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Les syncopes Société de Médecine de DOUAI 14 décembre 2010 Dr EM PRETORIAN CH DOUAI - Cardiologie.

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1 Les syncopes Société de Médecine de DOUAI 14 décembre 2010 Dr EM PRETORIAN CH DOUAI - Cardiologie

2 Epidémiologie Symptôme fréquent –3-5% des admissions aux urgences –1-3% des hospitalisations –récidives nombreuses –deux pics de fréquence : à ladolescence / après 65 ans Incidence sous-évaluée –moins de 1 patient sur 3 consulte son médecin –moins de 3% des patients consultent à lhôpital Gravité extrêmement variable mais le plus souvent faible liée –soit au risque fonctionnel –soit au risque vital

3 1.Sagit-il dune SYNCOPE? Un examen = INTERROGATOIRE 2.Est-ce grave? Un élément = ETAT CARDIAQUE

4 Elpidoforos N Enl J Med 2002;347:

5 Le pronostic des patients est corrélé à lexistence dune cardiopathie sous-jacente

6 Sémantique floue : MALAISE Déf : état de mal être. Terme approprié : LIPOTHYMIE Déf : faiblesse généralisée avec sensation dévanouissement imminent

7 SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s accompagnant d une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors dun traumatisme SYNCOPE

8 SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s accompagnant d une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors dun traumatisme SYNCOPE Ce nest pas une LIPOTHYMIE Ce nest pas une CHUTE MECANIQUE Ce nest pas une DROP ATTACK

9 SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s accompagnant d une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors dun traumatisme SYNCOPE Ce nest pas un COMA

10 SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s accompagnant d une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors dun traumatisme SYNCOPE Ce nest pas un COMA

11 SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s accompagnant d une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors dun traumatisme SYNCOPE Ce nest pas un COMA Ce nest pas une HYPOGLYCEMIE Ce nest pas une MORT SUBITE RESUSCITEE

12 SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s accompagnant d une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors dun traumatisme SYNCOPE Ce nest pas une ABSENCE

13 SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s accompagnant d une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors dun traumatisme SYNCOPE Ce nest pas une CRISE COMITIALE*

14 SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s accompagnant d une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors dun traumatisme SYNCOPE Ce nest pas un AVC ni un AIT

15 SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s accompagnant d une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors dun traumatisme SYNCOPE Ce nest pas une PERTE DE CONNAISSANCE POST TRAUMATIQUE (KO du boxeur)

16 A éliminer encore Une crise dépilepsie Une hystérie

17 Vous voyez-vous en train de tomber ? Vous souvenez-vous exactement de la chute ? Avez-vous essayé de vous rattraper ? Se méfier des « Jai du glisser » Rôle fondamental de l ENTOURAGE Symptômes avant et après la PDC pour le diagnostic différentiel avec lépilepsie et pour lorientation étiologique Le plus difficile: Confirmer la perte de connaissance

18

19 Syncope neuro-médiéeHypotension orthostatique Syncope cardiologique

20 Diagnostic dorientation et de gravité 4 éléments clé: Interrogatoire Examen clinique Prise de la TA couché puis debout ECG 12 dérivations

21 1. Interrogatoire TERRAIN : –ATCD de syncopes / lipothymies (fréquence, circonstances) –ATCD de syncope ou de mort subite familiales (notion de maladie rythmique génétique familiale) –cardiopathie connue –pathologies associées –traitements (antiHTA, AA, hypoK, allongeant le QT)

22 1. Interrogatoire CIRCONSTANCES : –Facteur favorisant : Physiologique (toux, défécation, miction…) réflexe Environnemental (chaleur, douleur, émotion, après effort…) vagale Positionnel (rasage, mouvements de la tête…) SSC Postural (passage en orthostatisme, station debout prolongée) hTOS –Prodromes : Lipothymie, nausées, voile noir, sueurs, pâleur Palpitations, douleur thoracique plutôt cardiaque –Timing de la convulsion (APRES le début de la PDC !!)

23 Ya un truc que je ne comprends pas…

24 2. Examen clinique Cardiopathie sous-jacente? –Souffle cardiaque –Signes dinsuffisance cardiaque Signes de comitialité (morsure de langue) Lésions traumatiques la perte d urines est un signe de profondeur de la perte de connaissance et de la perte du tonus et non pas un stigmate dépilepsie

25 Massage SinoCarotidien 1.Méthode : en décubitus pression de sec à 1mn d intervalle sur chaque bulbe 2.Contre-indiqué si : souffle carotidien non exploré ATCD dAVC/AIT 3.Contributif si : pause de plus de 3 sec et/ou chute de la TAs de plus de 50 mmHg + SYNCOPE

26 3. Prise de la TA Couché: y a-t-il une hypoTA permanente? Recherche dhypotension orthostatique hTOS = baisse de la TAs dau moins 20mmHg et/ou de la TAd dau moins 10mmHg dans les 3 minutes qui suivent le passage en orthostatisme

27 3. Prise de la TA Hypovolémie (d apport ou iatrogène) Vasodilatation (iatrogène) Diminution de la sensibilité des récepteurs (âge) Dysautonomie Primitive (Parkinson, Shy-Drager) Secondaire (Diabète, Alcoolisme, IRénC, IHC) Iatrogène (Tricycliques, Antihistaminiques)

28 4. ECG Anomalies DIRECTES pouvant expliquer un bas débit d origine « fonctionnelle »: Bradycardie Dysfonction Sinusale BAV Mobitz II ou Complet Dysfonction de PM Tachycardie TSV (plutôt lipothymies) Torsades de pointe TV / FV

29 Dysfonction sinusale (35bpm)

30 BAV II Mobitz II BAV III

31 Perte de capture (Dysfonction de PM)

32 Flutter atrial

33 Torsades de Pointes

34 Tachycardie Ventriculaire

35 4. ECG Arguments INDIRECTS pouvant faire suspecter une aggravation transitoire à lorigine des symptômes par le biais: Bradycardie Bloc bifasciculaire (BBDc + HBAG/HBPG) Bloc bifasciculaire + PR long IDM à la phase aiguë Tachycardie IDM à la phase aiguë (ou séquelle d IDM) QT long ou court Syndrome de BRUGADA Dysplasie Arythmogène du VD

36 Infarctus du myocarde Sus ST

37 QT long QTc > 440 / 460 ms

38 Syndrome de Brugada Sus ST descendant en V1, V2

39 DVDA Onde T négative V1-V3

40 AUTRES EXAMENS Echocardiographie: Recherche d arguments pour un bas débit d origine « organique » (cardiopathie sous-jacente): RAo CMH RM Myxome de l oreillette Embolie Pulmonaire Dissection Aortique Tamponnade HTAP Cardiopathie ischémique

41 AUTRES EXAMENS Tilt Test : Arguments en faveur dune origine vaso-vagale Négatif, il nélimine pas le diagnostic Na pas de valeur pronostique Na pas dintérêt dans la surveillance de lefficacité des traitements

42 Phase de décubitus 10-20mn Phase dorthostatisme 70° 20-40mn Sensibilisation avec TNT SL ou ISUPREL

43 AUTRES EXAMENS Epreuve dEffort En cas de syncope deffort Coronarographie En cas de suspicion dischémie myocardique

44 AUTRES EXAMENS EEP et SVP : Arguments en faveur dune origine conductive (EEP - état de la conduction AV) Arguments pour une origine rythmique ventriculaire (SVP - hyperexcitabilité ventriculaire) Négatif, il nélimine pas le diagnostic

45 AUTRES EXAMENS Holter rythmique : Cherche à corréler les symptômes avec des anomalies rythmiques (OU PAS) 24h ou événementiel (jusquà 21 jours) Rentabilité très importante de lMEI (moniteur ECG implantable) Autonomie jusquà 24 mois

46 REVEAL Plus Bipole 5mm 15mm 55mm

47 REVEAL Plus

48 Asystolie

49 TV

50 Torsades de pointes*

51 Rythme sinusal

52 EXAMENS INUTILES Imagerie cérébrale (TDM, IRM) Echo Doppler des vaisseaux du cou Recherche de potentiels tardifs ventriculaires

53 ARBRE DECISIONNEL Interrogatoire, Examen clinique, ECG, Prise de TA Diagnostic établi Origine inexpliquée Echocardiographie Risque élevé Bas risque EEP / SVP Tilt Test Traitement approprié MEI fréquente, traumatisante, handicapante, en situations à risque OUI NON STOP

54 Qui hospitaliser? Pour diagnostic: Cardiopathie connue Anomalies ECG Syncope deffort Syncope traumatisante Mort Subite familiale Récurrences fréquentes Pour traitement: Arythmie responsable objectivée IDM aigu Dysfonction de PM Pathologie CP aiguë

55 Syncope et Conduite automobile Conduite priéeConduite professionnelle 1. Cause RythmiqueTraitement médical Après validation de lefficacité du trt Implantation de PM1 semaine après Après validation du bon fonctionnement Ablation par RF Après validation de lefficacité de la RF Après validation de lefficacité à long terme Implantation de DAI Recommandations spécifiques INTERDICTION DEFINITIVE 2. Syncope RéflexeUnique / Peu sévèreRIEN RIEN sauf si pdt activité à risque Récidivante / Sévère Après contrôle des symptômes INTERDICTION DEFINITIVE 3. Syncope Inexpliquée RIEN sauf si absence de prodromes pendant la conduite cardiopathie Après diagnostic et trt efficace

56 En cas de besoin : 1.Cest GRAVE : 2.Cest URGENT : 3.Jai besoin dun coup de main: Cardiologue référent CH DOUAI 03.xx.xx.xx.xx Cardiologue correspondant PIM POM


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