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Lombalgies--Sciatiques Dr Patrick KALFON Médecin Légiste – Médecin du Travail Expert près les Tribunaux.

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1 Lombalgies--Sciatiques Dr Patrick KALFON Médecin Légiste – Médecin du Travail Expert près les Tribunaux

2 Sommaire Généralités – Définitions Généralités – Définitions Épidémiologie – qqs chiffres Épidémiologie – qqs chiffres Rappel anatomique Rappel anatomique Physiopathologie Physiopathologie Facteurs de risque Facteurs de risque Signes cliniques: lombalgies, sciatiques Signes cliniques: lombalgies, sciatiques Signes radiologiques Signes radiologiques Traitements Traitements

3 Définition Lombalgies = manifestations douloureuses en rapport avec une atteinte dégénérative du rachis lombaire. Lombalgies = manifestations douloureuses en rapport avec une atteinte dégénérative du rachis lombaire. Sciatiques = manifestations douloureuses avec des irradiations vers les jambes traduisant une atteinte des racines nerveuses. Sciatiques = manifestations douloureuses avec des irradiations vers les jambes traduisant une atteinte des racines nerveuses. Extrêmement fréquentes. Extrêmement fréquentes. Le retard de diagnostic des affections les plus graves peut être préjudiciable à lévolution Le retard de diagnostic des affections les plus graves peut être préjudiciable à lévolution Évolution dépend des facteurs de risque à connaître parfaitement lors de la prise en charge initiale du patient. Évolution dépend des facteurs de risque à connaître parfaitement lors de la prise en charge initiale du patient.

4 Généralités Pb majeur de santé publique dans tous les pays industrialisés (80% des A.T. en pays de Loire) Pb majeur de santé publique dans tous les pays industrialisés (80% des A.T. en pays de Loire) 70% des personnes auront, au cours de leur vie, un épisode lombalgique 70% des personnes auront, au cours de leur vie, un épisode lombalgique Parfois, évolution chronique invalidante Parfois, évolution chronique invalidante Dans 95% des cas, origine mal identifiée Dans 95% des cas, origine mal identifiée Dans 5% des cas: tumeur, fracture, Rhumatisme inflammatoire Dans 5% des cas: tumeur, fracture, Rhumatisme inflammatoire

5 Généralités (suite) Lombalgies aiguës: Lumbago, survenant de façon brutale, suite à une effort avec un blocage musculaire réflexe, douleurs parfois hyper violentes Lombalgies aiguës: Lumbago, survenant de façon brutale, suite à une effort avec un blocage musculaire réflexe, douleurs parfois hyper violentes Affection bénigne, 95% de guérison en qqs jours Affection bénigne, 95% de guérison en qqs jours Tendance à la récidive dans lannée du 1 er épisode concerne 1 patient sur trois. Tendance à la récidive dans lannée du 1 er épisode concerne 1 patient sur trois.

6 Généralités (suite) Lombalgies chroniques: Lombalgies chroniques: Persistance des douleurs au-delà de trois mois de lépisode initial Persistance des douleurs au-delà de trois mois de lépisode initial Rares: 5% des malades touchés continuent à souffrir dans les 3 mois de lépisode aiguë Rares: 5% des malades touchés continuent à souffrir dans les 3 mois de lépisode aiguë Forme grave de laffection sur le plan socio professionnel Forme grave de laffection sur le plan socio professionnel

7 ANATOMIE DU RACHIS Le rachis est formé de 29 pièces osseuses superposées : - 7 vertèbres cervicales - 12 dorsales (vertèbres thoraciques) - 5 lombaires - 5 sacrées formant le sacrum. - Le sacrum repose entre les deux os iliaques pour former le bassin osseux - lordose cervicale, cyphose dorsale, lordose lombaire et cyphose sacro coccygienne. Ces courbures sont physiologiques et augmentent la résistance du rachis. - De haut en bas, les vertèbres sont de plus en plus grosses car elles doivent résister aux forces qui sexercent sur elles.

8 La colonne vertébrale C : vertèbres cervicales T : vertèbres dorsales (ou thoraciques) L : vertèbres lombaires S : vertèbres sacrées V : vertèbres D : disque intervertébral

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11 PHYSIOPATHOLOGIE 2 types darticulation: 2 types darticulation: Les articulations antérieures inter somatiques dans lesquelles le disque inter vertébral (nucléus polposus) joue un rôle damortisseur. Des ligaments antérieurs et postérieurs maintiennent la stabilité de cet ensemble. Les articulations antérieures inter somatiques dans lesquelles le disque inter vertébral (nucléus polposus) joue un rôle damortisseur. Des ligaments antérieurs et postérieurs maintiennent la stabilité de cet ensemble. Les articulations postérieures inter apophysaires forment les trous de conjugaison Les articulations postérieures inter apophysaires forment les trous de conjugaison

12 Physiopathologie (suite) Les courbures physiologiques du rachis: Les courbures physiologiques du rachis: Lordose cervicale Lordose cervicale Cyphose dorsale Cyphose dorsale Lordose lombaire Lordose lombaire Le disque intervertébral permet les mouvements des corps vertébraux dans tous les plans. Le disque qui sépare le 5 ième vertèbre lombaire de la 1 ière sacrée est le plus fragile. Cette fragilité saggravant avec le travail (surtout lors des contraintes physiques) lâge et labsence de tonicité musculaire.

13 PHYSIOPATHOLOGIE Ce disque pert progressivement ses possibilités dhydratation et samincit de plus en plus Ce disque pert progressivement ses possibilités dhydratation et samincit de plus en plus Le noyau central va être rejeté en arrière et va constituer une hernie discale en comprimant les racines nerveuses en arrière = SCIATIQUE Le noyau central va être rejeté en arrière et va constituer une hernie discale en comprimant les racines nerveuses en arrière = SCIATIQUE Douleur très vive qui descend dans la fesse, la cuisse, le mollet, le pied et les orteils. Douleur très vive qui descend dans la fesse, la cuisse, le mollet, le pied et les orteils.

14 FACTEURS DE RISQUE (FR) FR Personnels: FR Personnels: Scoliose: ce nest pas un facteur de risque Scoliose: ce nest pas un facteur de risque Surcharge pondérale (IMC >29 kg/m²) Surcharge pondérale (IMC >29 kg/m²) Absence dactivité sportive régulière Absence dactivité sportive régulière Antécédents familiaux Antécédents familiaux Tabac: car troubles circulatoires à la périphérie du disque, efforts de toux Tabac: car troubles circulatoires à la périphérie du disque, efforts de toux Exposition professionnelle Exposition professionnelle

15 Facteurs de risque (FR) FR psycho sociaux: FR psycho sociaux: Anxiété Anxiété dépression dépression stress de responsabilité, stress au travail entraînant une augmentation des tensions musculaires stress de responsabilité, stress au travail entraînant une augmentation des tensions musculaires Toutes les situations anxiogènes.. Toutes les situations anxiogènes..

16 Signes cliniques: lombalgies aiguës Début souvent brutal, après un effort de soulèvement, ou un faux mouvement. Début souvent brutal, après un effort de soulèvement, ou un faux mouvement. Douleur de la région lombaire (mal de rein) associé à un craquement et un blocage douloureux. Douleur de la région lombaire (mal de rein) associé à un craquement et un blocage douloureux. Patient présentant une impotence fonctionnelle, avec exacerbation des douleurs dès le moindre efforts Patient présentant une impotence fonctionnelle, avec exacerbation des douleurs dès le moindre efforts Points douloureux au niveau des derniers disques Points douloureux au niveau des derniers disques Contracture musculaires paralombaire Contracture musculaires paralombaire Attitude antalgique avec inclinaison dun côté, disparition de la lordose lombaire. Attitude antalgique avec inclinaison dun côté, disparition de la lordose lombaire.

17 Signes cliniques: lombalgies chroniques Peuvent révéler une arthrose lombaire Peuvent révéler une arthrose lombaire Caractères mécaniques spécifiques de la douleur: Caractères mécaniques spécifiques de la douleur: Maximales au réveil Maximales au réveil Dérouillage matinal Dérouillage matinal Apparaissant à leffort Apparaissant à leffort Diminuant au repos Diminuant au repos Retentissement psychologique Retentissement psychologique Quelques points douloureux para rachidien Quelques points douloureux para rachidien Hyperlordose, déclanchement à lhyperextension Hyperlordose, déclanchement à lhyperextension Douleur lors de la pression des articulations inter apophysaires postérieures. Douleur lors de la pression des articulations inter apophysaires postérieures.

18 Signes radiologiques Lors dun lumbago aiguë, le bilan radio nest pas obligatoire du fait du caractère bénin de laffection Lors dun lumbago aiguë, le bilan radio nest pas obligatoire du fait du caractère bénin de laffection Si chronicité, bilan radio lombaire nécessaire: atteinte des disques des vertèbres lombaires avec affaissement des espaces inter discaux (L3-L4, L4-L5, L5-S1) Si chronicité, bilan radio lombaire nécessaire: atteinte des disques des vertèbres lombaires avec affaissement des espaces inter discaux (L3-L4, L4-L5, L5-S1) Bâillement des espaces, pincement, signes darthrose antérieure avec « becs de perroquet » Bâillement des espaces, pincement, signes darthrose antérieure avec « becs de perroquet »

19 La sciatique Sciatique hyper algique avec douleur intolérable suivant le trajet du nerf sciatique, ne cédant pas aux traitements habituels, avec, dans 1% des cas une sciatique paralysante Sciatique hyper algique avec douleur intolérable suivant le trajet du nerf sciatique, ne cédant pas aux traitements habituels, avec, dans 1% des cas une sciatique paralysante Compression dune racine nerveuse par une hernie discale; si diagnostic retardé: séquelle de claudication intermittente, avec troubles sensitivo moteurs Compression dune racine nerveuse par une hernie discale; si diagnostic retardé: séquelle de claudication intermittente, avec troubles sensitivo moteurs Signe de Lasègue Signe de Lasègue Syndrome de la queue de cheval (troubles sphinctériens, anesthésie en selle) Syndrome de la queue de cheval (troubles sphinctériens, anesthésie en selle) Névralgie crurale: atteinte L2, L3, ou L4, douleur de la face antérieure de la cuisse, avec amyotrophie du quadriceps Névralgie crurale: atteinte L2, L3, ou L4, douleur de la face antérieure de la cuisse, avec amyotrophie du quadriceps

20 STRATEGIE THERAPEUTIQUE Lombalgies aiguës et chroniques Prise en charge de la douleur Restauration de La fonction Accompagnement psychologique Réinsertion Professionnelle

21 - Antalgiques de niveau I ou II, antalgique de niveau III exceptionnels - En accompagnement ou en remplacement : myorelaxants, massage, balnéothérapie, stimulation électrique transcutanée, acupuncture - A titre complémentaire, selon expérience s individuelles : infiltrations articulaires de corticoïdes, manipulations. - Thermalisme - Antidépresseurs tricycliques selon le bénéfice-risque pour le patient. - Pratiquement pas dindication de la chirurgie Apprendre au patient à vivre au quotidien avec sa douleur Prise en charge de la douleur

22 Exercice physique fortement recommandé précocement Soit seul, soit avec un kinésithérapeute, soit dans un programme pluridisciplinaire Restauration de La fonction

23 - Évaluation du retentissement social et familial - Prise en charge spécifique dune anxiété et/ou dune dépression - Thérapies comportementales bénéfiques sur lintensité de la douleur et sur lapprentissage du contrôle de la douleur. Accompagnement Psychologique Intérêt des programmes multidisciplinaires associant prise en charge de la douleur, séances déducation et de conseils, exercice physique et accompagnement psychologique

24 Prise de contact précoce avec le médecin du travail Réinsertion Professionnelle NB : Les traitements ne sont pas classés par chronologie dindications


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