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Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle.

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1 Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle

2 Epidémiologie des pneumopathies du sujet âgé Augmentation de lincidence avec lâge 40% des motifs de recours aux urgences pour atteinte respiratoire aiguë 1 50% des hospitalisations pour maladies infectieuses 1 Mortalité élevée 1 Chassagne P. Rev Mal Respir 2004;19:627-32

3 Epidemiologie Incidence moyenne : 10/1000 <65 ans : 8 / ans : 38/1000 Après 85 ans :79 /1000 Institution :350/1000 = 1 / 20 de plus de 85 ans tous les ans

4 Epidémiologie Hospitalisation nécessaire : 20% décès de pneumopathie / an en France : 95 % ont plus de 60 ans 45 % ont plus de 80 ans

5 Mortalité des pneumopathies du sujet âgé 5 ème cause de décès après 65 ans Responsable de 50% des décès parmi les patients hospitalisés > 80 ans 20 à 50% de mortalité selon les séries Taux de mortalité à un an des patients âgés de plus de 65 ans hospitalisé pour une pneumopathie 2 X supérieur par rapport à un groupe contrôle (11% vs 5.5%) Chassagne P. Rev Mal Respir 2004;19: Kaplan V. Arch Intern Med 2003

6 Facteurs de risque de pneumopathie chez le sujet âgé Alcoolisme RR=9 Immunosuppresseur RR=3.1 Maladie pulmonaire RR=3 Maladie cardiaque RR=1.9 Vie en institution RR=1.8 Age RR=1.5 Koivula J. Am J Med 1994

7 Facteurs de risque des pneumopathies en institution Troubles de la déglutition RR= 2 Incapacité à prendre des médicaments par voie orale RR=8.3 Inhalation RR=13.9 Traitement sédatif RR=2.6 Vaccination antigrippale RR=0.4 Loeb M. Arch Intern Med 1999 Vergis EN. Arch Intern Med 2001

8 Facteurs prédisposants à la survenue des pneumopathies du sujet âgé Immunodéficience associée au vieillissement Sénescence pulmonaire –Altération de la clearance mucociliaire –Perte de lélasticité pulmonaire B. De Wazières. Rev Mal Respir 2007;24:

9 Facteurs prédisposants à la survenue des pneumopathies du sujet âgé Co-morbidités associées –Maladies chroniques (diabète) altérant les défenses naturelles –Maladies dégénératives du système nerveux central ou AVC favorisant les troubles de la déglutition –Pathologies pulmonaire ou cardiaque Traitements reçus –Corticoïdes, immunosuppresseurs, sédatifs, morphiniques, neuroleptiques B. De Wazières. Rev Mal Respir 2007;24:

10 Importance des facteurs locaux Inefficacité de la toux Modification de la flore oropharyngée Hypochlorydrie gastrique Fréquence des fausses routes et des reflux B. De Wazières. Rev Mal Respir 2007;24:

11 pneumopathie dinhalation 6 % des pneumopathies communautaires hospitalisées 10 % si plus de 80 ans risque X 10 en institution = –67 % des cas des pneumopathies en institution –87 % des cas des pneumopathies acquises à lhopital. Deux facteurs majeurs : colonisation oropharynx, et troubles de déglutition +++

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14 Prise en charge des pneumopathies du sujet âgé Est-ce une une pneumonie? Existe til des critères de sévérité? Existe til une indication à hospitaliser le patient? En secteur classique ou en réanimation? Lévaluation microbiologique est-elle nécessaire? Quel est le traitement à mettre en œuvre? –Choix, mode dadministration, durée de lantibiotique

15 Est-ce une pneumonie?

16 Diagnostic de la pneumonie Mettlay J. Arch Intern Med 1997

17 Diagnostic de la pneumonie Fièvre + Toux + Dyspnée : Présence uniquement dans 1/3 des cas Symptomatologie trompeuse –Syndrome confusionnel –Anorexie –Altération de létat général –Douleurs abdominales –Décompensation dune maladie chronique (diabète, insuffisance cardiaque) –Incontinence, chute

18 Diagnostic de la pneumonie Sur le plan cliniqueSur le plan clinique –Tachypnée +++ Bonne VPP, mais faible VPN –Râles crépitants en foyer +++ –FR > 30/min + FC > 100/min + T> 37.9°C : +++

19 Examens complémentaires utiles au diagnostic Radiographie pulmonaire : –Retard sur la clinique –Progression après bilan initial (pneumo, légionelle) –Atypie liée à une maladie sous jacente (emphysème, insuffisance cardiaque) –Difficulté technique –Pas de corrélation /agents infectieux

20 Examens complémentaires utiles au diagnostic Examens biologiques –Numération formule sanguine, CRP, proBNP –hémoculture même en labsence de fièvre –ECBU. CRP < 11 mg/l confirmé à J2 : Argument contre une infection relevant dune antibiothérapieCRP < 11 mg/l confirmé à J2 : Argument contre une infection relevant dune antibiothérapie

21 Quels critères de sévérité ?

22 Critères cliniques associés à la sévérité des pneumopathies aiguës –Age avancé, létat grabataire, la splénectomie, vie en institution, limmunodépression, lhospitalisation récente –Fréquence respiratoire > 30/min, le sepsis grave ou le choc septique, la confusion aiguë, la température 40°C, les troubles de la déglutition Prise en charge des infections respiratoires basses de ladulte. Med Mal Infect 2006

23 Pneumopathies aiguës Critères paracliniques de gravité Sur le plan radiographiqueSur le plan radiographique –Latteinte multilobaire –Lextension rapide –Lexistence dune cavité –La présence dune pleurésie Sur le plan biologiqueSur le plan biologique –PaO 2 < 60 mmHg –Lacidose métabolique –Leucocytes 30000/mm 3 –Linsuffisance rénale aiguë –Une coagulopathie Prise en charge des infections respiratoires basses de ladulte. Med Mal Infect 2006

24 Quand Hospitaliser ?

25 Critères dhospitalisation

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27 Conditions de prise en charge ambulatoire des patients âgés de plus de 70 ans –FR < 30/min –Absence de cyanose –Pouls < 90/min –36.5°C Température 38.1°C –Absence dalimentation par sonde nasogastrique –Etat de conscience et compétence normales –Environnement favorable Prise en charge des infections respiratoires basses de ladulte. Med Mal Infect 2006

28 Lévaluation microbiologique

29 Examens microbiologiques disponibles Examen cytobactériologique des crachats Hémocultures Antigène urinaire Streptococcus pneumoniae Antigène urinaire Legionella pneumophila Ponction pleurale

30 Difficultés du diagnostic bactériologique ECBC : –Limites = 25% utilisables contamination oropharyngée par BGN +++ Toux, état de conscience –Intérêt : ECBC avec bactériologie quantitative Pneumocoque, infections à GR-

31 Epidémiologie microbienne des pneumopathies du sujet âgé Augmentation de la fréquence chez les patients âgés avec comorbidité : 1 – des BGN (RR=4.4) – du Pseudomonas aeruginosa (RR=6.7) 1 Ruiz M. Am J Resp Crit Care Med % 1 48% 15 / 30 % 12% 10% 4% Jokinen C. Clin Infect Dis 2001 Identification du germe dans moins de 50 % des cas :

32 Epidémiologie microbienne des pneumopathies du sujet âgé en institution Durand-Gasselin B. Rev Mal Respir 2004

33 Germes associés à la sévérité des pneumopathies du sujet âgé Germes associés à la sévérité –Streptococcus pneumoniae –Pseudomonas aeruginosa Germes associés à ladmission en réanimation –Streptococcus pneumoniae –Pseudomonas aeruginosa –Bacille Gram Négatif Ruiz M. Am J Resp Crit Care Med 1999

34 Mortalité par pneumopathie chez le sujet de plus de 65 ans

35 Quel traitement?

36 Sensibilité aux antibiotiques Streptococcus pneumoniae –48% de pneumocoque de sensibilité diminué à la pénicilline –Résistance à lamoxicilline 0.3% des souches –Résistance aux macrolides 50% –Le pneumocoque ne secrète pas de béta-lactamase –2.8% des souches ont un haut niveau de résistance aux nouvelles fluoroquinolones Haemophilus influenzae –Amoxicilline - acide clavulanique actif sur 98% des souches –Sensibilité modérée des macrolides –Fluoroquinolones actives

37 Sensibilité aux antibiotiques Legionella –Constamment sensible aux fluoroquinolones, à la télithromycine, aux macrolides Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae –Pas de résistance à ce jour aux fluoroquinolones, à la télithromycine, aux macrolides

38 Quelques principes de lantibiothérapie des PAC Efficacité de lamoxicilline (3g/j) dans les pneumopathies à pneumocoque Corrélation entre résistance clinique et microbiologique pour les souches de S. pneumoniae résistantes aux macrolides C1G, C2G, C3G orales contre-indiquées dans les PAC Eviter lutilisation des nouvelles fluoroquinolones en cas de traitement récent par une quinolone dans les 3 mois précédent linfection du fait du risque dacquisition de résistance par palier

39 Prise en charge ambulatoire

40 Traitement en hospitalisation

41 Traitement en réanimation

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43 Adaptation du traitement à la documentation microbiologique S. pneumoniae : Amoxicilline 1g X 3-6/j IV, 7 à 14 jours Legionella pneumophila : –Fluoroquinilone Plus Macrolide ou Rifampicine –Bithérapie initiale avec arrêt de la rifampicine au bout de 5 jours, 14 jours BGN ou Staphylococcus aureus : 14 jours Absence de documentation bactériologique : Poursuite de lassociation initiale. Durée de lantibiothérapie : 10 à 14 jours

44 Surveillance après linitiation du traitement Réévaluation des patients à heures Hospitalisation en labsence damélioration des patients à risque ou en cas de dégradation clinique Evolution classique –Normalisation thermique en 2-4 jours –Disparition de la dyspnée en 5 à 14 jours –Disparition de la toux en 6 à 21 jours

45 Surveillance Savoir reconsidérer le diagnostic (embolie pulmonaire) Savoir que la normalisation radiographique peut être lente (3mois) Garder larrière pensée dun cancer ou dune tuberculose

46 Prévention Vaccination antigrippale –Réduction de 27% du risque dhospitalisation pour grippe ou pneumopathie et de 48% pour les décès chez les personnes vaccinées de plus de 65 ans. Nichol KL. N Eng J Med 2007; 357: Vaccination antipneumococcique (Pneumo 23) –Prévention des pneumopathies bactériémiques (Réduction du risque de 44%) chez le sujet âgé. Jackson LA. N Engl J Med 2003; 348: –Réduction de 40% de la mortalité chez les patients hospitalisés pour PAC antérieurement vaccinés. Johnstone J. Arch Intern Med 2007; 167:

47 Conclusion Atypie radioclinique Difficulté du diagnostic bactériologique Retard diagnostique Evolution plus grave, plus longue, plus compliquée Elargir le spectre AB de 1° intention Importance de la prévention : troubles de déglutition, hygiene dentaire, vaccination


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