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1 Soins infirmiers au bloc de chirurgie cardiaque Hôpital A Michallon- Grenoble Pôle de Gestion des Blocs Opératoires L. Tournery- Bachel Ibode – Accueil.

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1 1 Soins infirmiers au bloc de chirurgie cardiaque Hôpital A Michallon- Grenoble Pôle de Gestion des Blocs Opératoires L. Tournery- Bachel Ibode – Accueil et formation Novembre 2008

2 2 Les soins infirmiers en bloc de chirurgie cardiaque reposent sur les principes de la démarche de soins infirmiers, portant sur: dune part sur les besoins standards de tout patient hospitalisé en service de chirurgie dautre part sur les besoins spécifiques de lopéré cardiaque liés aux soins pré / per / post chirurgicaux Introduction

3 3 Base du rôle infirmier au bloc Selon la nature et le degré durgence, les diagnostics infirmiers restent foncièrement identiques, tant dans le service de chirurgie, quau bloc opératoire, quen réanimation La même démarche de soins personnalisée prévaut donc dans les 3 services par où transite le patient (quelque soit lordre de passage) Seules varient les priorités, la chronologie, les moyens dédiés et les actions à entreprendre. Le passage dune situation standard à une situation durgence est une potentialité omniprésente quil faut savoir ANTICIPER

4 4 Recueillir les informations antérieures et présentes Planifier les actions programmées (protocoles, bilans…) en équipe et / ou en relation avec (…) Connaitre et évaluer les risques propres au geste chirurgical Déterminer les actions plus spécifiques et personnalisées Evaluer les actions entreprises Rendre compte et transmettre (quels que soient les supports) La continuité des soins infirmiers dépend de laptitude des infirmières à :

5 5 De fait, selon les centres et les équipes, il existe des préférences pour certaines techniques avec / sans CEC ou des montages particuliers Toutefois il reste des risques communs Quelle que soit la nature de lintervention Quelles que soient les techniques employées Et que linfirmière de bloc en chirurgie cardiaque doit apprendre à gérer…

6 6 Les principaux diagnostics infirmiers pour les Risques Standards 1ère partie:

7 7 RISQUES STANDARDS Chirurgie classe 1 Identité Dossier Bracelet Risques liés à lanesthésie Risques liés à linstallation opératoire Risques septiques exogènes Locaux / architecture Tenue et comportements adaptés aux Zones Hygiène des locaux, Et du matériel Respect de lenvironnement opératoire et de circulation Gestion du matériel souillé Gestion des déchets et du linge sale Habillage stérile Gants Drappage Risques septiques endogènes Préparation du patient Douche Préparation cutanée Examens et bilans antibioprophylaxie

8 8 Risques liés au patient Son identité (risque de confusion, homonymie…) et le côté à opérer Sa langue(s) parlée(s) et / ou comprise(s) Sa capacité à répondre à des questions… malgré une prémédication « appuyée »

9 9 Risques liés à linstallation Identifier chez le patient tout problème concernant son installation chirurgicale pour une intervention longue en décubitus dorsal (le plus souvent ): mal de dos, problèmes articulaires, cutanés… Savoir que la CEC et lanesthésie générale sous curare va majorer tous les problèmes liés à linstallation (appuis, œdèmes..) Lutilisation de matériel délectrochirurgie présente des risques de brulure (impératif de situer déventuels prothèses, matériel dostéosynthèse, pace maker…)

10 10 Risques liés à lanesthésie Connaitre létat général du patient (Score ASA, NYHA, Europe…) Cerner ses antécédents médicaux et chirurgicaux ayant une incidence sur le geste opératoire Identifier ses problèmes associés (Allergies, BPCO, diabète, alcoolisme, tabagisme, toxicomanie, infections chroniques ORL et stomatologiques…) Prendre en compte toutes les dimension de la douleur ( nature, cause, prévention // traitement) Vérifier que le patient a été correctement prémédiqué avant de descendre au bloc, quil est à jeun et na pas fumé…

11 11 Quelques actions possibles Au bloc, accueil à visage découvert, vérifications répétées discrètes et conviviales de lidentité à chaque étape Visite des IDE de bloc en service la veille de lintervention et au retour dans lunité dentrée (temps et motivation permettant, mais cette visite est unanimement appréciée…)

12 12 Points essentiels Il est utile de connaitre les protocoles, les bilans, les résultats des examens demandés dans le service et surtout de pouvoir évaluer leur impact sur lintervention Un patient ne doit jamais être admis au bloc / réanimation sans son dossier complet (dossier transfusionnel, CR examens, dossier de soins infirmiers, permis dopérer, consentement éclairé et écrit du patient...) et un bracelet didentification nominatif

13 13 RISQUES STANDARDS Chirurgie classe 1 Identité Dossier Bracelet Risques liés à lanesthésie Risques liés à linstallation opératoire Risques septiques exogènes Locaux / architecture Tenue et comportements adaptés aux Zones Hygiène des locaux, Et du matériel Respect de lenvironnement opératoire et de circulation Gestion du matériel souillé Gestion des déchets et du linge sale Habillage stérile Gants Drappage Risques septiques endogènes Préparation du patient Douche Préparation cutanée Examens et bilans antibioprophylaxie

14 14 Objectif principal PREVENTION DES RISQUES INFECTIEUX Tant par les actes que par les comportements Et ce nest pas une mince affaire !...

15 15 Zone 5 : Extérieurs du bloc, parties communes de l hôpital Zone 4: Tenue blanche obligatoire (services…) Zone 3 : Bloc opératoire, pyjama obligatoire. Accès public interdit. Zone 2 : Salle opératoire, tenue complémentaire obligatoire Zone 1 : Tenue stérile pour les intervenants - champs opératoires Zone 0 : Site opératoire Zones de « Douane » Respects des Zones dasepsie progressive

16 16 La chirurgie cardiaque est de classe 1 (donc sans aucun temps septique ) Le rôle « propre » infirmier est donc de PREVENIR toute contamination de la chaîne de soin de ladmission du patient jusquà sa sortie Les risques endogènes sont directement liés au patient Les risques exogènes sont directement liés à lenvironnement opératoire (locaux, matériel, intervenants Lantibioprophylaxie nest pas une panacée et nexcuse aucune « tolérance » sur les mesures dhygiène pré / per / post / opératoire Risques septiques endogènes et exogènes

17 17 Le patient: Hygiène générale et état cutané, contamination ORL, état de la fonction urinaire, état dentaire, état infectieux en incubation…et habitudes de vie. Le milieu hospitalier: écologie des germes hospitaliers / risque nosocomial ( quelque soit le lieu où se déroule le soin…) Les comportements inadaptés aux situations et aux lieux: toutes catégories professionnelles confondues…y compris patient et visiteurs… Le matériel utilisé: du mobilier hôtelier au matériel à lusage unique en passant par le matériel de soins, de diagnostic, de chirurgie… La chaine dexamens et de soins péri opératoires: contamination possible par la flore microbienne hospitalière et celle des intervenants… que lacte soit invasif ou non Origines possibles du risque

18 18 Plus on se rapproche du site opératoire Plus les mesures dasepsie sont rigoureuses Plus les comportements sont adaptés

19 19 Prévention : Tenue adaptée aux zones de bloc opératoire Dès la zone 3 Pour entrer en zone 2En zone 0 et 1

20 20 Prévention : Contrôle de stérilité, péremption, … Au bloc opératoire, comme : En réanimation En service de soins Sur les plateaux techniques

21 21 Prévention : Limiter les entrées et les sorties inutiles Compteur d ouverture des portes Interphones / téléphone sans fil dans toutes les pièces Test : Nombre douvertures de porte de salle dintervention pendant une intervention de chirurgie cardiaque standard programmée durant environ 5 h ? = Eviter le brassage de particules

22 22 Les risques septiques endogènes Ce sont les risques liés au patient lui-même Se référer au cours « Chirurgie des coronaires et des valves » pour la préparation chirurgicale et les bilans du patient de chirurgie cardiaque, principales préventions de ce risque

23 23 Les principaux diagnostics infirmiers pour les Risques Spécifiques 2 ème partie:

24 24

25 25 Risque 1 – 1 bis Risque de perte de contrôle de la température

26 26 … Qui na rien à voir avec le réchauffement climatique…

27 27 Causes : Le cœur se refroidit du fait: De l exposition médiastinale après sternotomie Du flux laminaire froid (< 20°C) De la durée opératoire (3 à 5 heures et +) sous anesthésie générale Principales conséquences Risque de fibrillation et/ ou d arrêt cardiaque spontané majoré par le risque de troubles du rythme Majoration des troubles de l hémostase liés à la CEC 1) Hypothermie « indésirable » Prévention: Maintenir la NORMOTHERMIE

28 28 La gestion des variations de température n est assuré par la CEC qu en per opératoire, pendant une durée limitée. La maintenir la normothermie par des moyens physiques (identiques en pré et post CEC) : Le matelas chaud / froid branché pendant toute l intervention La couverture chauffante à air pulsé sur le bas du corps si laccès aux jambes nest pas requis. Le monitorage thermique assuré par une sonde thermique urinaire et une sonde œsophagienne (différentiel < 3°C) Les perfusions / transfusions / CEC / sont chauffées Tous les solutés sont servis chauds (en dehors des temps de clampage et darrêt cardiorespiratoire.) Prévoir la possibilité dentrainement électro systolique provisoire (pace maker externe) – Maîtriser lutilisation du défibrillateur. Moyens / actions

29 29 En effet, il ne faut pas négliger le temps de clampage et d arrêt cardiaque imposant un refroidissement rapide et homogène du cœur - voire de tout l organisme - quand l hypothermie profonde est nécessaire pour la préservation des organes Attention ! Au bloc opératoire, lhypothermie est aussi nécessaire pour une durée précise

30 30 [ Quelle la durée dischémie froide (arrêt totale de perfusion sanguine à 12° C) supportée par les organes « majeurs » ? ] Reins : 48 h 00 Foie : 12 h 00 Cœur : 4 h 00 Cerveau : 3 minutes ! Question pour un champion:

31 31 Nature et conséquences du risque: 1) Ou bien le refroidissement du myocarde est insuffisant, il ne permet pas l arrêt cardiaque 2) Ou bien le cœur arrêté reprend une activité spontanée avant le déclampage et lutte en ischémie contre le clamp … Certains gestes sur le segment II requièrent une cérébroplégie et une hypothermie profonde (<18°) pour protéger tous les organes et le cerveau en particulier Dans tous les cas, le pronostic vital du patient est engagé 2) Hypothermie nécessaire

32 32 Permettre l hypothermie rapide et contrôlée dans le temps où elle est strictement nécessaire Permettre sa réversibilité rapide progressive et homogène à tout moment [Δ t = 3°C] (attention au choc thermique, brûlures par le froid excessif ou le chaud) Garder le contrôle et les moyens nécessaires à l hypothermie et au réchauffement disponibles en permanence Objectifs infirmiers

33 33 Disposer en permanence de glace stérile Disposer en permanence de sérum glacé Disposer en permanence d un casque réfrigéré Tenir ces moyens prêts à tout moment en anticipant à bon escient Tenir compte des possibilités de réversibilité anticipée des périodes de normothermie / hypothermie (liée aux conversions et extensions potentielles des gestes opératoires) Moyens / actions

34 34 Quelques illustrations Monitorage thermique Matelas chauffant Couverture chauffante Défibrillateur et pace maker

35 35 Monitorage de la température Monitorage différentiel température centrale vésicale (ou rectale) température médiastinale T° en salle < 20°C

36 36 Chauffe sérum Selon les types d étuve, disponibilité de sérum de 37 à 50 ° C, en grande quantité (2 à 12 litres / intervention)

37 37 Couverture chauffante à air pulsé Modèle non stérile en pré et post opératoire, puis en réanimation Au besoin, modèle stérile en per opératoire

38 38 Matelas chauffant et bloc chaud / froid

39 39 Défibrillateur semi automatique Palettes internes stériles Palettes externes stériles Palettes externes non stériles Gel stérile

40 40 Pace maker externe provisoire Remarque : ne pas confondre avec le pacemaker interne définitif (implanté quelques jours plus tard si besoin)

41 41 La température du patient est monitorée pendant toute l intervention et enregistrées en temps réel sur le compte rendu opératoire. Le cœur est protégé pendant le temps de clampage La défibrillation s opère : Spontanément ou par un choc électrique Et/ou par entraînement électro systolique (pace maker externe) Le mode de défibrillation est consigné dans le compte rendu opératoire écrit et / ou informatique. Le patient en normothermie stable peut être emmener en réanimation Évaluation

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43 43 Risque 2 : Perte de contrôle du saignement

44 44 Cette disposition est majorée par l héparinisation à 3 mg / Kg, se cumulant le plus souvent à des traitements anti - aggrégant plaquettaire et/ou anticoagulants antérieurs. Le saignement ne constitue donc pas un risque par lui même, tant qu il reste contrôlé et coercible. Le véritable risque est celui de la perte du contrôle du saignement, Le risque de saignement per et post opératoire est omniprésent tout comme le risque thromboembolique La chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle est sanglante par nature

45 45 Liés au patient Rupture de l aorte lors de la sternotomie Rupture de l anneau de suture des valves ou du ventricule Déchirure des tissus suturés ou rupture du cœur avec ou sans infarctus massif per opératoire Liés à la CEC Désamorçage de la pompe CEC trop longue avec hémolyse massive et forte hémodilution Caillotage du circuit CEC // Problème d héparinisation Réaction inflammatoire massive et généralisée à la CEC Ce qui explique parfois une certaine tension des chirurgiens… Nature des risques irréversibles

46 46 Connaître les risques inhérents à chaque geste Connaître et maîtriser les moyens de contrôle du saignement Tenir ces moyens prêts en toute occasion Évaluer et comptabiliser les pertes volémiques en fin d intervention / transmission en service Former l ensemble des intervenants à faire face aux situations en équipe et savoir reconnaitre les signes cliniques des complications hémodynamiques précoces et tardives Objectifs infirmiers

47 47 La CEC : (cf cours CEC ) Permet la récupération immédiate du sang pur et son recyclage instantané dans le circuit de CEC Les dispositifs de contrôle « ordinaires » Le Cell Saver Il est utilisé en 2ème intention après les aspirations « récupérées » de la CEC (sang + « additif ») Il retraite la totalité du sang mêlé de sérum ou d impureté et permet après lavage, centrifugation et concentration de restituer un culot d hématies autologues au patient, prévenant ainsi le recours à la transfusion hétérologue

48 48 Le drainage médiastino-thoracique auto transfusable Il est branché sur les drains par LIDE intrumentiste en fin d intervention et réglé par lIDE panseuse. Lheure de mise en aspiration est indiqué sur le kit de drainage Il permet de transfuser un épanchement sanguin > 200 ml dans les 4 h suivant le déclampage des drains. Cette décision est prise par le médecin réanimateur. Les dispositifs de contrôle « ordinaires »

49 49 Gestion des différents dispositifs d électrochirurgie permettant la coagulation Gestion des comptes et la traçabilité des compresses et champs absorbants Gérer tous les dispositifs permettant au chirurgien de bien visionner la plaie opératoire ( lunettes grossissantes, éclairage …) Surveillance du niveau des aspirations s et la nature du contenu. Evaluation la charge sanguine perdue dans les textiles jetés pendant lintervention (compresses, champs…) et ultérieurement dans les pansements en réanimation / service Surveiller la diurèse +/- hématurie. Une surveillance identique des « entrées / sorties » qualitative et quantitative sera assurée tant au bloc quen réanimation Gestion des colles chirurgicales (reconstitution, délivrance et traçabilité) Moyens et surveillance ordinaires

50 50 Colle biologique Attention : Médicament Dérivés du sang = traçabilité transfusionnelle

51 51 Colle synthétique pour étanchéité les sutures Patch en PTFE pour consolider les tissus fragiles ou lésés. Compresses résorbables de méthylcellulose pour comblement des fuites, y compris ultérieurement pour les orifices de drains Nécessaire de recanulation d urgence - au besoin - avec des jeux de canules variés Matériel d assistance (Ballon de contre pulsion, pompe d assistance centrifuge, Cœur artificiel…). Linfirmière de bloc, de réanimation et de service doit en connaitre le principe et les précautions à prendre pour la manutention du patient appareillé de ce dispositif. Moyens complémentaires

52 52 Recouper ses observations avec celles qui ont été faites précédemment Communiquer les informations en cas danomalie aux différents opérateurs (chirurgiens / anesthésiste / perfusioniste / instrumentiste) Informer ses collègues des transmissions faites (à qui, quoi, à quelle heure ?) afin déviter les omissions et/ ou les appels en double … et surtout

53 53 Les pertes sanguines sont maîtrisées, sans transfusion hétérologue, ni au bloc ni en suite interventionnelle L hématocrite de sortie du patient est sensiblement équivalent à celui de son entrée, voire amélioré. Le bilan hydrique est complet, consigné par écrit et dans les protocoles de suivi Évaluation

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55 55 Risque 3: Risques emboliques solides et gazeux

56 56 Ces risques doivent être connus par le patient pour son consentement éclairé écrit lors des consultations chirurgicales / anesthésiques - hors urgence - Et donc aussi par linfirmière…. Information du patient

57 57 Ce sont des risques inhérents à tout geste d ouverture vasculaire, donc susceptibles de se retrouver en toute chirurgie. En chirurgie cardiaque, ces risques sont majorés par un geste central (sur le cœur et l aorte), par la circulation extra corporelle, par le clampage aortique, par la proximité des troncs supra aortiques (TSA). Selon la nature, limportance et la localisation de l embole, les suites opératoires sont fortement aggravées, voire létales. Elles constituent une part importante des suites chirurgicales délétères, devant linfection, les troubles de coagulation et les troubles du rythme. Leur diagnostic est souvent fait en réanimation, au cours du bilan de réveil et peuvent être masqués par des perturbations neurologiques liées à lanesthésie, aux drogues… Généralités

58 58 Dans la chirurgie coronarienne, risque demboles de fragments athéromateux +/- calcifiés se détachant de l aorte au clampage et / ou au déclampage, puis migrant soit dans les TSA (vers le cerveau) soit dans les ostiae coronaires (myocarde) Ils provoquent soit un accident vasculaire cérébral, soit un infarctus du myocardique précoce. Dans la chirurgie des valves cardiaques, il peut s agir de plaques calcifiées sur le système valvulaire natif, se détachant lors de l exérèse chirurgicale des valves. Dans les chirurgies intra cavitaires (myxome, CIA, CIV…), il peut sagir de thrombus ou de tumeur migrant pendant le geste d exérèse. Nature des risques solides

59 59 Ils sont rares dans le temps opératoire, sauf choc allergique à l héparine et / ou à la protamine Ils se retrouvent comme dans toute chirurgie en post opératoire, surtout dans la chirurgie valvulaire (thrombose de valve prothétique). Cf cours chirurgie des coronaires et des valves Risques thrombo-emboliques

60 60 Dans la chirurgie coronarienne, valvulaire et /ou intra cavitaire, le risque de piéger de l air dans la lumière vasculaire ou dans des cavités cardiaques est constant. S il est insuffisamment évacué par la CEC et les purges, ce résidu gazeux s embolise au déclampage tant dans les coronaires que dans les troncs supra aortiques que dans les poumons. Cette embolisation peut être tardive (après la sortie du bloc) Outre le risque lié au geste chirurgical, la CEC présente un risque d embolie massive accidentelle de gaz Il existe aussi tous les risques emboliques « classiques » sur les cathéters centraux veineux et artériels (seringues, perfusions, robinet de purge…) tant au bloc quen réanimation ou en service Origine des risques gazeux

61 61 Seul traitement efficace = PREVENTION Connaître et enseigner les risques et les moyens de les prévenir à toute l équipe. Connaître l état du patient (feuille d anesthésie, dossier) pour évaluer les risques du geste prévu et disposer du matériel nécessaire aux conversions possibles. Assurer une purge parfaite du système circulatoire, de tout embole solide ou gazeux, en tenant à disposition permanente l ensemble des moyens utiles. Objectifs

62 62 Mettre à disposition du CO² pour la fermeture de toute chirurgie intra cavitaire Rinçage abondant au sérum physiologique glacé de toute chirurgie valvulaire calcifiée, et / ou dexérèse thromboembolique ou tumorale Avoir l équipement disponible pour toute extension chirurgicale en urgence (sondes d embolectomie…) ou conversion en chirurgie sans clampage (pontage à cœur battant, par exemple)… doù limportance de tous les bilans et examens « annexes » et de la préparation chirurgicale très large ! Surveillance constante du monitorage de l activité cardiaque dès le déclampage et la défibrillation pour rechercher des modifications électriques symptomatiques (décalage des complexes, troubles du rythme) par toute l équipe…en bloc opératoire, en réanimation et en service. Moyens et actions

63 63 In situ au bloc opératoire: par la permanence de la surveillance de l activité cardiaque et de sa stabilité jusqu à l admission en réanimation. Possibilité d EEG en salle en cas de doute En réanimation: bilan neurologique complet avant tout sevrage du respirateur puis avant tout transfert en unité de soin. En service: Poursuite de la surveillance et des traitements préventifs (anticoagulants...) et information du patient sur les obligations et les précautions liés à ceux-ci. En maison de repos: Recherche des signes objectifs ou subjectifs d altération de facultés physiques ou psychiques en relation avec un trouble ischémique. Évaluation

64 64 Risques liés à la CEC Se reporter au cours sur la CEC

65 65 Conclusion Comme dans beaucoup de secteur de soins chirurgicaux, la part technique des soins infirmiers en bloc de chirurgie cardiaque apparait très largement dominante. Limage véhiculée par cette spécialité - pour valorisante quelle puisse apparaitre – semble entièrement centrée sur la technicité Or il est fondamental de dêtre avant tout des infirmiers soignants et non des techniciens du soin. Le savoir « être » est tout aussi important que le savoir « faire » et ne différencie en rien lIDE de bloc des collègues de réanimation ou de service Cest notamment par l appropriation de la démarche de soins propre à notre pratique professionnelle que les actes techniques omniprésents restent des moyens de soins et non une finalité.


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