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Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Examens pertinents / examens obsolètes en biologie.

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1 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Examens pertinents / examens obsolètes en biologie

2 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Pertinence Pour une meilleure prise en charge thérapeutique du patient, une prescription adaptée des examens de biologie médicale sur la base de référentiels publiés, est indispensable. Laccréditation des laboratoires (ordonnance du 13 janvier 2010) va dans ce sens (techniques validées, acte médical). Dialogue clinico - biologique

3 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Notion de Biomarqueur Un biomarqueur est une caractéristique mesurée objectivement (cest-à-dire avec une précision et une justesse suffisante) et évaluée comme indicateur de processus physiologique ou pathologique, ou de laction de médicaments. Un biomarqueur doit être sensible et spécifique Moins de 10 % sont utilisés en biologie médicale Biomarqueurs diagnostiques => biomarqueurs prédictifs

4 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Dans notre pratique 2 % des examens sont non conformes

5 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Hémostase

6 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 QUELQUES EXEMPLES Temps de saignement : acte obsolète Préférer : interrogatoire Exploration de lhémostase préopératoire Mesure du facteur Willebrand, activité de la ristocétine, mesure du facteur VIII Test photométrique dagrégation plaquettaire

7 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 QUELQUES EXEMPLES Temps de thrombine : ne plus utiliser Préférer : Dosage du fibrinogène

8 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Biochimie

9 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 QUELQUES EXEMPLES Maladie coronarienne Préférer : Dosage de la troponine I ou T Ne pas utiliser CPK, transaminases, LDH, CPK MB Cas particulier des patients sous statines Myoglobine uniquement en milieu hospitalier?

10 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Sérologies bactériennes

11 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Quelques exemples de sérologies pertinentes Bartonella Borrelia Brucella Coxiella burnetii Francisella Leptospira Rickettsies Treponema pallidum il est recommandé de faire une analyse comparative de 2 échantillons espacés de 10 à 20 jours. La sérologie dans le diagnostic des maladies infectieuses doit être envisagée dans un contexte clinique précis

12 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Campylobacter jejuni La sérologie est réservée aux pathologies post- infectieuses syndrome de Guillain-Barré ou arthrites réactionnelles Si diarrhée recherche directe de la bactérie dans les selles

13 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci pour permettre une interprétation correcte suivre la cinétique des anticorps à l'aide de 2 sérums prélevés à 15 jours d'intervalle

14 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Chlamydia trachomatis contextes d'infections génitales hautes chez la femme, d'ulcérations génitales ou rectales (lymphogranulomatose vénérienne de Nicolas- Favre), d'arthrites réactionnelles (ou syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter), de pneumopathies néonatales (seul contexte nécessitant la recherche d'IgM) ou aux bilans d'hypofertilité du couple.

15 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Helicobacter pylori la sérologie Helicobacter pylori est indiquée en cas de primo-infection, d'ulcère hémorragique, de traitement récent par IPP ou antibiotiques, ou en cas de charge bactérienne faible (atrophie gastrique)

16 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Mycoplasma pneumoniae L'interprétation est possible uniquement en suivant la cinétique des anticorps à l'aide de 2 sérums prélevés à 15 jours d'intervalle.

17 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Legionella pneumophila les résultats d'une sérologie de Legionella doivent impérativement être interprétés en présence d'une pneumonie.

18 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis la sérologie est réservée aux contextes d'arthrites réactionnelles ou d'érythème noueux. En cas de diarrhée, le diagnostic se fait par la recherche directe de la bactérie dans les selles.

19 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Sérologies à ne pas prescrire Bordetella pertussis La PCR est le diagnostic biologique à privilégier Si le sujet est vacciné depuis moins de 3 ans, aucune investigation n'est effectuée. Si le sujet est vacciné depuis plus de 3 ans ou en cas de statut vaccinal inconnu et si la toux dure depuis moins de 3 semaines => PCR Si la toux dure depuis plus de 3 semaines, aucun examen biologique n'est à réaliser

20 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Sérologies à ne pas prescrire Klebsiella Le diagnostic se fait par la recherche directe de la bactérie

21 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Sérologies à ne pas prescrire Listeria la sérologie Listeria n'a d'intérêt que dans les contextes d'encéphalites ou de méningo- encéphalites de l'adulte si la culture n'a pas permis d'isoler la bactérie (bactérie de croissance facile).

22 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Sérologies à ne pas prescrire Pasteurella les pasteurelloses humaines sont associées de façon irrégulière à la production d'anticorps. Le diagnostic se fait par recherche directe de la bactérie.

23 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Sérologies à ne pas prescrire Salmonella le test de Widal-Félix n'est plus recommandé pour le screening des patients car il pose un nombre important de problèmes techniques et interprétatifs. Seules les séroconversions sont à prendre en compte au cours d'une typhoïde suspectée. Le diagnostic se fait par recherche directe de l'agent pathogène.

24 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Sérologies à ne pas prescrire Shigella Le diagnostic d'infection à Shigella se fait par la recherche directe de ia bactérie, le plus souvent dans les selles.

25 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Sérologies à ne pas prescrire Staphylocoques Que ce soit pour Staphylococcus aureus ou pour S. epidermidis, les différents sérodiagnostics se sont révélés décevants du fait de la faible spécificité.

26 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Sérologies à ne pas prescrire Streptocoques Ces sérologies n'ont un intérêt que dans le diagnostic étiologique des complications post- streptococciques (RAA, GNA) mais leur interprétation est délicate. Dans le cadre des infections invasives cutanéo- muqueuses,le diagnostic se fait alors par la recherche directe de Streptococcus pyogenes par culture.

27 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Cinétique des biomarqueurs

28 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 EXAMENSDélais / Fréquence IndicationsRéférences Électrophorèse des protéines 30 jGroupe de travail CNBH Électrophorèse des urines7 j HbA1C8 à 12 semainesHAS guide ALD Diabète de type 2 BNP/NTProBNPEn urgenceDyspnée aiguëJournée cardiologique 16 octobre hSurveillance d'un SCA et/ou insuffisance cardiaque aiguë 5 à 7 jVérifier l'efficacité thérapeutique 1 moisInsuffisance cardiaque stades III ou IV 3 moisInsuffisance cardiaque stade I 6 moisInsuffisance cardiaque asymptomatique

29 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 EXAMENSDélais / Fréquence IndicationsRéférences Troponines T et I En urgenceSCAJournée cardiologique 16 octobre heuresCinétique si suspicion de SCA 24 heuresSurveillance d'un SCA et/ou insuffisance cardiaque aiguë Myoglobine2 heuresSuspicion dunSCA TSH6 à 8 semainesInstauration dun traitement hormonal RMO - ANAES 6 à 12 moisPatient traité par hormonothérapie substitutive et correctement équilibré T4L7 jGroupe de travail CNBH T3L7 j Ac Antithyroïdiens3 mois

30 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 EXAMENSDélais / Fréquence IndicationsRéférences Folates14 j Vitamines B1214 j Marqueurs tumoraux10 j PSA3 jAprès un toucher rectalAssociation française durologie 2 moisAprès une infection urinaire 1 anSi présence de facteurs de risques 2 ansPour surveillance si PSA normale Ferritine14 jGroupe de travail CNBH HCG48 h

31 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 EXAMENSDélais / Fréquence IndicationsRéférences Insuline7 j Fructosamines1 à 3 semainesRecommandations HAS Albumine30 jGroupe de travail CNBH Préalbumine30 j IgA/IgG/IgM30 j TG-Cholestérol + HDL6 semainesAprès le début dun traitement RMO ANAES 6 à 12 moisEn surveillance CRP40 heuresDoc HAS 12 heures x 3foisChez le Nouveau né si suspicion dinfection materno-foetale

32 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 EXAMENSDélais / Fréquence IndicationsRéférences Microalbumine1 anRecommandations HAS HIV< 1 anPour une AMP Hépatite B (AgHBS/Ac anti HBs/Ac anti-HBc) < 1 an Hépatite C< 1 an Sérologie Virale15 jPour séroconversion TPHA< 1 anPour une AMP Spermoculture< 6 mois Taux de Prothrombine TP INR 48 à 72 heuresMise en route ou modification de posologie AFSSAPS à 4 jModification, mise en route ou arrêt d un traitement associé 1 moisSurveillance de traitement

33 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 EXAMENSDélais / Fréquence IndicationsRéférences RAI Anticorps irréguliersDéclaration de grossesse, 6 e, 8 e ou 9 ème mois Femme RHD négatif ou RHD positif avec antécédent de transfusion ou de grossesse Décret Début de grossesse, 6 ème mois Femme RHD positif sans antécédent de grossesse ou de transfusion 3 moisAprès transfusionCirculaire DGS/DH de heuresDélai préconisé maximal entre la RAI et une transfusion Arrété du 4 Aout 1994 ECBU48 heuressi infection

34 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Biomarqueurs prédictifs en cancérologis Découverte danomalies moléculaires des tumeurs => cancérogénèse Développement de traitements ciblés => arrêt du processus tumoral Ex: LMC chromosome Philadelphie et Imatinib (ITK) Certaines résistances liées à dautres anomalies moléculaires: Ex: K colorectal et Gène KRAS Kras muté Echec traitement par Ac anti-EGFR Traitement « sur mesure » / caractéristiques tumorales du patient Stratégie thérapeutique (en + du type et stade de la maladie) Accès optimal aux thérapies ciblées: Eviter prescription inutile, toxique et coûteuse

35 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Tumeurs cérébrales (gliomes) LOH 1p/19q Méthylation MGMT Cancers colorectaux Mutations KRAS Cancers colorectaux, de lendomètre, de lovaire, urothéliaux, de lestomac… (syndrome de Lynch) MSI (RER), Méthylation MLH1, Mutations BRAF Cancers du poumon Mutations EGFR,PIK3CA HER2 Tumeurs des tissus mous et des os (sarcomes) Transcrits de fusion, amplifications Mutations KIT, PDGFRA (GIST) Diagnostique Thérapeutique Diagnostique Plateforme de génétique moléculaire des tumeurs solides Thérapeutique Pronostique Mélanomes Mutations BRAF Mutations KIT, PDGFRA Thérapeutique Cancers du sein/estomac Amplifications / surexpression HER2 L Thérapeutique

36 Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Dépôt de sang, biologie générale, hématologie spécialisée, hémovigilance, auto-immunité, biologie de lallergie F. BERNARDI Analyses spécialisées, biologie générale, hématologie spécialisée, sérologie, hormonologie, réactovigilance, biologie moléculaire A. BOUQUET Dépôt de sang, biologie générale, protéomique, cytogénétique, biovigilance, biologie prédictive P. FIEVET Hygiène, biologie générale, infectiovigilance, bactériologie spécialisée S. HENDRICX Assurance qualité, Accréditation, biologie générale, biochimie spécialisée, gaz du sang, biologie délocalisée P. SURGA Biologie générale, oncologie moléculaire J. MELLANTIN


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