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PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE

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Présentation au sujet: "PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE"— Transcription de la présentation:

1 PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE
A. de Waroquier Interne Anesthésie réanimation HIA LAVERAN

2 Plan Introduction/ Généralité Prise en charge initiale
Stratégie diagnostique: détresses vitales Traitement définitif Conclusion

3 Généralités Définition: Polytraumatisé
Sujet présentant des lésions traumatiques mettant en jeu le pronostic vital, soit chacune par elle-même, soit par leur association

4 Généralités Pronostic vital engagé prise en charge rapide
Hiérarchiser la prise en charge Accidents de la voie publique+++: adultes jeunes Accidents domestiques, sports… Mortalité de 10 à 50 %. La moitié des décès avant l’hospitalisation

5 Mortalité chez le polytraumatisé
Décès immédiats: lésions cérébrales majeures, traumatismes médullaires, atteintes des gros vaisseaux Décès précoces: hémorragie, hypoxie Décès tardifs: infections, complications métaboliques

6 Physiopathologie du polytraumatisé
Potentialisation des lésions: Effet de sommation: pertes de sang multiples + choc hypovolémique Effet d’occultation: coma masque un déficit médullaire Effet d’amplification: coma -> diminution d’adaptation dans un trauma thoracique -> hypoxie -> majoration des lésions cérébrales

7 I) Prise en charge initiale

8 Prise en Charge initiale
Recueil des données anamnestiques Équipe pré-hospitalière Circonstances, mécanismes État clinique initial Traitements déjà mis en route Délais: prise en charge, transport Admission au DECHOCAGE

9 Déchocage

10 Rôle infirmier Dans le recueil des données et des circonstances auprès de l’équipe pré-hospitalière

11 Prise en Charge initiale
Evaluation clinique initiale: recherche d’une détresse vitale: CIRCULATOIRE: Pouls, PA, auscultation cardiaque RESPIRATOIRE: FR, amplitude thoracique, auscultation, signes de lutte, d’encombrement, cyanose, saturomètre NEUROLOGIQUE: Glasgow, pupilles, déficit Conséquence: gestes de réanimation immédiats

12 Prise en Charge initiale
Mise en condition Déshabillage Oxygénothérapie: MHC+/-Guedel, SPO2 2 VVP > ou = 16G: Ringer Lactate (Attention au G5+++) Bilan sanguin standard: Groupe, GDS, NFP, coagulation, glycémie, alcoolémie+++

13 déchocage

14 Prise en Charge initiale
Monitorage +++ Electrocardioscope Pression non invasive (PNI): sur les zones indemnes Sonde vésicale +/- sonde thermique Sonde gastrique selon atteinte Vérifications: Plateau d’intubation, respirateur Drogues d’urgence: adrénaline, atropine, sédatifs

15 Monitorage

16 Prise en Charge initiale
Puis, dans le même temps: Radiographie thoracique, +/- radiographie du bassin Echographie abdominale L’ensemble de cette prise en charge ne doit pas excéder quelques minutes.

17 Prise en Charge initiale
Objectifs: Distinguer 2 situations Absence de détresse vitale: polyblessé Surveillance Bilan lésionnel complet Une ou plusieurs détresses vitales: polytraumatisé: traitement immédiat

18 Prise en Charge initiale
Objectifs: scanner corps entier (bodyscan) moins de 30 minutes après le début de la prise en charge Ou bloc opératoire

19 II) Stratégie diagnostique: détresses vitales

20 1) Détresse circulatoire

21 Détresse circulatoire
Principale cause de mortalité en urgence Hémorragies++, vasoplégie lors de section médullaires, défaillance cardiaque Pouls rapide, filant PA basse, pincement de la différentielle Téguments pâles, marbrures, extrémités froides, oligurie

22 Détresses circulatoire
Remplissage vasculaire en urgence Dépend de l’équipement: Plusieurs VVP Le plus précocement possible Veines les plus accessibles

23 Remplissage vasculaire
Le remplissage n’est efficace que si la vitesse de perfusion est très rapide: 500 ml en 20 minutes

24 Détresses circulatoires
Expansion volumique Cristalloïdes: RINGER-LACTATE++, salé isotonique, voir salé hypertonique Colloïdes: HEA (Voluven), Plasmion Puis transfusion sanguine (O neg.) Autotransfusion envisageable en cas d’épanchement (hémothorax)

25 Détresses circulatoires
Autres moyens: Pantalon anti-choc Amines vasoactives: Adrénaline, Noradré.

26 Détresses circulatoires
Traitement Maîtrise de la cause du saignement (plaie artérielle, hémothorax, fracture) Autre cause: Choc cardiogénique (pneumothorax, contusion myocardique, atteinte valvulaire) Vasoplégie avec hypovolémie vraie (traumatisme médullaire) Recherche et traitement de l’étiologie+++

27 Détresses circulatoires

28 Choc hémorragique: Chaque intervenant de l’équipe peut être amené à réaliser un point de compression sur une hémorragie+++

29 Point de compression

30 Garrot

31 Détresses circulatoires
Examens d’orientation: Radiographie du thorax ECG Echographie cardiaque en urgence

32 Détresse circulatoire
Surveillance après stabilisation: PA> 100 mmHg Fréquence cardiaque < 100 b/min Diurèse >0,5 ml/kg/h

33 Diurèse: Elle est un bon reflet de l’état hémodynamique
D’où l’importance d’un recueil pluriquotidien Attention aux erreurs de calcul: on additionne le volume de diurèse sur 24h L’aspect des urines compte aussi+++

34 2) Détresse respiratoire

35 Détresse respiratoire
CLINIQUE Polypnée / bradypnée Tirage, encombrement Immobilité d’un hémithorax Respiration paradoxale (volet thoracique) Plaie soufflante

36 Détresse respiratoire
RETENTISSEMENT Cyanose Sueurs (CO2) Troubles de conscience (Glasgow <8) ➾Intubation

37 Détresse respiratoire
Confirmation: PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg SpO2 < 90% Emphysème sous-cutané (crépitation) / hémoptysie = lésion trachéo-bronchique = fibroscopie bronchique en urgence

38 Détresse respiratoire
Intérêt du CATHETER ARTERIEL+++ Permet de réaliser des gazométries répétées Est aussi fondamental dans la surveillance hémodynamique: courbe de pression artériel Son entretien doit être quotidien Système ABBOT® ou BAXTER®

39 Détresse respiratoire
Traitement d’une obstruction des voies aériennes Nettoyage de la bouche et du carrefour pharyngé Subluxation du maxillaire Canule de Guedel Intubation oro ou naso-trachéale + ventilation (attention aux lésions cervicales+++)

40 Intubation orotrachéale

41 Détresse respiratoire
Assurer le fonctionnement de l’échangeur pulmonaire Vérifier la vacuité pleurale (confirmation radiologique) Drain thoracique sur source de vide Radiographie de contrôle (vérification de position des « tuyaux »)

42 Détresse respiratoire
Ventilation contrôlée Au ballon ou au masque Buts: PaO2 >80 mmHg PaCO2 entre 30 et 40 mmHg Risque de majorer un pneumothorax, d’augmenter la pression intracrânienne

43 Ventilation au masque

44 Détresse respiratoire
Prescription d’un sédatif: Nécessaire pour un sujet ventilé Attention à l’hémodynamique Surveillance neurologique difficile (Score d’ATTICE)

45 Détresse respiratoire
En l’absence d’amélioration après drainage, intubation, ventilation > Thoracotomie en urgence (hémostase)

46 3) Détresse neurologique

47 Détresse neurologique
Cause de mortalité importante Source de séquelles souvent irréversibles COMA+++ Œdème cérébral+++ Augmentation de la PIC et diminution de la perfusion cérébrale

48 Détresse neurologique
Elévation de la PIC: Processus expansif intracrânen (hématome, hémorragie) Contusion cérébrale Anoxie cérébrale (détresse hémodynamique ou circulatoire)

49 Détresse neurologique
Evaluation: Score de Glasgow -Eyes (E): - spontanée=4 - au bruit=3 - à la douleur=2 - Abente=1 - Verbale (V): - Orientée=5 - confuse=4 - inappropriée=3 - incompréhensible=2 - Absente=1 - Motrice (M): - Obéit=6 - Adaptée=5 - Orientée=4 - Flexion réflexe=3 - Extension réflexe=2 Total sur 15 Score Minimum=3

50 Détresse neurologique
Evaluation: Glasgow (toutes les 4 heures) Réactivité pupillaire Motricité Sensibilité Réflexes ostéo-tendineux Examen répété et symétrique+++

51 Détresse neurologique
Scanner cérébral Glasgow < 8 Tout polytraumatisé sédaté à l’arrivée Altération secondaire de conscience Apparition de signe de focalisation Fracture du crâne à la radio Peut poser une indication opératoire

52 Scanner cérébral

53 Scanner cérébral: rôle infirmier
Assurer le transport du patient Prévenir le radiologue Assurer le transfert du patient du brancard à la table d’examen Vérifier le maintien des branchements, de la sonde d’intubation, des tubulures Garder un œil sur le patient durant l’examen

54 Détresse neurologique

55 Détresse neurologique

56 Détresse neurologique
Buts du traitement Sédater pour éviter l’aggravation Maintien d’une ventilation correcte Stabilité hémodynamique (PPC>70mmHg) Monitorage de la Pression Intra Crânienne Diminuer la pression veineuse (position proclive)

57 III) Prise en charge ultérieure/ Traitement définitif

58 Un obstacle: la hiérarchisation
Priorité Fracture du rachis + Rupture de rate Rate Traumatisme crânien grave pneumothorax + Pneumothorax Hémothorax drainé + Fracture du bassin Bassin Pneumothorax compressif Rupture de l’isthme aortique ? +

59 Une fois les détresses vitales maîtrisées: Admission en réanimation

60 Admission en réanimation
Installation +++ Equipe prévenue Chambre préparée: Respirateur pré-réglé Appareils de monitorage vérifiés Aspiration vérifiée Monitorage, branchements Réchauffage, poursuite de la réanimation

61 Prise en charge au décours
Mise en condition secondaire Lutte contre l’hypothermie Vérifications/changements d’abords vasculaires Nettoyage des plaies Traitement antalgique poursuivi Antibiothérapie, SAT-VAT

62 Soins de plaie

63 Gestion de l’environnement de réanimation:

64 Prise en charge au décours
Après un délai de 48h Lésions surajoutée Infection: fractures ouvertes à opérer avant 8h Maladie thrombo-embolique (EP, Phlébite) Escarres Embolie graisseuses (fracture de membre)

65 Points particuliers en réanimation
Ventilation: Surveillance et relevé des constantes et des réglages Signes de réveil: augmentation des pressions Obstructions des voies aériennes (bouchon muqueux) Diminutions des pressions (fuites) Surveillance du bullage d’un drain

66 Points particuliers en réanimation
Hémodynamique: Dispositifs de mesure de la PVC Signes de réveil: hypertension, tachycardie Hypotension + tachycardie = hypovolémie (reprise de saignement) Bradycardie= toujours signe de gravité (hypoxie, engagement cérébral)

67 Points particuliers en réanimation
Neurologique: Évaluation régulière Glasgow + pupilles Surveillance de la PIC Difficulté de surveillance du patient sédaté Prévoir l’analgésie au réveil du patient

68 Points particuliers en réanimation
Infectieux Le polytraumatisé va s’infecter Portes d’entrées multiples: plaies, chirurgie, intubation, cathéters Sidération des défenses de l’organisme Prélèvements bactériologiques systématiques: PBP, urines… RESPECT DES REGLES D’ASEPSIE Surveillance+++ (aspirations trachéales température…)

69 Infection en réanimation

70 Points particuliers en réanimation
Manutention: Manipulations difficiles Lésions du rachis +++: Environnement contraignant: Surveillance pendant les soins++ (collapsus, douleur): aggravation fréquente de l’état durant la toilette

71 Points particuliers en réanimation
Troubles trophiques: Lésions existantes + état du patient (dénutrition, obésité, immobilité, sédation +/- curares) Surveillance des points d’appuis Nursing répété Dispositifs particuliers

72 Points particuliers en réanimation
Autres: Lutte contre l’hypothermie Surveillance des branchements, des débits de perfusion, réglages des pompes Lutte contre la douleur Soutien psychologique

73 Conclusion: Polytraumatisé: plusieurs détresses vitales s’additionnent
Prise en charge initiale très rapide pour corriger ces détresses vitales Par la suite, rôle fondamental de la surveillance+++ Patients fragiles, suites complexes.


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