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Les troubles bipolaires Dr Jacques Catteau Clinique de lEscrebieux Société de Médecine de Douai 20/03/07.

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1 les troubles bipolaires Dr Jacques Catteau Clinique de lEscrebieux Société de Médecine de Douai 20/03/07

2 Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic

3 Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic

4 Un peu dhistoire De la folie circulaire (1854) Aux troubles bipolaires (1980) En passant par la PMD (1899)

5 la folie à double forme Jules Baillarget ( ) Attaques isolées, intermittentes et continues Attaques varient de 2 jours à une année Dans les attaques brèves, la transition se fait souvent au cours du sommeil

6 La folie circulaire de Falret Magnan 1890 Congrès international de Médecine

7 La Psychose Maniaco-Dépressive E. Kraepelin 1899 Succession daccès maniaques et Dépressifs Psychose : Anosognosie Altération du contact avec la réalité Idées délirantes mégalomaniaques / de persécution de ruine, dincapacité dindignité, incurabilité hallucinations

8 Trouble Bipolaire Type I DSM IV D M D temps intensité

9 Trouble bipolaire type II DSM IV DD mmm temps intensité

10 Trouble bipolaire non spécifié DSM IV D D M ou m temps intensité

11 Troubles bipolaires futur DSM V ?? Bipolaire 1 / M Bipolaire 2 / m Bipolaire 2,5 = cyclothymiques Bipolaire 3 = induit Bipolaire 4 = hyperthymiques

12 Définition de la manie Épisode de + de 4 jours dhumeur élevée 3 symptômes au moins parmi : > de lactivité orientée vers un but (social, pro, sexuel…) > de lestime de soi > communicabilité < du besoin de sommeil Fuite des idées Distractibilité, engagement dans activité agréables mais dommageables (ex:achats inconsidérés…)

13 Définition dune hypomanie Pas de signe de sévérité Pas délément psychotique Pas dhospitalisation Changement observé par entourage Symptômes non dus à substance, ou à affection médicale

14 Pourquoi rechercher les symptômes de lhypomanie ? Non rapportés spontanément Non perçus comme pathologiques Perçus parfois comme socialement avantageux, positifs Non associés à souffrance psychique Nécessité de collecter lavis de lentourage Ils orientent vers le diagnostic de TB

15 Hypomanie côté « soleil » Moins dheures de sommeil Plus dénergie et de résistance Plus de confiance en soi Plus de motivation au travail Plus dactivités sociales Surcroît dactivité physique Plus de projets et didées créatives Moins de timidité, plus bavard Plus optimiste et euphorique Rires farces, calembours Pensées plus rapides

16 Hypomanie côté « sombre » Plus de déplacements, de voyages plus de prise de risques Dépenses excessives Comportement déraisonnable dans les affaires Plus dimpatience et dirritabilité Concentration diminuée Augmentation des pulsions sexuelles Alcool, café, nicotine drogues

17 Hypomanie ou changement normal de lhumeur ? Disproportion / événement déclenchant Perturbation du jugement social Colère et irritabilité Inquiétude de lentourage face au changement Conséquences relationnelles et financières Virages brutaux de lhumeur

18 Trouble bipolaire fréquent et sous identifié: 3,7 % de la population 80 % des bipolaires ne sont pas diagnostiqués Le plus souvent repérés comme EDM ou T dépressif récurrent Or 40% des dépressions récurrentes sont bipolaires Errance diagnostique : Pour 50% des patients il faut 5 ans pour faire un diagnostic et 4 médecins consultés pour 2 patients / 3

19 Risques et souffrances chez les bipolaires Risque suicidaire élevé : 19 % Aggravé par les AD prescrits seuls Morbidité psycho-sociale importante: Biographie orageuse Plus de divorces 57 à 73% Chômage 1 patient / 3 Risque pour addictions x 6 Conséquences médico-légales

20 Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques : (Hypomanie) États mixtes Masques trompeurs comorbidités Neuro-biologie Prises en charge Pronostic

21 Suspecter un trouble bipolaire état mixte Critères réunis à la fois pour : Épisode dépressif sévère Etat maniaque Tous les jours pendant au moins une semaine

22 Difficultés / masques trompeurs enquête DMDA; Hirschfeld: 2003 Dépression unipolaire : 60% Comorbidité anxieuse : 26% Schizophrénies : 18% Personnalités pathologiques : 17% Addictions : 14% Troubles schizo-affectifs : 11%

23 Suspecter un trouble bipolaire devant un EDM : Davantage de culpabilité Davantage didées de suicide Nombreuses plaintes somatiques Agitation, excitation Hypersomnie, hyperphagie Post partum Saisonnalité : moins bien en automne, mieux au printemps

24 Suspecter un trouble bipolaire histoire du sujet Début précoce du 1er EDM < 26 ans Irritabilité, impulsivité Traits cyclothymiques (hauts & bas) Biographie orageuse Histoire familiale Comorbidités alcool, drogue

25 Suspecter un trouble bipolaire réactivité aux antidépresseurs Rémission trop rapide de l EDM Virage de lhumeur Insomnie aux hypnotiques Agitation, hostilité, irritabilité Conduites violentes ou bizarres ou Résistance à plusieurs AD

26 Difficultés / comorbidités Comorbidité addictive (TLUS) Alcool Drogues Comorbidité anxieuse TAG, TP, PS Plus il y a de diag. anxieux associés plus il y a de risques de bipolarité TB & personnalités pathologiques Personnalité borderline

27 Comorbidité du T bipolaire BF Grant moisVie entière TLUS12,9%37,5% Alcool23,6%58% T. Anxieux48,5%56,3% T. Perso.70,8%64,7%

28 % exposition aux substances chez les bipolaires Regier et al 1990 TLUS % OR Dép Alcool % OR Abus Alcool % OR Dép Tox % OR Abus Tox % OR T Bipol 56 6,6 28 4,6 16 3,3 22 8,3 12 5,2 Dép Maj Unipol 27 1,9 12 1,6 5 0,9 11 3,7 7 3,3

29 Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic

30 Neurobiologie des troubles bipolaires Pharmacologie Neuropathologie Neuro-imagerie Génétique Quel substratum biologique ?

31 pharmacologie 1/ systèmes monoaminergiques Dépression = déficit des transmissions monoaminergiques TB ?? > du turnover de la noradrénaline < de la dopamine et de la sérotonine = état dinstabilité corticale plus que déplétion 2/ anomalies de fonctionnement des G-protéines

32

33 Neuropathologie post-mortem Réduction de la densité des cellules gliales dans le cortex préfrontal Défaut de compaction de la myéline

34 Imagerie IRM Zones dhyperfixation inexpliquées au niveau de la substance blanche UBOs = lésions pseudo-vasculaires des circuits neuronaux entre les régions frontales et temporales

35 PET-scan < du métabolisme du glucose dans le cortex préfrontal Comme chez déprimé Persiste lors des rémissions Perte de la balance dactivation entre les différentes régions cérébrales hypersynchronie

36 génétique Épidémiologie génétique : Prévalence jumeaux monozygotes = 40 à 70% Apparentés 1er degré = 5 à 10% Population Gale = 1% Maladie à hérédité complexe, plusieurs gènes en interaction avec environnement Gènes candidats: transporteur de la sérotonine, anomalies de la COMT

37 La piste chronobiologique Dysfonctionnement de lun des gènes impliqués dans la régulation chronobiologique du fonctionnement de lorganisme Noyau supra-chiasmatique CLOCK BMAL 1 Autre horloge interne hépatique Pourrait expliquer : Anomalies du sommeil Extrême sensibilité aux modif. des routines sociales

38 Substratum physiopathologique ? Les faits Hyperactivité fronto sous cortico limbique ( G-protéines) Inhibition des gênes impliqués dans la prolifération oligo- dendrocytaire préfrontale et dans la myélinisation des gaines axonales Réduction des cellules gliales dans le cortex préfrontal

39 Substratum biologique : les hypothèses Équilibre fonctionnel cérébral chaotique = tout déséquilibre localisé met en péril lensemble du fonctionnement cérébral Comme dans lépilepsie, lhyperactivation dune région cérébrale va sétendre à dautres zones, révélant leur propre instabilité et linefficacité des processus de modulation cérébrale

40 Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic

41 La prise en charge Traitement médicamenteux ECT Psychoéducation Indications dhospitalisation

42 Indications dhospitalisation HDT Manie: Agitation & troubles du comportement Mise en danger de soi ou dautrui (alcool) Idées délirantes Mélancolie Risque suicidaire Importance de lanxiété ou de linhibition Idées délirantes

43 Les normothymiques Lithium Anticonvulsivants Antipsychotiques Atypiques

44 Les normothymiques Lithium Prévention des récidives maniaques +++ Des récidives dépressives + Prévention du suicide Effets secondaires gênants Dosages sériques obligatoires

45 Les normothymiques anticonvulsivants Valproates - efficaces que lithium sur manie aiguë + efficaces chez cycleurs rapides Intérêt du dosage plasmatique Carbamazépine & oxcarbamazépine Intérêt dans manies non euphoriques Associations médicamenteuses difficiles Lamotrigine Rechutes dépressives plus que maniaques Problèmes cutanés

46 Antipsychotiques atypiques Olanzapine Récidives maniaques Niveau élevé danxiété Prise de poids et diabète Rispéridone Récidives maniaques Aripiprazole Quétiapine

47 Quelle place reste t-il aux antidépresseurs ? Déstabilisent la maladie… Plus de virages maniaques sous TCA (En théorie) contre indiqués dans états mixtes

48 De la synapse à la régulation des gènes

49 Stratégies thérapeutiques British Association of Psychopharmacology 2003 Épisodes maniaques et mixtes M Md APA & lithium ou valproate m md mD Lithium, ou valproate, ou cbz, ou APA Benzo en cas dagitation Arrêt des antidépresseurs

50 Stratégies thérapeutiques Traitement de 2ème ligne Si patient déjà sous NT : Vérifier observance, dosage plasmatique Adapter posologie Si NT inefficace seul Association APA & NT

51 Place des APA dans le Ttt des bipolaires Diminution progressive de la dose seulement après rémission symptomatique Tous les traitements associés hypnotiques et sédatifs doivent être arrêtés lorsque lamélioration ciblée est obtenue

52 Place des APA dans le Ttt des bipolaires Le traitement au long cours, « pivot » est le NT Les APA peuvent être maintenus si Stress important persistant Insomnie problématique Persistance de symptômes subsyndromiques maniaques

53 Électro-convulsivothérapie Le traitement le plus efficace le moins pratiqué 1 seul hémisphère Moins de pbs mnésiques Quid du tt dentretien ? Indications de choix : Femme enceinte PA

54 La psychoéducation familiale Lentourage joue un rôle de 1er plan Soutien actif au quotidien Première ligne en cas dalerte Exposé au stress de la vie avec un malade et aux risques de déstabilisation

55 Objectifs de la psychoéducation Comprendre la nature des troubles bipolaires Déstigmatiser Prévenir les rechutes Par identification des facteurs déclenchant par repérage précoce des signes cliniques Apprendre à réagir Conforter la compliance Améliorer la qualité de vie

56 Soutien actif au quotidien Règles de vie élémentaires Respect des routines sociales Évitement des toxiques Contrôle de lexpression émotionnelle Aide à observance Dépistage du risque suicidaire

57 Recommandations à lentourage Ayez des activités avec votre proche, ne lisolez pas Sachez réagir devant les prodromes dun accès maniaque : Soins Protection financière Clés de voiture Ne vous isolez pas Gardez du temps pour vous Soyez en contact avec le système de soins

58 Devant prodromes maniaques Limitez stimulations et bruits Conversations brèves Ne tentez pas de raisonner Pas de chantage affectif Restez ferme Refusez de répondre à toutes les demandes Restez critique devant projets irréalistes (gagnez du temps) Assurez la sécurité

59 Bénéfices cliniques et évolutifs de la psycho-éducation Miklowitz et coll patients bipolaires Suivi 2 ans 21 séances sur 9 mois Diminution de la fréquence des rechutes 35% vs 54% (p<0.005) 52% sans rechute à 2 ans vs 17% (p<0.005) Meilleures rémission et observance si PEF

60 Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic

61 Pronostic des troubles bipolaires 19 % de DC par suicide 10 ans dinvalidité 10 ans despérance de vie en moins Biographie orageuse En phase intercritique, au moins 40% de périodes subsyndromiques

62 Sensibilisation exacerbée aux stress Déclenchement des épisodes maniaques lors des modifications des routines sociales Horaires des repas Activités Sommeil Abaissement du seuil de déclenchement des épisodes aigus pour des stress dintensité décroissante

63 Intercritique ne veut pas dire asymptomatique Épisodes et symp. dépressifs subsyndromiques dominent la vie des bipolaires et sont plus handicapants et source de souffrance que les symptômes hypomaniaques Cette souffrance subsyndromique fait le lit de la sensibilité exacerbée aux événements de vie

64 Conséquences Traitement thymorégulateur permanent En phase critique En phase intercritique Prise en charge psychoéducative

65 Conclusions Diagnostic difficile 5 à 10 ans pour faire le diag 4 médecins consultés Traitement souvent difficile Pronostic réservé 19% de mortalité par suicide

66 Mais… Beethoven Schumann Van Gogh Nietzsche Balzac S Beckett Écrivains NY… … Thérapie génique ou créativité ??


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