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27/03/20141 Les états limites. 27/03/20142 Introduction et définition Prévalence de 0.2-2% dans la population générale; 10 à 15% parmi les consultations.

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1 27/03/20141 Les états limites

2 27/03/20142 Introduction et définition Prévalence de 0.2-2% dans la population générale; 10 à 15% parmi les consultations psychiatriques; Le terme borderline(limite) est de sens variable selon les auteurs et les différentes théories. Les états limites sont définis cliniquement à partir de caractéristiques symptomatiques observables et de mécanismes intrapsychiques. Les critères diagnostiques retenus concernent quatre domaines : affectif, cognitif, comportemental, relationnel. La personnalité borderline(PBL) se caractérise par quatre grandes composantes: La personnalité borderline(PBL) se caractérise par quatre grandes composantes: 1- Linstabilité entre des positions extrêmes dalternance brusque et brutale; 2- Une impulsivité: colères inappropriées, conduites auto agressives; 3- Un déficit narcissique: avec un sentiment chronique de vide et la peur dêtre abandonné; 4- Des épisodes transitoires dallure psychotique

3 27/03/20143 Critères diagnostiques de la personnalité borderline (DSM-IV-TR) Mode général dinstabilité des relations interpersonnelles, de limage de soi et des affects avec impulsivité marquée, qui apparaît au début de lâge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes: 1- efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés 2- mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par lalternance entre des positions extrêmes didéalisation excessive et de dévalorisation 3- perturbation de lidentité: instabilité marquée et persistante de limage ou de la notion de soi 4- impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet( ex: dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie) Ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations énumérés dans 5

4 27/03/ répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou dautomutilations 6- instabilité affective due à une réactivité marquée de lhumeur (ex: dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement qlq heures et rarement plus de qlq jours) 7- sentiment chronique de vide 8- colère intense et inappropriée ou difficulté à contrôler sa colère (ex: colère constante ou bagarres répétées) 9- survenue transitoire dans des situations de stress dune idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères.

5 27/03/20145 Aspects spécifiques La PBL est caractérisée par linstabilité et lhétérogénéité des affects, des relations interpersonnelles et de limage de soi. 1- Instabilité des relations interpersonnelles: lattachement est intense, excessif, instable, alternant idéalisation et dévalorisation, produisant des relations discontinues, oscillant entre attachement et rejet, admiration et mépris, confiance et crainte. Besoin intense dêtre estimé, et redoute les abandons. 2- Perturbation de limage de soi: limage est instable aboutissant à une perturbation de lidentité. Oscillation entre deux extrêmes, linflation de lestime de soi et la dévalorisation( doù besoin de sources externes destime de soi dont découle la crainte de ne pas être aimé et dêtre abandonné). 3- Langoisse: elle est vive, envahit le sujet sans circonstances déclenchantes. Elle va de la tension anxieuse à un état de dysphorie. Elle peut être diffuse, flottante ou survient par crises aiguës, pouvant induire une perte de lien avec la réalité => état de dépersonnalisation. Elle est toujours incontrôlable, le sujet ne pouvant la relier à des représentations mentales.

6 27/03/ Limpulsivité: elle infiltre les comportements et les affects du sujet, se manifeste par des comportements violents sans justification. Le comportement auto agressif est caractéristique: conduites à risque, ivresses aiguës, automutilations et les tentatives de suicide sont fréquentes. 5- Symptômes psychotiques transitoires: surviennent dans des contextes affectifs et interpersonnels ressentis comme un stress intense. Essentiellement: idéation de type persécutoire, de pensée magique, didées de référence, de distorsions perceptives. Elles régressent sans traitement psychotrope, un cadre rassurant est suffisant. Essentiellement: idéation de type persécutoire, de pensée magique, didées de référence, de distorsions perceptives. Elles régressent sans traitement psychotrope, un cadre rassurant est suffisant.

7 27/03/20147 Comorbidités psychiatriques 1- Les troubles thymiques: la dépression constitue pour certains auteurs un élément sémiologique central de la PBL. Elle est particulière, ne comporte ni RPM, ni culpabilité. Le patient souffre plus dun sentiment dennui de vide et dirritabilité. Le sentiment de dévalorisation contraste avec les fantasmes dautosuffisance et domnipotence. La dépression signe léchec des défenses contre langoisse dabandon. Les TS sobservent dans 50% des cas, elles sont graves et imprévisibles. (EDM:41-83%,TB:10-20%,) 2- Toxicomanie et dépendances: elles sont très souvent associées à la PBL, à son fonctionnement psychique, elles apaisent le malaise intérieur, remplissent le sentiment de vide...(Addiction:64-66%) 3- Les troubles anxieux et phobiques: concernent souvent le corps et la relation à lautre.(Phobie sociale:23-47%, T panique:31-48%) 4- Troubles dallure perverse: conduites sexuelles anormales, pansexualité faite dexpériences impulsives, chaotiques, mais sans scénario pervers déterminé comme dans les vraies perversions. Elles sont autoagressives quhétéroagressives => équivalents de conduites à risque.

8 27/03/20148 Evolution - Un grand nombre ne rencontre jamais les psychiatres, trouvant dans des liens de dépendance ou des métiers particuliers des possibilités dajustement; - Dautres ont une demande de soins psychiatrique souvent en urgence et ne pouvant sinscrire dans un suivi à moyen ou long terme. Nombre de toxicomanes, de suicidants récidivistes, de consommateurs excessifs de mdts, danorexiques-boulimiques ont probablement une organisation limite de la personnalité sexprimant avant tout par leurs troubles des conduites ou du comportement; - Les troubles saggravent avec un pic de mortalité autour de la trentaine (5% de suicide). Passé ce cap, un certain nombre présente une bonne insertion socio-professionnelle; - Certains ne décompensent quaux abords de la cinquentaine en réaction à des évènements de vie (licenciement, retraite, divorce, adolescence de leurs propres enfants...). Il existe souvent des antécédents de traumatismes psychiques précoces (ruptures, perte précoce, sévices...).

9 Facteurs prédictifs péjoratifs: Facteurs prédictifs péjoratifs: - Linstabilité affective, - La dysphorie, - Une histoire familiale de troubles psychiatriques( PBL 5X plus fréquente si apparenté du 1 er degré borderline) - Age de début précoce des soins, - Troubles psychologiques maternels, - Une histoire de brutalité parentale Peu de facteurs protecteurs: QI élevé, pas de divorce parental) 27/03/20149

10 10 Traitement Les hospitalisations sont relativement fréquentes, souvent décidées en urgence. Indiquées à la suite de manifestations aiguës: TS, acte violent, crise dépressive, épisode dallure psychotique. Elles préviennent les dangers pour le sujet et son entourage. Lamélioration est souvent rapide. Limportant est de mettre en continuité cette prise en charge avec un suivi ambulatoire. La chimiothérapie: Indication dans les crises aiguës => tt symptomatique Indication dans les crises aiguës => tt symptomatique - Risque daccoutumance, dintoxication volontaire et daction désinhibitrice avec passage à lacte avec les benzodiazépines; - Les antidépresseurs sérotoninergiques améliorent limpulsivité et les épisodes dépressifs; - Les régulateurs de lhumeur atténuent limpulsivité et préviennent les rechutes dépressives;

11 27/03/ Les neuroleptiques à doses faibles sont efficaces sur lanxiété, limpulsivité et les tendances interprétatives persécutoires. Les psychothérapies: constituent le traitement de choix 1- Psychothérapie psychanalytique: le suivi est difficile tant pour le patient que pour le thérapeute ( beaucoup de transferts négatifs, positifs; contre transferts négatifs possibles ). La prise en charge doit être prudente, progressive, peu introspective, orientée surtout sur la réalité, contrôlant au mieux les risques de conflits et de ruptures. La prise en charge doit être prudente, progressive, peu introspective, orientée surtout sur la réalité, contrôlant au mieux les risques de conflits et de ruptures. 2- Psychothérapie cognitivo-comportementale: Etablir au préalable un contrat avec le patient. Etablir au préalable un contrat avec le patient. Affaiblir la pensée dichotomique, faire prendre conscience au sujet de la discontinuité de ses pensées et de ses affects. Affaiblir la pensée dichotomique, faire prendre conscience au sujet de la discontinuité de ses pensées et de ses affects.

12 27/03/ Lapproche comportementale permet dapprendre à gérer lanxiété, limpulsivité et les conflits relationnels, à diminuer la sensibilité aux critiques et au rejet. Le développement des compétences sociales par la visualisation de scènes vidéo notamment, permet dappréhender le retentissement du comportement du patient sur les autres. 3- La psychothérapie de soutien: reste le plus souvent possible. Elle vise à soutenir narcissiquement le sujet et à laider à prendre conscience de ses affects contradictoires et de ses comportements inadaptés, puis à les contrôler. Elle vise à soutenir narcissiquement le sujet et à laider à prendre conscience de ses affects contradictoires et de ses comportements inadaptés, puis à les contrôler.


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