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TRANSPLANTATION CARDIAQUE Dr Ngoc-tram TO Dr Lucile HOUYEL Centre Chirurgical Marie-Lannelongue 92350 Le Plessis Robinson 17 juin 2010.

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1 TRANSPLANTATION CARDIAQUE Dr Ngoc-tram TO Dr Lucile HOUYEL Centre Chirurgical Marie-Lannelongue Le Plessis Robinson 17 juin 2010

2 TRANSPLANTATION CARDIAQUE HISTORIQUE z1905 : Première TC chez lanimal z…… z1967 : première TC chez lhomme : Christian Barnard, Le Cap z1973 : découverte de la ciclosporine z1980 : première application chez lhomme (Stanford) z1983 : premiers résultats connus : essor de la greffe

3 NUMBER OF HEART TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR ISHLT NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined in recent years. 2009

4 EVOLUTION DE LACTIVITE DE GREFFE CARDIAQUE EN FRANCE DEPUIS : : 360

5 EVOLUTION DU NB DE GREFFES TOUS ORGANES CONFONDUS EN FRANCE 2005: : : : 4620

6 NOMBRE DE GREFFES EFFECTUEES PAR TYPE DORGANE EN 2008: 4620 transplantations Cœur poumon intestinpoumon

7 TRANSPLANTATION CARDIAQUE INDICATIONS zInsuffisance cardiaque terminale ytraitement médical maximum yhospitalisations fréquentes ystade III ou IV de la NYHA zQuand aucune autre solution nest envisageable zChez les patients qui pourront en tirer le bénéfice maximum

8 TRANSPLANTATION CARDIAQUE INDICATIONS : Chez ladulte zCardiomyopathies primitives ydilatées +++ yrestrictives zCardiomyopathies dorigine ischémique zDysfonction ventriculaire après chirurgie de remplacement valvulaire zDysfonction ventriculaire des cardiopathies congénitales vieillies, opérées ou non

9 DIAGNOSIS IN ADULT HEART TRANSPLANTS ISHLT 2009

10 Étiologies des cardiopathies transplantées adultes zCardiomyopathie ischémique (42% des nouveaux inscrits) zCardiomyopathie non obstructive = cardiomyopathie dilatée (36% des nouveaux inscrits)

11 TRANSPLANTATION CARDIAQUE SELECTION DU RECEVEUR zAffirmer la nécessité clinique zEssayer de déterminer le pronostic zRechercher les contre-indications Il faut :

12 TRANSPLANTATION CARDIAQUE SELECTION DU RECEVEUR : Critères zCliniques : ystade de la NYHA : 3 ou 4, inotropes IV non sevrables yPlusieurs poussées dIC zTolérance fonctionnelle : yVO2max = 35 ypérimètre de marche < 300 m zHémodynamiques : FEVG < 20% zPronostic : yEstimation de la durée de vie yEvaluation du risque de mort subite (arythmies) yPossibilité d amélioration spontanée ?

13 TRANSPLANTATION CARDIAQUE CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES zRésistances vasculaires pulmonaires (+++) yRVP > 6 unités Wood.m² yGradient transpulmonaire > 15 mmHg zInsuffisance rénale organique irréversible zCirrhose hépatique zArtériopathie périphérique (diabète) zCancer en évolution

14 TRANSPLANTATION CARDIAQUE CONTRE-INDICATIONS RELATIVES zAge > 65 ans zDiabète insulinodépendant zInfection évolutive, embolie pulmonaire récente zAntécédents de cancer zBPCO sévère zObésité zAlcoolisme non sevré, drogues zPsychiatrie (maladie mentale, retard mental) zDéfaut de compliance au traitement zConditions socio-économiques, famille, psychologie

15 zAnticorps anti-HLA y1 ère transplantation yTransfusions yGrossesse zNe contre-indique pas la greffe, mais la rend plus difficile TRANSPLANTATION CARDIAQUE RECHERCHE DE PRE-IMMUNISATION

16 TRANSPLANTATION CARDIAQUE INDICATIONS : Cas particulier de lenfant zEnfants de plus dun an : quand il ny a pas dautre solution (idem adulte) zNouveau-nés et nourrissons : choix délibéré, de première intention, versus ychirurgie palliative yabstention (accompagnement) Deux situations très différentes :

17 TRANSPLANTATION CARDIAQUE INDICATIONS : Cas particulier de lenfant zCardiomyopathies primitives ydilatées +++ yrestrictives zCardiopathies congénitales yIrréparables (hypoplasie du cœur gauche) : NON yMultiopérées, échec de la chirurgie (dysfonction ventriculaire, Senning, Fontan) zCardiomyopathies secondaires ytoxiques (adriamycine) yischémiques : très rares zCertaines tumeurs cardiaques inopérables

18 AGE DISTRIBUTION OF PEDIATRIC HEART RECIPIENTS By Year of Transplant ISHLT NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has increased and/or decreased in recent years. 2009

19 DIAGNOSIS IN PEDIATRIC HEART TRANSPLANT RECIPIENTS % of Cases <

20 Bilan prégreffe : entretien avec le psychologue zCréer un lien zMettre en évidence des difficultés psy zEvaluer la qualité du soutien familial zEvaluer la motivation réelle du patient yDésir de vivre yAcceptation du mode de vie après la greffe zMettre en évidence des difficultés de compliance yTraitement ySuivi

21 Inscription sur la liste dattente zAu terme du bilan : yStaff médicochirurgical yEntretien avec le patient : modalités, résultats, risques, contraintes, bénéfices escomptés : être le plus complet possible ySouvent : plusieurs entretiens (psy) zListe nationale : Agence de la Biomédecine

22 TRANSPLANTATION CARDIAQUE SELECTION DU DONNEUR : Critères zEtat de mort cérébrale zAge : jusquà 55 ans dans certains cas zAntécédents : éthylisme chronique zEchocardiographie ++++ zSérologies virales : HIV, HbS, HCV

23 TRANSPLANTATION CARDIAQUE CHOIX DU DONNEUR EN FONCTION DU RECEVEUR zCompatibilité ABO, mais non Rhésus zSystème HLA : crossmatch si Ac anti-HLA zPoids et taille : ymismatch poids : entre 0% et + 20% yPour un enfant: entre 0% et +100% zSexe : cœurs de femme « moins bons » ? zCompatibilité dâge zDurée d ischémie myocardique < 4 h zSérologies : pas dimportance

24 Schéma du cœur transplanté

25 TRANSPLANTATION CARDIAQUE TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR zCiclosporine zMycophénolate mofétil ou everolimus zcorticoïdes Trithérapie immunosuppressive, à vie +++

26 TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR CICLOSPORINE (NEORAL°, SANDIMMUN°) zAdaptation des doses : ciclosporinémie ; fonction de la date de la greffe, de la fonction rénale, des traitements associés zEn comprimés, deux fois par jour (/12h) zEffets secondaires : yatteinte rénale ++++ yHTA ydyslipidémie ypilosité excessive, crampes, larmoiements, hypertrophie gingivale

27 TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR MYCOPHENOLATE MOFETIL (CELLCEPT°, MYFORTIC°) zDose fixe 2 grammes/j (2 gélules à 500 mg / 12heures) zEffets secondaires : ydigestifs ++++ nausées, diarrhée ++ pouvant obliger à l arrêt ou à la diminution des doses yReprendre au bout de quelques semaines de façon progressive

28 TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR EVEROLIMUS (CERTICAN°) zTrès récent (fin 2005) zAdaptation des doses : dosage sanguin zEn comprimés, deux fois par jour (/12h) zEffets secondaires : yéruption cutanée acnéiforme ypneumopathies yproblèmes de cicatrisation yMajoration de l insuffisance rénale +++ yElevation du cholestérol et des triglycérides +++

29 TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR CORTICOIDES (CORTANCYL°) zDoses rapidement dégressives y1 mg/kg/j au début y0.2 mg/kg/j à 6 semaines y0.1 mg/kg/j à un an zEn comprimés, dose unique le matin zEffets secondaires : yhypertension artérielle, dyslipidémie, diabète ytroubles digestifs yprise de poids ++ yOstéoporose, ostéonécrose aseptique

30 TRANSPLANTATION CARDIAQUE STRATEGIE DU SUIVI : 3 PHASES : zPhase postopératoire immédiate : réanimation (3-5 jours) yproblèmes hémodynamiques zPhase précoce : < 6 mois yrejet aigu yinfection zPhase tardive : > 6 mois ycomplications du traitement immunosuppresseur yrejet chronique

31 TRANSPLANTATION CARDIAQUE STRATEGIE DU SUIVI z3 premiers mois y0-2 mois : bilan complet hebdomadaire (écho++) ybilan à 2.5 et 3 mois zDe 3 mois à un an ybilan mensuel yangioscanner coronaire à un an (remplace la coro) zDe 1 à 2 ans ybilan toutes les 6 semaines zA partir de 2 ans ybilan tous les 3 mois, angioscanner coronaire annuel

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34 TRANSPLANTATION CARDIAQUE SUIVI A LONG TERME zLéchocardiographie doppler remplace la biopsie endomyocardique zLangioscanner coronaire remplace la coronarographie (effectuée annuellement si anomalie coronaire, sinon tous les 2 ans) Donc, depuis 2003, au CCML

35 Sténose coronaire : sténoses multiples sur la circonflexe

36 TRANSPLANTATION CARDIAQUE COMPLICATIONS : LE REJET AIGU zSurtout les 6 premiers mois zLe plus souvent asymptomatique zQuand symptomatique : toujours grave (suraigu) ymalaise général, tachycardie +++, arythmie, nausées zDiagnostic = Echocardiographie-doppler, biopsie si doute (rare) zTraitement ySolumédrol 3 jours yOKT3 (anticorps monoclonal anti-lymphocytaire) yRemplacer Neoral par FK506 (prograf)

37 TRANSPLANTATION CARDIAQUE COMPLICATIONS : INFECTIONS zBACTERIENNES yPrécoces, gravissimes, prévention = asepsie zVIRALES yCMV : 10 à 25% des TC premières semaines ytransmis par le donneur ou séroréactivation yfièvre, localisations multiples ytt = ganciclovir (cymévan) jusquà négativation antigénémie CMV puis rovalcyte pdt 15 jours. zAUTRES yPneumopathies à pneumocystis carinii yToxoplasmose yAspergillose

38 TRANSPLANTATION CARDIAQUE COMPLICATIONS : REJET CHRONIQUE zInéluctable, irréversible, délai dapparition et vitesse de progression variables zSeul traitement = retransplantation zDeux formes yMaladie coronaire du greffon x10% à un an, 25% à 5 ans, 50% à 10 ans xcause majeure d échec à long terme xdiagnostic : angioscanner coronaire annuel (coronarographie) xtraitement : angioplastie percutanée, retransplantation yDysfonction progressive du greffon xgauche ou droite, diagnostic = echo xexiste en l absence de lésions coronaires et de rejet aigu xTraitement : CTC, FK 506, retransplantation

39 Lumière coronaire Prolifération intimale

40 TRANSPLANTATION CARDIAQUE COMPLICATIONS : REJET CHRONIQUE zTraitement des dyslipidémies : statine zMycophénolate mofétil (Cellcept°) zInhibiteurs des m-TOR : everolimus (Certican°) Peut-on prévenir latteinte coronaire du greffon ?

41 COMPLICATIONS DU TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR zInsuffisance rénale : ciclosporine zHTA : ciclosporine + corticoïdes zDyslipidémies : ciclosporine + corticoïdes zCancer : risque x 100 (lymphomes, K cutanés) zOstéoarticulaires : Corticoïdes zDigestives : Corticoïdes zDiabète : Corticoïdes, FK 506 zSurpoids : Corticoïdes zEffets secondaires « dits mineurs » de la ciclosporine

42 HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2005) ISHLT 2008 N at risk at 22 years: 70 HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2006) J Heart Lung Transplant 2008;27:

43 ADULT HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Era (Transplants: 1/1982 – 6/2007) ISHLT 2009

44 SURVIE APRES GREFFE CARDIAQUE EN FRANCE 60% 45% 71%

45 Période de greffe Effe c t i f Survie à 1 mois Survie à 1 an Survie à 3 ans Survie à 5 ansSurvie à 8 ans Survie à 10 ans Médiane de survie en mois ,4 % (82,3 % - 84,4 %) 74,1 % (72,8 % - 75,2 %) 69,4 % (68 % - 70,6 %) 65,3 % (63,9 % - 66,6 %) 58,1 % (56,6 % - 59,6 %) 52,5 % (50,8% - 54,1 %) 130,4 (123, ,4) ( ) : Intervalle de confiance à 95 % SURVIE APRES GREFFE CARDIAQUE EN FRANCE période

46 ADULT HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Age Group (Transplants: 1/1982-6/2007) ISHLT 2009

47 PEDIATRIC HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Era (Transplants: 1/1982-6/2007) ISHLT 2009

48 SURVIE APRES GREFFE CARDIAQUE EN FRANCE : ENFANTS

49 SURVIE APRES GREFFE CARDIAQUE EN FRANCE selon lannée de la greffe Periode de greffe effectif survie à 1 an %

50 zExcellente +++ zReprise de l activité professionnelle 3 à 6 mois après la greffe zActivité physique et sportive « normale » zEnfants : croissance normale, scolarité normale zInconvénients : traitement à vie, contrôles réguliers dans le centre transplanteur, pb psychologiques zGrossesse possible : pas de malformations, mais plus de prématurité et RCIU. Pas + de rejets chez la mère zPaternité : pas de pb !! TRANSPLANTATION CARDIAQUE QUALITE DE VIE

51 Transplantation cardiaque Réadaptation cardiaque

52 2 objectifs phase initiale zRestauration de lautonomie dans les mouvements quotidiens zLutte contre les conséquences de l intervention: yKinesithérapie respiratoire yAssouplissements yRelance musculaire segmentaire et globale

53 3 mois après la transplantation cardiaque zAutonomie complète du patient zRéadaptation sur le mode ambulatoire y40-70%PMT zGuidé par épreuve deffort et mesure des échanges gazeux yCinétique FC yProfil tensionnel yVO2 max

54 VO2 max zVolume maximal doxygène quun organisme aérobie peut consommer en unité de temps lors dun exercice dynamique aérobie maximal zExcellent indicateur des performances potentielles dans les épreuves dendurance zH 45 ml/mn/kg F 35ml/mn/kg

55 VO2 max zVO2 max= Débit cardiaque maximal x quantité maximale dextraction O2 du sang arteriel zDéterminée par une épreuve deffort avec mesure concommittante consommation O2 et production oxyde de carbone

56 zAptitude à l exercice diminuée yVO2max < sujets normaux (20-22 vs 34 ml/kg/mn) xLeung 2003 : 40% des TC = VO2max 90% yCharge maximale (en watts) et temps de travail sur ergomètre diminués TRANSPLANTATION CARDIAQUE ADAPTATION A LEXERCICE

57 zMécanismes yCœur dénervé +++ : incompétence chronotrope à leffort (réinnervation progressive, accélération FC lié aux catécholamines yBaisse de la masse musculaire ydysfonction diastolique du greffon (baisse VES) zRôle de la qualité du greffon, correspondance poids-taille, âge et état général du receveur au moment de la greffe zFacteurs négatifs : yâge du receveur ydurée de l attente, du séjour en réanimation ysurpoids acquis après la greffe TRANSPLANTATION CARDIAQUE ADAPTATION A LEXERCICE

58 EFFICACITE DUN PROGRAMME DE REENTRAINEMENT A LEFFORT zPartiellement efficace zNormalisation partielle de la réponse chronotrope à lexercice chez 34% des patients au bout dun an (Squires 2002) mais : yPas de relation avec lintensité de lexercice postop yPas dinfluence sur la VO2 max 1 an avant, 3 mois après TC3 et 12 mois après TC

59 zKavanagh 2003 : programme de réentraînement à leffort durant 16 mois chez 36 hommes greffés cardiaques, évaluation à lissue du programme et 12 ans après : EFFICACITE DUN PROGRAMME DE REENTRAINEMENT A LEFFORT

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61 TRANSPLANTATION CARDIAQUE PERSPECTIVES DAVENIR zAméliorer les traitements immunosuppresseurs zAugmenter le nombre de donneurs zLa xénogreffe zLe cœur mécanique Différentes voies possibles :

62 TRANSPLANTATION CARDIAQUE AMELIORER LIMMUNOSUPPRESSION zAméliorer les traitements actuels yNéoral° : microémulsion ciclosporine, meilleure absorption et biodisponibilité yFK 506 (Prograf°) : même famille que ciclo, même toxicité rénale mais moins d effets 2° « mineurs ». Traitement des rejets corticorésistants yCellcept° : a fait disparaître le rejet aigu précoce yCertican° (everolimus) : prévient latteinte coronaire zImmunosuppression spécifique yVis-à-vis du donneur yInduction de tolérance (injection au receveur de cellules du donneur avant la greffe)

63 TRANSPLANTATION CARDIAQUE AUGMENTER LE NOMBRE DE PRELEVEMENTS zStagnation (diminution) du nombre de transplantations dorganes dans le monde et plus particulièrement en France yDécès en attente : 14% en 2000, 9% en 2002 yDurée médiane d attente : 3.7 mois (rein : 15…) zCause majeure : pénurie de donneurs zRaison principale : refus des familles

64 Evolution du devenir des personnes décédées en état de mort encéphalique recensées

65 INCIDENCE SUR LA DUREE DATTENTE 25 % des enfants inscrits en liste d'attente décèdent avant la greffe (contre 11,4 % pour les adultes)

66 TRANSPLANTATION CARDIAQUE PRELEVEMENTS : LE MODELE ESPAGNOL zTaux moyen de prélèvement d organes yFrance : 25 /millions dhabitants/an yEtats-Unis : 24 yEspagne : 35 zLe nombre de donneurs potentiels (sujets en état de mort cérébrale) na pas diminué zObjectif : augmenter le nombre de prélèvements zMoyens : information du public, formation des médecins et personnel soignant (Espagne)

67 PRELEVEMENT DORGANES : LE MODELE ESPAGNOL (2005) France : 24.6 en 2008 Recensés comme donneurs : 45.3 pmh en 2005, 50 pmh en 2008 Taux de prélèvement dorganes par million dhabitants

68 France : taux de prélèvement dorganes selon les régions en 2005

69 EVOLUTION DE LACTIVITE DE PRELEVEMENT DORGANES EN FRANCE 51% des sujets recensés comme donneurs potentiels ne sont pas prélevés

70 Taux d'opposition en 2007 dans les régions Taux dopposition au prélèvement : 31.3% en % en 2008

71 AUGMENTER LE NOMBRE DE DONNEURS : AUGMENTER LAGE ?

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73 TRANSPLANTATION CARDIAQUE LA XENOGREFFE zCe n est pas pour demain… zProblèmes majeurs = rejet, transmission de virus zEspèces testées : babouin, porc ++ zInduction de tolérance Greffe dun organe animal dans un organisme humain

74 Le Monde, mai 2002

75 TRANSPLANTATION CARDIAQUE LE CŒUR MECANIQUE zAssistance circulatoire mécanique ypour attendre la greffe ypour remplacer la greffe zNovacor, Heart Mate, TCI, Berlin Heart, JARVIK 2000 zProblèmes majeurs yThrombose et infection ySource dénergie zComme solution d attente : améliore les résultats immédiats de la transplantation

76 Jarvik 2000

77 CARMAT : premier cœur artificiel français entièrement implantable


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