La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

DIABETE ET GROSSESSE Dr Véronique Avérous 17 Mars 2012.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "DIABETE ET GROSSESSE Dr Véronique Avérous 17 Mars 2012."— Transcription de la présentation:

1 DIABETE ET GROSSESSE Dr Véronique Avérous 17 Mars 2012

2 Grossesses des patientes diabétiques de type 1et type 2 plus à risque que dans la population générale Préparation préconceptionnelle ++ Prise en charge optimisée multidisciplinaire pendant la grossesse, en péri-natal et en post- partum D ES GROSSESSES TOUJOURS À RISQUE Risques propres aux patientes DT1 enceintes 2

3 1.IMPACT DE LA GROSSESSE SUR LÉQUILIBRE GLYCÉMIQUE Risques propres aux patientes DT1 enceintes 3

4 B ESOINS EN INSULINE AU COURS DE LA GROSSESSE Risques propres aux patientes DT1 enceintes 1)Langer M et al. Normalization of pregnancy outcome in pregestational diabetes through functional insulin treatment and modular out-patient education adapted for pregnancy. Diabet Med. 2001;18(12): Copyright © 2011, John Wiley and Sons.

5 Retentissement maternel : exceptionnellement grave Retentissement fœtal : pas de données en faveur de la tératogénicité dans lespèce humaine et suivi des enfants rassurant Seuil difficile à définir : Baisse physiologique de la glycémie pendant la grossesse (1) Seuil de sécrétion des hormones de contre-régulation abaissé (2) Proposition de seuil = Glycémie capillaire 0,60 g/L H YPOGLYCÉMIES : RETENTISSEMENT Risques propres aux patientes DT1 enceintes 1)Crowley T. London:RCOG press )DCCT group. Diabetes Care 2000;23: )ter Braak EW. Diabetes Metab Res Rev 2002;18:

6 Fréquence : 2-3 % Facteurs de risque : – 2 ème trimestre – Corticoïdes – Baisse intempestive des doses en cas de troubles digestifs, infection intercurrente – Mauvaise observance de lASG et du traitement – Pompe à insuline Grossesse : – Modifications métaboliques favorisant la cétogénèse – Diminution du pouvoir tampon plasmatique – Survenue dacidocétose possible à des niveaux modestes dhyperglycémie – 10 à 20 % mortalité foetale Extrême urgence :Recherche de la cétonémie dès glycémie > à 2 g/L A CIDOCÉTOSE AU COURS DE LA GROSSESSE Risques propres aux patientes DT1 enceintes 6

7 2.I NFLUENCE DU DIABÈTE SUR LES COMPLICATIONS EMBRYONNAIRES ET FŒTALES Risques propres aux patientes DT1 enceintes 7

8 RISQUE POUR LENFANT DÊTRE DIABÉTIQUE Population générale : 0.4 % Mère diabétique type 1 : 3% Père diabétique type 1 : 5% Rq : seuls 10 % des cas de DT1 sont familiaux Mère diabétique type 2 : 30% Père et mère diabétiques type 2 : 50%

9 Risque majoré en cas de déséquilibre glycémique Risque = 30 % si HbA1c > 8 % (versus 15 % population générale) (1) En partie liées à des malformations fœtales F AUSSES COUCHES SPONTANÉES Risques propres aux patientes DT1 enceintes 1)Mills JL. N Engl J Med 1988;319:

10 Tératogénicité de lhyperglycémie maternelle pendant les 8 premières semaines Relation continue entre HbA1c périconceptionnelle et risque sans seuil (1) Risque = – 2 % si HbA1c 5,5 % (= population générale), – 6 % si HbA1c 9 % (voir courbe diapositive suivante) Types de malformations (2) : – Cardio-vasculaires (CIV, coarctation aorte), – SNC (spina bifida, hydro et anencéphalie), – Squelettiques et uro-génitales (2) M ALFORMATIONS FŒTALES Risques propres aux patientes DT1 enceintes 10

11 R ISQUE DE MALFORMATION MINEURE OU MAJEURE EN FONCTION DE L H B A1 C PÉRICONCEPTIONNELLE 1)Guerin A. Diabetes Care 2007;30: Les données sont représentées en risque absolu (ligne solide) avec lintervalle de confiance à 95 % (lignes en pointillé) Risques propres aux patientes DT1 enceintes 11 Copyright © 2011, Clearance Center.

12 Macrosomie (> 90 ème percentile), développée via tissus insulino-sensibles : adiposité facio-tronculaire, splanchnomégalie RCIU sur anomalies de la vascularisation placentaire (HTA, néphropathie) T ROUBLES DE LA CROISSANCE FŒTALE Risques propres aux patientes DT1 enceintes 12

13 Mort fœtale in utero : – 3 ème trimestre – Favorisé par lhyperglycémie maternelle (glycémie moyenne >1.50g/l) Hypertrophie cardiaque septale Diminution synthèse surfactant et maturation pulmonaire Hypoxie, doù polyglobulie Hyperbilirubinémie, ictère néonatal Hypoglycémie néonatale Hypocalcémie A UTRES COMPLICATIONS FŒTALES ET NÉONATALES Risques propres aux patientes DT1 enceintes 13

14 3. P ROGRAMMATION DE LA GROSSESSE 14

15 Bénéfice démontré de la programmation Information claire sur les objectifs périconceptionnels : HbA1C au moins <6.5 % Insister sur une contraception efficace tant que cet objectif nest pas atteint I NFORMATION EN AMONT Programmation de la grossesse. 15

16 Diminue le risque de malformations neurologiques et cardiaques Donc 5 mg/jour dès que la conception est envisagée et jusquà 12 SA S UPPLÉMENTATION EN ACIDE FOLIQUE Programmation de la grossesse 16

17 Dépistage cardiopathie ischémique (contre-indication formelle à la grossesse) (ECG au minimum) Etat des lieux ophtalmologique et néphrologique Dépistage dysthyroïdie (ATPO et TSH) B ILAN DIABÉTOLOGIQUE AVANT LA GROSSESSE Programmation de la grossesse 17

18 C AS DE LA FEMME DIABÉTIQUE TYPE 2 Contre-indication des antidiabétiques oraux pendant la grossesse Insulinothérapie en multi injections dès projet de grossesse Objectif : HbA1C < 6.5% Double risque : diabète et obésité

19 4. M ODALITÉS DE PRISE EN CHARGE DIABÉTOLOGIQUE 19

20 20 Avant et 1 à 2 heures après les repas et au coucher ( 6/jour) Objectifs : – 0,60 - 0,90 g/L en pré-prandial – < 1,40 g/L 1h post-prandial – < 1,20 g/L 2h post-prandial Recherche de lacétone dès glycémie > 2 g/L OPTIMISATION DE LÉQUILIBRE GLYCÉMIQUE : AUTO-SURVEILLANCE GLYCÉMIQUE Modalités de prise en charge diabétologique

21 21 Optimisation indispensable pour réduire les complications materno-fœtales : multiinjections ou pompe Insuline prandiale = Analogues rapides = HUMALOG ou NOVORAPID Insuline basale = Insulatard/NPH ou Analogues lents LANTUS ou LEVEMIR autorisés DIETETIQUE - non restrictive > 1600kcal/j - ASPARTAM contre-indiqué C HOIX INSULINIQUE Modalités de prise en charge diabétologique

22 22 Mise en place avant ou pendant la grossesse En centre référent Amélioration rapide et durable de léquilibre glycémique lorsque déséquilibre en début de grossesse Meilleure qualité de vie, réduction des hypoglycémies nocturnes et du phénomène de laube Pas détudes randomisées sur le pronostic fœtal, mais méta- analyse montrant une réduction de 0,5 % de lHbA1c, pouvant être déterminante Risque de cétose (3 ème trimestre ++) Education thérapeutique ++ P OMPE À INSULINE VERSUS MULTI - INJECTIONS Modalités de prise en charge diabétologique

23 23 Tous les 15 jours jusquau 6 ème mois (carnet glycémique ++) HbA1c mensuelle Fructosamines non conseillée (0 standard) Coordination des soins et multidisciplinarité à partir du 6 ème mois Hospitalisation si déséquilibre glycémique C ONSULTATIONS EN DIABÉTOLOGIE Modalités de prise en charge diabétologique

24 Fréquence dapparition RTD (FO préconceptionnel normal : % (minime ou modérée) Fréquence daggravation RTD préexistante : %, dautant plus souvent et sévèrement que la RTD était avancée RTD proliférative : risque de complications sévères et de séquelles En pratique : – Dépistage et traitement ophtalmologiques préconceptionnels – FO en début de grossesse et trimestriel jusquà 1 an en post-partum (plus souvent si besoin) E FFETS DE LA GROSSESSE SUR LES COMPLICATIONS CHRONIQUES :R ÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE (RTD) ( Effets de la grossesse sur les complications chroniques 24

25 Grossesse : majoration physiologique du débit de filtration glomérulaire Apparition et majoration fréquente dune micro ou macro-albuminurie Risques majorés si NPD : HTA (= 60 %), prééclampsie (= 40 %), prématurité, RCIU, césarienne Si protéinurie > 3 g/L et/ou créatininémie > 130 µmol/L : haut risque materno-fœtal Optimisation du traitement antihypertenseur ++ E FFETS DE LA GROSSESSE SUR LES COMPLICATIONS CHRONIQUES :N ÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE (NPD) Effets de la grossesse sur les complications chroniques 25

26 5.M ODALITÉS DE PRISE EN CHARGE OBSTÉTRICALE 26

27 12-14 SA : datation, évolutivité, clarté nucale SA : dépistage des malformations fœtales : – Sensibilité = 70 % (30 % si obésité) (1) – Sensibilité = 40 % pour problèmes cardio-vasculaires (2) : si doute, échocardiographie fœtale (sensibilité = 75 %) (3) SA : biométrie, liquide amniotique, présentation fœtale, localisation placentaire 37 SA : biométrie, choix voie daccouchement Dopplers utérins (si néphropathie) : dépistage risque accru RCIU et prééclampsie (niveau B) S URVEILLANCE ÉCHOGRAPHIQUE Modalités de prise en charge obstétricale 1)Wong SF. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19: )Grandjean H. Am J Obstet Gynecol 1999;181: )Carvalho JS. Heart 2002;88:

28 > 32 SA : RCF, en ambulatoire 2 à 3/semaine si 0 complication et glycémies OK Si glycémies mal contrôlées (si moyenne glycémique > 1,5 g/L : majoration risque de mort fœtale ) : hospitalisation Si prééclampsie, RCIU, MAP : centre périnatal adapté systématique S URVEILLANCE DE FIN DE GROSSESSE Modalités de prise en charge obstétricale 28

29 Tocolyse : – ß+ contre-indiqués (acido-cétose) – Privilégier inhibiteurs calciques ou atosiban (niveau B) Maturation pulmonaire par corticoïdes : – Si risque accouchement < 32 SA : licites – Pas après 34 SA – Majorer surveillance glycémique et doses dinsuline de % pendant 3-5 jours S I MENACE D ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ Modalités de prise en charge obstétricale 29

30 Programmation accouchement vers SA si tout va bien (risque majoré dystocie épaules et mort fœtale au-delà) Extraction prématurée à discuter : – Si diabète déséquilibré malgré hospitalisation (fonction du risque de mort fœtale et de la maturation pulmonaire) – Si MAP, prééclampsie, RCIU T ERME Modalités de prise en charge obstétricale 30

31 Risque césarienne 60 % ( vs 17 % population générale) Selon : – Antécédents obstétricaux – Présentation fœtale – Suspicion de macrosomie (risque de dystocie des épaules et de lésions périnéales) V OIE D ACCOUCHEMENT Modalités de prise en charge obstétricale 31

32 Retour aux doses dinsuline préconceptionnelles dès laccouchement avec surveillance glycémique intensive Relèvement des objectifs glycémiques Allaitement : – Majore le risque hypoglycémique post-partum Contraception : locale ou microprogestative en post- partum immédiat, ou oestroprogestative DT2 : ADO contre-indiqués si allaitement P RISE EN CHARGE POST - PARTUM Modalités de prise en charge obstétricale 32

33 CONCLUSION


Télécharger ppt "DIABETE ET GROSSESSE Dr Véronique Avérous 17 Mars 2012."

Présentations similaires


Annonces Google