La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Particularités de la prise en charge de la SEP chez la femme Sandra VUKUSIC Service de Neurologie A et Centre de Coordination EDMUS pour la Sclérose en.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Particularités de la prise en charge de la SEP chez la femme Sandra VUKUSIC Service de Neurologie A et Centre de Coordination EDMUS pour la Sclérose en."— Transcription de la présentation:

1 Particularités de la prise en charge de la SEP chez la femme Sandra VUKUSIC Service de Neurologie A et Centre de Coordination EDMUS pour la Sclérose en plaques Hospices Civils de Lyon – Université Lyon I – INSERM U LYON © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

2 Influence des Facteurs Hormonaux dans la Sclérose en Plaques © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

3 1. Pourquoi cette question ? Maladie auto-immune Deux fois plus de femmes que dhommes Plus sévère chez les hommes que chez les femmes © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

4 2. Leçons de lobservation clinique © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

5 Cycle menstruel Aggravation des symptômes dans la période prémenstruelle Aucune différence à lIRM en terme dactivité de la maladie selon les différentes phase du cycle © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

6 Contraception Pas de différence de risque davoir une SEP chez les patientes prenant ou non une contraception hormonale Pas deffet de la contraception sur lévolution de la maladie (sauf une étude) © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

7 Ménopause Pas de reprise dévolutivité de la maladie à la ménopause Pas deffet des traitements hormonaux substitutifs Mais période moins « inflammatoire » de la maladie © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

8 Grossesse Historiquement, 3 périodes : 1.Grossesse contre-indiquée 2.Grossesse déconseillée 3.Grossesse « normale » 3.Grossesse « normale » => Etude PRIMS (1998) © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

9 Sclérose en Plaques et Grossesse 1.La grossesse est déconseillée aux femmes atteintes de SEP car elle aggrave la maladie. Cas isolés, séries de cas rétrospectives Biais de mémorisation Biais de publication © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

10 Sclérose en Plaques et Grossesse 2.La grossesse nest pas conseillée aux femmes atteintes de SEP Etudes rétrospectives Etudes rétrospectives : tendent à montrer une augmentation de fréquence des poussées dans les 3 mois suivant laccouchement et une élévation significative du nombre de poussées sur « lannée-grossesse » © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

11 Sclérose en Plaques et Grossesse 3.La grossesse ninflue pas lévolution de la SEP à moyen et long terme Etudes prospectives Létude P.R.I.M.S. (1998) Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: Vukusic et al. Brain 2004; 127: © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

12 Grossesse : létude PRIMS Etude prospective, multicentrique, dans 12 pays européens, conduite entre Janvier 1993 et Juillet grossesses chez 254 femmes © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

13 Femmes N254 Age29.9 ans Grossesse Durée 17.1 semaines SEP Durée 5.5 ans DSS résiduel 1.4 Poussées antérieures (N)4.4 SEP Cliniquement Certaines53 % SEP Rémittentes94 % Caractéristiques des patientes suivies dans PRIMS © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

14 PRIMS : Suivi et devenir de la grossesse 269 Grossesses 252 grossesse entièrement suivies 17 perdues de vue avant accouchement 12 fausses couches 227 accouchements enfants vivants (1ère grossesse dans PRIMS seulement) 3 enfants morts-nés durée grossesse : 39.4 semaines, < 36SA : 25 cas durée grossesse : 39.4 semaines, < 36SA : 25 cas Poids de naissance : 3.3 kg, < 2.5kg : 7 cas Poids de naissance : 3.3 kg, < 2.5kg : 7 cas Sex ratio : 1.16 Sex ratio : 1.16 Paires de jumeaux : 8 Paires de jumeaux : 8 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

15 Accouchement, enfant durée grossesse : normale durée grossesse : normale voie basse ou césarienne : indication obstétricale voie basse ou césarienne : indication obstétricale poids de naissance : normal poids de naissance : normal © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

16 Grossesse : létude PRIMS © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

17 PRIMS : Effet de la grossesse sur le handicap N Engl J Med 1998; 339: Brain 2004; 127: © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

18 Analgésie péridurale 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 GrossesseAccouchement Trimesters during Pregnancy Trimesters after Pregnancy Trimesters before Pregnancy 63 Péridurale Oui (42) Oui (42) Non (180) Non (180) Annual Relapse Rate © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

19 Allaitement

20 Peut-on extrapoler les résultats de PRIMS à lensemble des femmes SEP ? La population de létude PRIMS peut être considérée comme représentative des femmes SEP désirant avoir un enfant : Suivi effectué par le neurologue habituel, hospitalier ou libéral Age moyen lors de la grossesse : 30 ans Forme rémittente DSS moyen : 1.3 Taux moyen de poussées avant grossesse : 0.7 Validité externe : confirmation par une autre étude © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

21 PRIMS : Indicateurs de la survenue dune poussée dans le premier trimestre post-partum, analyse univariée N Engl J Med 1998; 339: Brain 2004; 127: © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

22 Poussées Prédites Poussées Observées Mal Classées YesYes NoNo PRIMS : Indicateurs de la survenue dune poussée dans le premier trimestre post-partum, analyse multivariée N Engl J Med 1998; 339: Brain 2004; 127: © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

23 Grossesse AccouchementImmunité « Tolérance du greffon » « Rejet du greffon » Poussées Hormones sexuelles © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

24 3. Leçons de la médecine expérimentale © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

25 3. Leçons de la médecine expérimentale Modèle de lencéphalite allergique expérimentale (EAE) : Effets bénéfiques des oestrogènes et de la progestérone dans la prévention et le traitement de lEAE Modèle de lencéphalite allergique expérimentale (EAE) : Effets bénéfiques des oestrogènes et de la progestérone dans la prévention et le traitement de lEAE Effets in vitro sur les lymphocytes : inhibition des LT Th1 et activation des LT Th2 (effet anti-inflammatoire) Effets in vitro sur les lymphocytes : inhibition des LT Th1 et activation des LT Th2 (effet anti-inflammatoire) Effet de la progestérone sur la remyélinisation du nerf périphérique. Effet sur le SNC ? Effet de la progestérone sur la remyélinisation du nerf périphérique. Effet sur le SNC ? © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

26 4. Les hormones : une piste thérapeutique ? © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

27 Etude prospective, observationnelle, ouverte. 10 SEP (6 rémittentes, 4 secondairement progressives) Observation : 6 mois avant traitement 6 mois sous Estriol 8mg/jour par voie orale 6 mois après arrêt du traitement Essai thérapeutique avec lESTRIOL © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

28 Résultats : Réduction du volume et du nombre de lésions prenant le Gadolinium à lIRM chez les patients rémittents seulement Poussées, handicap : pas de modification Essai thérapeutique avec lESTRIOL © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

29 Inconvénients : Anomalies du cycle menstruel chez toutes les patientes Hémorragies importantes avec nécessité de faire une biopsie de lendomètre chez trois patientes Risque carcinologique et vasculaire à long terme ? Essai thérapeutique avec lESTRIOL © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

30 Après laccouchement : Proposer un traitement spécifique ? Particularités de cette période de la vie Particularités de cette période de la vie Recrudescence des poussées après laccouchement Séparation mère-enfant Délai daction des traitements de fond Délai daction des traitements de fond Fatigue Fatigue © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

31 Quelles options thérapeutiques ? Immunoglobulines IV (Achiron et al, J Neurol 2004) Immunoglobulines IV (Achiron et al, J Neurol 2004) Réduction du nombre de poussées pendant la grossesse et dans le post-partum dans les groupes traités Augmentation du % de patientes sans poussées dans les groupes traités Groupe 1 (31%) < Groupe 2 (51%) < Groupe 3 (78%) Corticoïdes IV (De Seze et al, Mult Scler 2004) Corticoïdes IV (De Seze et al, Mult Scler 2004) (-) de poussées dans le 1er trimestre de post-partum chez les patientes traitées par corticoïdes : 0.8 vs 2, p = 0.02 Les Stéroïdes sexuels ?? © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

32 POPARTMUS Prévention des poussées du post-partum par la progestérone et lœstradiol au cours de la sclérose en plaques Sandra VUKUSIC, Martine EL-ETR, Catherine CORNU, Michel CUCHERAT, Laurence GIGNOUX, Françoise DURAND-DUBIEF, Romain MARIGNIER, Serge NATAF, Etienne-Emile BAULIEU, Christian CONFAVREUX. Service de Neurologie A et Centre de Coordination EDMUS – LYON INSERM unité 488 – LE KREMLIN BICETRE Centre dInvestigation Clinique - LYON © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

33 En pratique ? Avant la grossesse = ANTICIPER Avant la grossesse = ANTICIPER Informer +++ (parfois très précocement) Essayer de « programmer » la grossesse Que faire des traitements ? Pendant la grossesse = INFORMER Pendant la grossesse = INFORMER Informer le gynéco / lobstétricien / la sage-femme / lanesthésiste GROSSESSE NORMALE !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Après laccouchement = TRAITER ?? © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007 © S. Vukusic – Montpellier – 14 décembre 2007

34


Télécharger ppt "Particularités de la prise en charge de la SEP chez la femme Sandra VUKUSIC Service de Neurologie A et Centre de Coordination EDMUS pour la Sclérose en."

Présentations similaires


Annonces Google