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PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE A. de Waroquier Interne Anesthésie réanimation HIA LAVERAN.

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1 PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE A. de Waroquier Interne Anesthésie réanimation HIA LAVERAN

2 Plan Introduction/ Généralité Introduction/ Généralité Prise en charge initiale Prise en charge initiale Stratégie diagnostique: détresses vitales Stratégie diagnostique: détresses vitales Traitement définitif Traitement définitif Conclusion Conclusion

3 Généralités Définition: Polytraumatisé Définition: Polytraumatisé Sujet présentant des lésions traumatiques mettant en jeu le pronostic vital, soit chacune par elle-même, soit par leur association

4 Généralités Pronostic vital engagé Pronostic vital engagé prise en charge rapide prise en charge rapide Hiérarchiser la prise en charge Hiérarchiser la prise en charge Accidents de la voie publique+++: adultes jeunes Accidents de la voie publique+++: adultes jeunes Accidents domestiques, sports… Accidents domestiques, sports… Mortalité de 10 à 50 %. La moitié des décès avant lhospitalisation Mortalité de 10 à 50 %. La moitié des décès avant lhospitalisation

5 Mortalité chez le polytraumatisé Décès immédiats: lésions cérébrales majeures, traumatismes médullaires, atteintes des gros vaisseaux Décès immédiats: lésions cérébrales majeures, traumatismes médullaires, atteintes des gros vaisseaux Décès précoces: hémorragie, hypoxie Décès précoces: hémorragie, hypoxie Décès tardifs: infections, complications métaboliques Décès tardifs: infections, complications métaboliques

6 Physiopathologie du polytraumatisé Potentialisation des lésions: Potentialisation des lésions: Effet de sommation: pertes de sang multiples + choc hypovolémique Effet de sommation: pertes de sang multiples + choc hypovolémique Effet doccultation: coma masque un déficit médullaire Effet doccultation: coma masque un déficit médullaire Effet damplification: coma -> diminution dadaptation dans un trauma thoracique -> hypoxie -> majoration des lésions cérébrales Effet damplification: coma -> diminution dadaptation dans un trauma thoracique -> hypoxie -> majoration des lésions cérébrales

7 I) Prise en charge initiale

8 Prise en Charge initiale Recueil des données anamnestiques Recueil des données anamnestiques –Équipe pré-hospitalière –Circonstances, mécanismes –État clinique initial –Traitements déjà mis en route –Délais: prise en charge, transport Admission au DECHOCAGE Admission au DECHOCAGE

9 Déchocage

10 Rôle infirmier Dans le recueil des données et des circonstances auprès de léquipe pré- hospitalière Dans le recueil des données et des circonstances auprès de léquipe pré- hospitalière

11 Prise en Charge initiale –Evaluation clinique initiale: recherche dune détresse vitale: CIRCULATOIRE: Pouls, PA, auscultation cardiaque CIRCULATOIRE: Pouls, PA, auscultation cardiaque RESPIRATOIRE: FR, amplitude thoracique, auscultation, signes de lutte, dencombrement, cyanose, saturomètre RESPIRATOIRE: FR, amplitude thoracique, auscultation, signes de lutte, dencombrement, cyanose, saturomètre NEUROLOGIQUE: Glasgow, pupilles, déficit NEUROLOGIQUE: Glasgow, pupilles, déficit –Conséquence: gestes de réanimation immédiats

12 Prise en Charge initiale Mise en condition Mise en condition –Déshabillage –Oxygénothérapie: MHC+/-Guedel, SPO2 –2 VVP > ou = 16G: Ringer Lactate (Attention au G5+++) –Bilan sanguin standard: Groupe, GDS, NFP, coagulation, glycémie, alcoolémie+++

13 déchocage

14 Prise en Charge initiale Monitorage +++ Monitorage +++ –Electrocardioscope –Pression non invasive (PNI): sur les zones indemnes –Sonde vésicale +/- sonde thermique –Sonde gastrique selon atteinte Vérifications: Vérifications: –Plateau dintubation, respirateur –Drogues durgence: adrénaline, atropine, sédatifs

15 Monitorage

16 Prise en Charge initiale Puis, dans le même temps: Puis, dans le même temps: –Radiographie thoracique, –+/- radiographie du bassin –Echographie abdominale Lensemble de cette prise en charge ne doit pas excéder quelques minutes. Lensemble de cette prise en charge ne doit pas excéder quelques minutes.

17 Prise en Charge initiale Objectifs: Distinguer 2 situations Objectifs: Distinguer 2 situations –Absence de détresse vitale: polyblessé Surveillance Surveillance Bilan lésionnel complet Bilan lésionnel complet –Une ou plusieurs détresses vitales: polytraumatisé: traitement immédiat

18 Prise en Charge initiale Objectifs: Objectifs: –scanner corps entier (bodyscan) moins de 30 minutes après le début de la prise en charge –Ou bloc opératoire

19 II) Stratégie diagnostique: détresses vitales

20 1) Détresse circulatoire

21 Détresse circulatoire Principale cause de mortalité en urgence Principale cause de mortalité en urgence Hémorragies++, vasoplégie lors de section médullaires, défaillance cardiaque Hémorragies++, vasoplégie lors de section médullaires, défaillance cardiaque Pouls rapide, filant Pouls rapide, filant PA basse, pincement de la différentielle PA basse, pincement de la différentielle Téguments pâles, marbrures, extrémités froides, oligurie Téguments pâles, marbrures, extrémités froides, oligurie

22 Détresses circulatoire Remplissage vasculaire en urgence Remplissage vasculaire en urgence Dépend de léquipement: Dépend de léquipement: Plusieurs VVP Plusieurs VVP Le plus précocement possible Le plus précocement possible Veines les plus accessibles Veines les plus accessibles

23 Remplissage vasculaire Le remplissage nest efficace que si la vitesse de perfusion est très rapide: 500 ml en 20 minutes

24 Détresses circulatoires Expansion volumique Expansion volumique –Cristalloïdes: RINGER-LACTATE++, salé isotonique, voir salé hypertonique –Colloïdes: HEA (Voluven), Plasmion –Puis transfusion sanguine (O neg.) –Autotransfusion envisageable en cas dépanchement (hémothorax)

25 Détresses circulatoires Autres moyens: Autres moyens: –Pantalon anti-choc –Amines vasoactives: Adrénaline, Noradré.

26 Détresses circulatoires Traitement Traitement –Maîtrise de la cause du saignement (plaie artérielle, hémothorax, fracture) –Autre cause: Choc cardiogénique (pneumothorax, contusion myocardique, atteinte valvulaire) Choc cardiogénique (pneumothorax, contusion myocardique, atteinte valvulaire) Vasoplégie avec hypovolémie vraie (traumatisme médullaire) Vasoplégie avec hypovolémie vraie (traumatisme médullaire) –Recherche et traitement de létiologie+++

27 Détresses circulatoires

28 Choc hémorragique: Chaque intervenant de léquipe peut être amené à réaliser un point de compression sur une hémorragie+++

29 Point de compression

30 Garrot

31 Détresses circulatoires Examens dorientation: Examens dorientation: –Radiographie du thorax –ECG –Echographie cardiaque en urgence

32 Détresse circulatoire Surveillance après stabilisation: Surveillance après stabilisation: –PA> 100 mmHg –Fréquence cardiaque < 100 b/min –Diurèse >0,5 ml/kg/h

33 Diurèse: Elle est un bon reflet de létat hémodynamique Elle est un bon reflet de létat hémodynamique Doù limportance dun recueil pluriquotidien Doù limportance dun recueil pluriquotidien Attention aux erreurs de calcul: on additionne le volume de diurèse sur 24h Attention aux erreurs de calcul: on additionne le volume de diurèse sur 24h Laspect des urines compte aussi+++ Laspect des urines compte aussi+++

34 2) Détresse respiratoire

35 Détresse respiratoire CLINIQUE CLINIQUE –Polypnée / bradypnée –Tirage, encombrement –Immobilité dun hémithorax –Respiration paradoxale (volet thoracique) –Plaie soufflante

36 Détresse respiratoire RETENTISSEMENT RETENTISSEMENT –Cyanose –Sueurs (CO2) –Troubles de conscience (Glasgow <8) Intubation Intubation

37 Détresse respiratoire Confirmation: Confirmation: –PaO2 < 60 mmHg –PaCO2 > 50 mmHg –SpO2 < 90% –Emphysème sous-cutané (crépitation) / hémoptysie = lésion trachéo-bronchique = fibroscopie bronchique en urgence

38 Détresse respiratoire Intérêt du CATHETER ARTERIEL+++ Intérêt du CATHETER ARTERIEL+++ –Permet de réaliser des gazométries répétées –Est aussi fondamental dans la surveillance hémodynamique: courbe de pression artériel –Son entretien doit être quotidien –Système ABBOT® ou BAXTER®

39 Détresse respiratoire Traitement dune obstruction des voies aériennes Traitement dune obstruction des voies aériennes –Nettoyage de la bouche et du carrefour pharyngé –Subluxation du maxillaire –Canule de Guedel –Intubation oro ou naso-trachéale + ventilation (attention aux lésions cervicales+++)

40 Intubation orotrachéale

41 Détresse respiratoire Assurer le fonctionnement de léchangeur pulmonaire Assurer le fonctionnement de léchangeur pulmonaire –Vérifier la vacuité pleurale (confirmation radiologique) –Drain thoracique sur source de vide –Radiographie de contrôle (vérification de position des « tuyaux »)

42 Détresse respiratoire Ventilation contrôlée Ventilation contrôlée –Au ballon ou au masque –Buts: PaO2 >80 mmHg PaO2 >80 mmHg PaCO2 entre 30 et 40 mmHg PaCO2 entre 30 et 40 mmHg –Risque de majorer un pneumothorax, daugmenter la pression intracrânienne

43 Ventilation au masque

44 Détresse respiratoire Prescription dun sédatif: Prescription dun sédatif: –Nécessaire pour un sujet ventilé –Attention à lhémodynamique –Surveillance neurologique difficile (Score dATTICE)

45 Détresse respiratoire En labsence damélioration après drainage, intubation, ventilation En labsence damélioration après drainage, intubation, ventilation –> Thoracotomie en urgence (hémostase)

46 3) Détresse neurologique

47 Détresse neurologique Cause de mortalité importante Cause de mortalité importante Source de séquelles souvent irréversibles Source de séquelles souvent irréversibles COMA+++ COMA+++ Œdème cérébral+++ Œdème cérébral+++ Augmentation de la PIC et diminution de la perfusion cérébrale Augmentation de la PIC et diminution de la perfusion cérébrale

48 Détresse neurologique Elévation de la PIC: Elévation de la PIC: –Processus expansif intracrânen (hématome, hémorragie) –Contusion cérébrale –Anoxie cérébrale (détresse hémodynamique ou circulatoire)

49 Détresse neurologique Evaluation: Score de Glasgow -Eyes (E): - spontanée=4 - au bruit=3 - au bruit=3 - à la douleur=2 - à la douleur=2 - Abente=1 - Abente=1 - Verbale (V): - Orientée=5 - confuse=4 - inappropriée=3 - incompréhensible=2 - Absente=1 - Motrice (M): - Obéit=6 - Adaptée=5 - Orientée=4 - Flexion réflexe=3 - Extension réflexe=2 - Absente=1 Total sur 15 Score Minimum=3

50 Détresse neurologique Evaluation: Evaluation: –Glasgow (toutes les 4 heures) –Réactivité pupillaire –Motricité –Sensibilité –Réflexes ostéo-tendineux Examen répété et symétrique+++ Examen répété et symétrique+++

51 Détresse neurologique Scanner cérébral Scanner cérébral –Glasgow < 8 –Tout polytraumatisé sédaté à larrivée –Altération secondaire de conscience –Apparition de signe de focalisation –Fracture du crâne à la radio Peut poser une indication opératoire Peut poser une indication opératoire

52 Scanner cérébral

53 Scanner cérébral: rôle infirmier Assurer le transport du patient Assurer le transport du patient Prévenir le radiologue Prévenir le radiologue Assurer le transfert du patient du brancard à la table dexamen Assurer le transfert du patient du brancard à la table dexamen Vérifier le maintien des branchements, de la sonde dintubation, des tubulures Vérifier le maintien des branchements, de la sonde dintubation, des tubulures Garder un œil sur le patient durant lexamen Garder un œil sur le patient durant lexamen

54 Détresse neurologique

55

56 Buts du traitement Buts du traitement –Sédater pour éviter laggravation –Maintien dune ventilation correcte –Stabilité hémodynamique (PPC>70mmHg) –Monitorage de la Pression Intra Crânienne –Diminuer la pression veineuse (position proclive)

57 III) Prise en charge ultérieure/ Traitement définitif

58 Un obstacle: la hiérarchisation Fracture du rachis Rupture de rate pneumothorax Traumatisme crânien grave Hémothorax drainé Fracture du bassin Pneumothorax compressif Rupture de listhme aortique Priorité Rate Pneumothorax Bassin ?

59 Une fois les détresses vitales maîtrisées: Admission en réanimation

60 Admission en réanimation Installation +++ Installation +++ Equipe prévenue Equipe prévenue Chambre préparée: Chambre préparée: –Respirateur pré-réglé –Appareils de monitorage vérifiés –Aspiration vérifiée Monitorage, branchements Monitorage, branchements Réchauffage, poursuite de la réanimation Réchauffage, poursuite de la réanimation

61 Prise en charge au décours Mise en condition secondaire Mise en condition secondaire –Lutte contre lhypothermie –Vérifications/changements dabords vasculaires –Nettoyage des plaies –Traitement antalgique poursuivi –Antibiothérapie, SAT-VAT

62 Soins de plaie

63 Gestion de lenvironnement de réanimation:

64 Prise en charge au décours Après un délai de 48h Après un délai de 48h –Lésions surajoutée –Infection: fractures ouvertes à opérer avant 8h –Maladie thrombo-embolique (EP, Phlébite) –Escarres –Embolie graisseuses (fracture de membre)

65 Points particuliers en réanimation Ventilation: Ventilation: –Surveillance et relevé des constantes et des réglages –Signes de réveil: augmentation des pressions –Obstructions des voies aériennes (bouchon muqueux) –Diminutions des pressions (fuites) –Surveillance du bullage dun drain

66 Points particuliers en réanimation Hémodynamique: Hémodynamique: –Dispositifs de mesure de la PVC –Signes de réveil: hypertension, tachycardie –Hypotension + tachycardie = hypovolémie (reprise de saignement) –Bradycardie= toujours signe de gravité (hypoxie, engagement cérébral)

67 Points particuliers en réanimation Neurologique: Neurologique: –Évaluation régulière Glasgow + pupilles –Surveillance de la PIC –Difficulté de surveillance du patient sédaté –Prévoir lanalgésie au réveil du patient

68 Points particuliers en réanimation Infectieux Infectieux –Le polytraumatisé va sinfecter –Portes dentrées multiples: plaies, chirurgie, intubation, cathéters –Sidération des défenses de lorganisme –Prélèvements bactériologiques systématiques: PBP, urines… –RESPECT DES REGLES DASEPSIE –Surveillance+++ (aspirations trachéales température…)

69 Infection en réanimation

70 Points particuliers en réanimation Manutention: Manutention: –Manipulations difficiles –Lésions du rachis +++: –Environnement contraignant: –Surveillance pendant les soins++ (collapsus, douleur): aggravation fréquente de létat durant la toilette

71 Points particuliers en réanimation Troubles trophiques: Troubles trophiques: –Lésions existantes + état du patient (dénutrition, obésité, immobilité, sédation +/- curares) –Surveillance des points dappuis –Nursing répété –Dispositifs particuliers

72 Points particuliers en réanimation Autres: Autres: –Lutte contre lhypothermie –Surveillance des branchements, des débits de perfusion, réglages des pompes –Lutte contre la douleur –Soutien psychologique

73 Conclusion: Polytraumatisé: plusieurs détresses vitales sadditionnent Polytraumatisé: plusieurs détresses vitales sadditionnent Prise en charge initiale très rapide pour corriger ces détresses vitales Prise en charge initiale très rapide pour corriger ces détresses vitales Par la suite, rôle fondamental de la surveillance+++ Par la suite, rôle fondamental de la surveillance+++ Patients fragiles, suites complexes. Patients fragiles, suites complexes.


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