les examens sérologiques les antécédents de transfusion, les antécédents immunologiques (grossesses, greffes..) les éléments relatifs à linformation du patient. la ou les fiches de surveillance de la transfusion Documentation relative à la transfusion Étape 5 2. Mettre à jour le dossier transfusionnel avec : B. les étapes successives de la transfusion Transfusion pré et post transfusionnels 106

93 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Incidents transfusionnels A. Incidents Immunologiques B. Incidents de surcharge C. Incidents infectieux D. Les risques émergents 146

94 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Facteurs étiologiques Polymorphisme antigénique Immunogénicité des antigènes Terrain Erreurs humaines A. Incidents immunologiques Incidents 147

95 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Incidents immédiats Frisson-hyperthermie Choc hémolytique Réaction urticarienne Choc anaphylactique A. Incidents immunologiques Incidents Incidents immunologiques Incidents retardés Hémolyse retardée Allo-immunisation Purpura thrombopénique Graft versus host (GVH) Oedème pulmonaire lésionnel TRALI 148

96 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Frisson-hyperthermie Clinique : - tremblements - frissons - augmentation de la température d'au moins 1° C Étiologie : - conflit immunologique - infection bactérienne - Cytokines ou substances pyrogènes dans le PSL A. Incidents immunologiques Incidents Incidents immunologiques immédiats 149

97 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Frisson-hyperthermie Exploration biologique : - bilan immuno-hémolytique (bilan identique au choc hémolytique diapo 153 ) - recherche d'Anticorps anti HLA - exploration bactérienne A. Incidents immunologiques Incidents Incidents immunologiques immédiats 150

98 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Choc hémolytique Physiopathologie : conflit antigène - anticorps avec activation du complément jusqu'à C9 avec hémolyse intravasculaire A. Incidents immunologiques Incidents Incidents immunologiques immédiats 151

99 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Choc hémolytique Clinique : début - chute TA - angoisse, tachycardie, altération du faciès - douleurs lombaires puis - collapsus - syndrome hémorragique avec CIVD - oligoanurie (urines Porto) - insuffisance rénale aiguë A. Incidents immunologiques Incidents Incidents immunologiques immédiats 152

100 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Choc hémolytique Conduite à tenir : - effectuer les vérifications - groupe de la poche - carte de groupe - identité du malade - garder les urines - maintenir labord veineux Exploration biologique : - numération globulaire, - bilan de coagulation - hémoglobinémie, hémoglobinurie, bilirubinémie - bilan immuno-hémolytique A. Incidents immunologiques Incidents Incidents immunologiques immédiats 153

101 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Réaction urticarienne Physiopathologie : - hypersensibilité de type immédiat (avec libération d'histamine) Clinique : - urticaire - placards érythémateux - prurit Exploration biologique non obligatoire A. Incidents immunologiques Incidents Incidents immunologiques immédiats 154

102 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Choc anaphylactique Physiopathologie : réaction allergique aux protéines du plasma (ex : conflit IgA/anti IgA) Clinique : malaise, transpiration, collapsus Exploration biologique : dosage IgA Prévention : PSL déplasmatisés A. Incidents immunologiques Incidents Incidents immunologiques immédiats 155

103 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Hémolyse retardée Physiopathologie : conflit AG-AC avec hémolyse intratissulaire Clinique : ictère, urines foncées, inefficacité transfusionnelle Exploration : voir accident hémolytique immédiat. A. Incidents immunologiques Incidents Incidents immunologiques retardés 156

104 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Allo-immunisation Physiopathologie : - apport d'un Ag Immunogène Conséquences : - absence de signes cliniques - risque ultérieur transfusionnel et obstétrical A. Incidents immunologiques Incidents Incidents immunologiques retardés 157

105 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Allo-immunisation Prévention : transfuser en PSL phénotypés Indication des PSL phénotypés : - Obligatoire pour :. les receveurs dont la RAI est positive,. le sexe féminin jusqu'à la ménopause,. le nouveau né présentant un AC anti-érythrocytaire maternel. les polytransfusés - Conseillée pour les patients ayant une espérance de vie raisonnable A. Incidents immunologiques Incidents Incidents immunologiques retardés 158

106 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Purpura thrombopénique Physiopathologie : conflit immunologique dû à la présence d'Ac anti-plaquettes Terrain : femmes immunisées par grossesse Signe d'appel : thrombopénie souvent profonde Exploration biologique : groupage plaquettaire Ac anti-plaquettes A. Incidents immunologiques Incidents Incidents immunologiques retardés 159

107 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Réaction greffon contre lhôte (G.V.H.) Physiopathologie : - prolifération des lymphocytes résiduels du donneur chez un receveur immunodéprimé Terrain : - déficit immunitaire cellulaire - fœtus, nouveau-né - onco-hématologie pédiatrique - greffes de CSH - don intra-familial A. Incidents immunologiques Incidents Incidents immunologiques retardés 160

108 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Réaction greffon contre lhôte (G.V.H.) Clinique : - syndrome cutané (érythrodermie, bulles....) - syndrome digestif (diarrhée, douleurs....) - syndrome hépatique (ictère) Évolution : le plus souvent fatale Prévention : irradiation des PSL ( grays) A. Incidents immunologiques Incidents Incidents immunologiques retardés 161

109 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand A. Incidents immunologiques Incidents Incidents immunologiques retardés Oedème pulmonaire lésionnel (TRALI) Physiopathologie : - conflit Ag HLA / Ac anti HLA - conflit Ag granuleux / Ac antigranuleux Signes cliniques (1 à 2 heures après une transfusion) - dyspnée, hypoxémie, hypotension et fièvre Signes radiologiques : - syndrome pulmonaire interstitiel bilatéral. Exploration ( chez le donneur et le receveur) : - Ac anti-granulocytaires (PNA.. ) - Ac anti-HLA de classe I et II sans signes d'insuffisance cardiaque 162

110 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 1. Surcharge volémique 2. Surcharge métabolique 3. Cas particulier de la transfusion massive B. Incidents de surcharge Incidents Plusieurs incidents de surcharge 163

111 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Physiopathologie : - débit inadapté au terrain Sujets à risque : - nouveau-né - patient âgé - insuffisant cardiaque - insuffisant rénal Clinique : - céphalées - dyspnée - OAP.... B. Incidents de surcharge Incidents 1. La surcharge volémique 164

112 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Surcharges métaboliques immédiates Terrain : - nouveau-né - transfusion massive Classification : - surcharge citratée (hypocalcémie) - hyperkaliémie - hyperbilirubinémie (Hb libre) Ces accidents sont liés à la conservation des hématies B. Incidents de surcharge Incidents 2. La surcharge métabolique 165

113 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand LHémochromatose Etiologie : surcharge ferrique par transfusions itératives Clinique : - pigmentation cutanée - hépatosplénomégalie - diabète …... Traitement préventif : chélateur du fer (Desféral*) B. Incidents de surcharge Incidents 2. La surcharge métabolique 166

114 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Transfusion supérieure à une masse sanguine en moins de 24 heures - Hyperkaliémie - AcidoseCIVD - HypocalcémieTRALI - Hypothermie Arrêt cardiaque B. Incidents de surcharge Incidents 3. La transfusion massive 167

115 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand C. Incidents infectieux Incidents Deux grandes rubriques 1. Lincident bactérien (ITCB*) 2. Les transmissions virales 168 * ITCB : Incident transfusionnel par contamination bactérienne

116 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Facteurs favorisants les incidents infectieux Facteurs liés au terrain : immunodéprimé, nouveau-né Facteurs liés aux PSL utilisés : température de conservation des plaquettes absence d'atténuation virale pour GR + plaquettes Facteurs humains : non respect des conditions de conservation et de transport des PSL C. Incidents infectieux Incidents 1. Lincident bactérien 169

117 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand C. Incidents infectieux Incidents 1. Lincident bactérien Quand suspecter un ITCB ? Température 39 °C (ou de la température basale 2°C) Frissons Tachycardie 120 / mn (ou de la fréquence cardiaque basale 40/mn) ou de la TA systolique 30 mm de Hg 170

118 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand C. Incidents infectieux Incidents 1. Lincident bactérien Aspects cliniques 1. Létat de choc : Tachycardie, hypotension, Marbrures, polypnée Habituellement hyperthermie, parfois hypothermie 2. Autres manifestations cliniques : Dyspnée, cyanose, angoisse, Malaise général, troubles du comportement, de la conscience Oligurie Signes digestifs : nausées, vomissements, diarrhées Douleurs : vertébrales, thoraciques, abdominales, Syndrome hémorragique, Érythème 171 ou pas de troubles de la régulation thermique

119 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand C. Incidents infectieux Incidents 1. Lincident bactérien Mesures à prendre 1/ Immédiatement Arrêter la transfusion (conserver la voie ) Appeler le médecin Pratiquer deux hémocultures à une heure dintervalle Noter les éléments de surveillance du patient. Informer immédiatement lETS 2) Secondairement Retirer laiguille de la perfusion, Clamper la tubulure, non dissociée de la poche, Isoler le PSL dans un sac en plastique identifié. Conserver le PSL dans le service (de préférence à +4°C) Transférer le PSL au laboratoire selon la procédure préétablie - Débuter une antibiothérapie probabiliste si suspicion dITCB 172 afin de bloquer les PSL issus du même don validée par le CSTH ou le CH

120 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand 1. Lincident bactérien C. Incidents infectieux Incidents La survenue dun incident bactérien impose une concertation entre : - le clinicien, - le responsable de la distribution de lETS - les correspondants dhémovigilance - et le bactériologiste Lexploration microbiologique des ITCB doit être confiée à un laboratoire qui figure sur une liste établie par la DRASS 173

121 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand C. Incidents infectieux Incidents 1. Lincident bactérien Informations à recueillir par les CH de l ES et de l ETS Pour tout ITCB, le CH / ES : - recueillera les informations sur lincident avec le clinicien - déterminera le niveau de gravité et le degré dimputabilité - informera le praticien en hygiène hospitalière Pour les ITCB avec distribution de PSL issus du même don, le CH / ETS : - sinformera de létat clinique des receveurs, - précisera les examens complémentaires jugés nécessaires - fera prendre toutes les mesures utiles à la sécurité des patients transfusés. Les avis motivés seront consignés dans un document Une FIT sera rédigée et transmise selon les modalités habituelles. Toutes les informations seront transmises sans délai au CRH En concertation entre le clinicien, le bactériologiste, et le responsable de la distribution ETS Ceci en concertation avec le correspondant de lES 174

122 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand C. Incidents infectieux Incidents 1. Lincident bactérien Transférer les PSL au laboratoire (avec un document type) Conserver les PSL 2 heures après la Transfusion (même en labsence dincident) Les procédures de conservation et de transfert validées par le CSTH ou par le CH seront communiquées au CRH 175

123 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand C. Incidents infectieux Incidents Les contaminations les plus fréquentes : HVB. HIV. HCV. Voir tableau du risque résiduel viral à la diapo n° Les transmissions virales 176

124 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand D. Les risques émergents Risque Les risques émergents Ex: ATNC : Agents Transmissibles Non Conventionnels A ce jour, en France, aucune contamination par transfusion liée à ces agents 177

125 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Sommaire 1. Les réformes 6. La transf.autologue 4. Les PSL 7. Les Incidents 8. Le risque résiduel 2. Lhémovigilance 5. Lacte transfusionnel 3. Les BP de lEFS 178

126 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Le risque résiduel Risque viral Risque immunologique et bactérien 179

127 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Risque résiduel viral ( ) Nb de cas incidents VIH 1,18 (0,80 - 1,73) 1/ / (1/ / ) (0 - 1/ ) VHB* 1,66 * (1,20 - 2,29) VHC 0,55 (0,31 - 1,97) TI pour 10 5 PA (IC 95 %) Risque résiduel exprimé en 1/n dons sans DGV avec DGV ** 28 39* * * DGV en minipool (Fenêtre sérologique VIH = 12 jours et VHC = 10 jours) * données ajustées pour tenir compte du caractère transitoire de lAg HBs 13 1/ / (1/ / ) (0 - 1/ ) 1/ (1/ / ) Risque viral Risque Taux dincidence du VIH, du VHC et du VHB et estimations du risque résiduel sur la période en France 180 Source : InVS, INTS, EFS

128 A.M. Fuentes B. Lassale D Legrand Risque résiduel (suite) Risque immunologique et bactérien Risque 1 risque / poches Risque immunologique Risque bactérien 1 risque / poches 181


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