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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LADULTE Dr Joëlle DOUCET20 Mars 2007.

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1 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LADULTE Dr Joëlle DOUCET20 Mars 2007

2 DEFINITION DE LA DOULEUR Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en relation avec une lésion tissulaire, réelle ou potentielle, ou décrite en termes dune telle lésion (International association of the study of pain – ASP – 1994)

3 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

4 Son mécanisme Douleurs par excès de nociception Douleurs neuropathiques Douleurs mixtes, psychogènes Son étiologie +++ COMPRENDRE LA DOULEUR DU PATIENT

5 TRAITER LA DOULEUR …… …….. CEST AVANT TOUT LÉvaluer ET CROIRE LE PATIENT…

6 LÉVALUATION Par le patient AUTOEVALUATION Évaluer Traiter Réévaluer = Score dynamique Quand évaluer ? Systématique pour la dépister Au moment où le patient exprime sa douleur et tracer++ Avant et après chaque administration de principe actif Par les soignants + lentourage HETEROEVALUATION Bénéfices : Suivi, adaptation, sécurité, efficacité … Q u a n d é v a l u e r ? Par qui ? Tout le monde

7 CHAQUE DOULEUR A SON PROFIL … CHAQUE PATIENT A SON TERRAIN …

8 LES DOULEURS INDUITES anticipation, réactivité et créativité Fréquentes, quotidiennes, brèves, intenses, « justifiées », délétères, usantes, angoissantes … Leur prise en charge requiert une volonté déquipe qui doit sinscrire dans une démarche participative collégiale

9 LES DOULEURS CANCEREUSES Intensité de la douleur Temps Douleur de fond stable dans la durée persistante dans le temps Pics algiques Prévisibles : anticiper par le soignant Éduquer patient Imprévisibles : gérer par le patient

10 LES DOULEURS NEUROGENES Leur diagnostic repose sur linterrogatoire DN4 Létiologie doit être précise Souvent prévisibles : Zona, Névralgie V, amputation, cisplatine … La prise en charge thérapeutique précoce et progressive +++ Le soulagement attendu : partiel +++

11 LES DOULEURS DU SUJET AGE Douleurs multiples : douleurs souvent mixtes douleurs de fond chroniques fréquentes douleurs aiguës surajoutées terrain fragilisé TRAVAIL CLUD NORD Sous-évaluée Méconnue Elle doit être dépistée par tous Ignorée ou banalisée

12 LES DOULEURS DE LENFANT Attention !!! Mémorisation de la douleur Problème de lévaluation Relais maternel Adaptation posologie, voie dadministration Moyens non médicamenteux : EMLA, Froid… Rassurer, expliquer

13 LES TRAITEMENTS DE LA DOULEUR Traitements symptomatiques Antalgiques purs Co-antalgiques La place du Kalinox La crème EMLA

14 LES TRAITEMENTS DE LA DOULEUR Traitements spécifiques de la maladie Chirurgie, biphosphonates, hormonothérapie, chimiothérapie … Techniques non médicamenteuses Alliance thérapeutique, croyance, soutien, relation daide, sens de la douleur … Froid, chaud … Massage, relaxation … Neurostimulation

15 LES TROIS PALIERS DE lOMS si échec Opioïdes forts Douleurs intenses morphine fentanyl oxycodone hydromorphone Palier 3 si échec Opioïdes faibles Douleurs modérées à sévères tramadol dextropropoxyphène codeïne lamaline Palier 2 Palier 1 Non opioïdes Douleurs légères à modérées paracétamol néfopam +/- Co-analgésiques : AINS… P I + P II +/- Co-analgésiquesP I + P III +/- Co-analgésiques ASSOCIATIONS SYNERGETIQUES

16 LES CO-ANALGESIQUES AINS Corticoïdes Anti-dépresseurs ADTC Anti-épileptiques Différentes classes thérapeutiques Indications Douleurs nociceptives Traitement de fond de la migraine Douleurs neuropathiques AMM +/- Rôle +++

17 LES CO-ANALGESIQUES Associations Avec chaque palier Contre-indications AINS et Methotrexate/Cisplatine Posologie Posologie progressive personnalisée et parfois moindre ++ Anti-épileptique et Anti-dépresseur Bénéfice/risque +++ Effets II

18 * * LES CINQS PRINCIPES DE PRESCRIPTION DE LOMS DANS LA DOULEUR CANCEREUSE Voie orale Prises à intervalles réguliers Respecter les trois paliers de lOMS Prescription personnalisée +++ Avoir le souci du détail * SOR Sept 2002 FNCLCC

19 PALIER I Molécule de référence : LE PARACETAMOL Posologie AMM 4 gr/j-Formes galéniques variées Taux plasmatique élevé IV > PO Indication : selon EVS, en monothérapie ou en association Aux opioïdes palier II ou palier III + Epargne morphinique + Association synergique INSUFFISANCE HEPATIQUE NEFOPAM

20 Indications Douleurs modérées à sévères Molécules et posologie 60mg Codeïne/2 cp = 10 mg Morp 6 cp/J 60mg Dextropropoxyphéne/2 gél = 10mg Morp 6 gél/J 50mg Tramadol / gél = 10mg Morp 400 mg/J 20mg Extrait d opium/2 gél = 4mg Morp 6 gél/J PALIER II

21 Remarques Précautions - Effets II Codeïne Prévention constipation, 15 % pop défi. Dextropropoxyphéne Risque hypoglyc ++ Diab. Sujet âgé CI Associa. carbamazépine Tramadol Effets II +/-, poso progressive, LP CI IMAO, 7 % pop défi ++ dlr neuropathique mixte PALIER II Toujours en association avec le palier I Utilisation crescendo des différentes molécules et galéniques Utiliser les différentes formes et dosages pour « titrer » PII Pas de surdosage PII ! Auto-médication et générique !

22 Durogesic 25 Equianalgésie morphine orale Equianalgésie Paliers 2 et Paliers 3 Oxycontin 30 mg Sophidone 8 mg 60mg Temgesic 0,60mg 30mg 6 Di-antalvic 6 Codoliprane

23 Indication Toute d Toute douleur non soulagée par palier II Douleur dorigine cancéreuse demblée intense Posologie Pas de dose limite tant que les effets II sont contrôlés Adaptation du traitement = Sécurité PALIER III

24 Molécule de référence : MORPHINE PALIER III Attention bio disponibilité variable inter et intra-individuelle Voie parentérale Intra-veineuse : délai bref, IVD en titration, PCA 1/3 PO Sous-cutanée : délai 20 min, ponctuelle, PCA1/2 PO Péridurale, intrathécale…. Équipe spécialisée Voie orale : REFERENCE CALCUL EQUI-DOSE à lib. Immédiate SEVREDOL, ACTISKENAN 5, 10, 20, 30 Délai daction : 20 minutes Durée daction : 4 heures à lib. prolongée MOSCONTIN, SKENAN LP 10, 30, 60, 100, 200 Délai daction : 1 H 30 Durée daction : 12 H

25 FENTANYL Coef conversion 60mg Morphine PO = Duro 25 Demblée, voie orale impossible, malabsorption, risque occlusif, polymédication, IR, moins deffet II, choix du patient Patch LP 72 H Transdermique DUROGESIC 12.5, 25, 50,75,100 µg Délai action initial : 6 à 12 H Poursuite lors du retrait : 50% à 12H Bâtonnet à libération immédiate ACTIQ à 200, 400…1600 µg Endobuccale pendant 10 min CI : ulcération buccale, Délai daction 2 minutesDurée deux heures Dosage initial 200 Renouvelable à 30 min Maxi 4 / jour Lors daccès douloureux paroxystique bref chez un patient cancéreux sous opioïdes LP PALIER III

26 HYDROMORPHONE puissance x 7 /Morp PO ! LP 12 H : 4, 8, 16, 24 mg SOPHIDONE LP 12 H : 4, 8, 16, 24 mg INTERET : Si IR Rotation si résistance/intolérance OXYCODONE puissance x2 /Morp PO ! Intérêt Dlr NeuroP ? OXYCONTIN LP comp 10, 20, 40, 80 mg ! Casser ou croquer=0 Libération en deux phases, une rapide et une LP 12 h OXYNORM LI gélule 5, 10, 20 mg Délai action 30 minDurée daction 4 à 6 H PALIER III INTERET : Meilleure disponibilité 60 à 80% Problème de résistance/de tolérance

27 INDICATION Titration dun patient fragile PEC des douleurs induites Anticipation des pics algiques prévisibles Ne pas comptabiliser dans lajustement dose LP A adapter +++ indépendamment selon efficacité ALD lors des pics algiques imprévisibles Éduquer le patient car seul au domicile Si > 4 interdoses /jour = augmentation dautant dose LP INTERDOSE DE MORPHINE Forme immédiate : 1/10 dose orale LP/jour ( 1/3 IV) Maxi 4 interdoses /4 heures 6 interdoses /24 H au delà

28 Titration initiale : recherche dose efficace Patient fragilisé : Traitement de fond : Interdose 5 mg / 4 H ou plus + Interdose 5 mg ALD + PI DU PALIER II AU PALIER III Patient non fragile : Augmentation de 50% : M orphine orale 30 x2/j LP + Interdose 10 mg ALD + PI Evaluation régulière, traçabilité des interdoses, réajustement … Doucement mais sûrement…

29 PCA Molécule choisie par la structure, le plus souvent Morphine Voie dadministration : IV /SC Posologie : selon indication, attention au conversion, toujours privilégier la sécurité du patient Indications DPO Chez le patient cancéreux : Douleur instable, tbles digestifs, polymédication orale, effets II non contrôlés par autres voies, interdose trop importante

30 PCA Paramètres Réservoir amp mg/ml, concentration Mode continu ou pas si poursuite tt de fond ex :DUROGESIC Mode bolus Période réfractaire Dose Maximale des Quatre Heures Tubulure spécifique avec valve anti-retour, sur VVP ou VVC ou PAC Surveillance +++ Retour dom possible

31 LES EFFETS SECONDAIRES Connus et le plus souvent contrôlables Surveillance régulière et accrue lors de linstauration PIII ou changement de molécule ou voie ou dose : FR, Pouls, TA, Echelle Sédation Rechercher systématiquement les effets II pour les prendre en charge le plus tôt possible Avertir le patient des effets transitoires possibles Prévenir la constipation demblée Rester vigilants SI REAPPARITION

32 LE SURDOSAGE LA SEDATION LA FREQUENCE RESPIRATOIRE Peu de risque si évaluation et adaptation régulière CAT selon lexamen clinique Si FR<8 et sédation profonde, Naloxone attention selon produit responsable Si sédation légère, FR Nle, Arrêt tt jusquau réveil avec reprise à 50 % dose / J Si somnolence légère, diminution de 50 % sans interruption BUT: lever le surdosage pas lantalgie

33 Survenue deffets secondaires malgré leur traitement bien conduit (constipation, confusion…) Phénomène de résistance ou de tolérance à un opioïde Sécurité +++ coefficient de conversion toujours minimal car bio disponibilité variable LA ROTATION DES OPIOIDES

34 LE SEVRAGE DUN PALIER III A anticiper, progressivement Après traitement spécifique Si moins de consommation dinterdose Par palier de 50 % En repassant par un palier II

35 Docteur PHOCEA ANCIEN EXTERNE DES HOPITAUX DE MARSEILLE MEDECINE GENERALE Le 9 septembre 2003 Madame Augustine PAGNOL 53 ans – 1,67m – 59 kg 20, avenue des Chartreux MARSEILLE 2 1 – DUROGESIC vingt-cinq µgrammes / heure. Un patch toutes les soixante-douze heures pendant vingt-huit jours, soit dix patchs. 2 – Morphine à libération immédiate* à dix milligrammes soit quatre boîtes. En cas de douleur, une prise à dix milligrammes toutes les heures (si 4 prises successives et/ou six interdoses/24h, appeler votre médecin). signature Ordonnance sécurisée 3 et 4 : LAXATIFS et PALIER 1

36 EMLA en patch ou tube Lidocaïne – Prilocaïne 1 à 2 heures avant le soin XYLOCAINE à 2% Lors de lutilisation dun vaccin, PAC, soin descarre ! 8 …, SU … ANESTHESISQUES LOCAUX

37 Mélange de gaz équimolaire de protoxyde dazote et doxygène Analgésiant de surface, amnésiant, relaxant, permettant un état de « sédation consciente » Lors de soin long, douloureux, répétitif et éprouvant Lors dune anxiété majeure anticipée ou concomitante aux soins KALINOX

38 LA PRISE EN CHARGE DUNE DOULEUR Avec le patient et son entourage Notation des évaluations et consommation des antalgiques Privilégier lautonomie, elle peut diminuer la consommation dantalgique Avec léquipe soignante Rôle évaluatif, thérapeutique …, éducatif et informatif au quotidien car le patient est en transit à lhôpital et sa vie est ailleurs … Meilleure adhésion Bonne observance Sécurité Soulagement de la douleur > 90 %

39 Nous visons aujourdhui lobjectif dun hôpital et dun domicile sans douleur demain


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