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Cas concrets Dr Sébastien DUCKI - Praticien Hospitalier Unité dHygiène CHU Grenoble IFSI St Egrève Etudiants en 3 ème année.

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1 Cas concrets Dr Sébastien DUCKI - Praticien Hospitalier Unité dHygiène CHU Grenoble IFSI St Egrève Etudiants en 3 ème année

2 Cas 1 Vous êtes infirmier dans un service de Médecine Vous êtes infirmier dans un service de Médecine Un patient G est admis dans votre service pour des signes respiratoires (24 janvier) avec demande dexamen à réaliser dans les plus brefs délais (Crachat pour recherche de BAAR, Radio pulmonaire) Un patient G est admis dans votre service pour des signes respiratoires (24 janvier) avec demande dexamen à réaliser dans les plus brefs délais (Crachat pour recherche de BAAR, Radio pulmonaire) Pendant son séjour en Médecine : Pendant son séjour en Médecine : - ECBC du 27janvier avec un examen direct positif (BAAR) - ECBC du 27janvier avec un examen direct positif (BAAR) - Radio pulmonaire (30 janvier) avec présence de « masse » - Radio pulmonaire (30 janvier) avec présence de « masse » - patiente dorigine Vietnamienne - patiente dorigine Vietnamienne Quelle est votre attitude ? Quelle est votre attitude ? Quelle pathologie infectieuse peut elle être suspectée ? Quelle pathologie infectieuse peut elle être suspectée ? Que pensez vous de la prise en charge ? Que pensez vous de la prise en charge ?

3 Contage BK et transmission nosocomiale Les mesures de base : aux urgences : toute personne présentant une pathologie ORL doit porter un masque Mesures complémentaires : la mise en oeuvre de précautions air a été réalisée le 28 janvier, associée à un transfert de la patiente dans une chambre seule (322). Chambre double 329 : La patiente a partagé la chambre du 24 au 26 janvier avec Mme A et le janvier avec Mme R (transférée le 27 janvier en chambre individuelle (305) Evolution : Traitement à partir du 27 janvier (Rifater® et Myambutol®) ; bonne évolution après quelques jours dantibiothérapie. Sortie à domicile le 06 février et est de nouveau hospitalisée le 10 février Autre contact : Mme G a nécessité un geste en salle de réveil alors que le diagnostic nétait pas connu

4 Contage BK et transmission nosocomiale Patiente A :Médecine, du 13 au 26 janvier (déséquilibre diabète). Au cours ce premier séjour: RP négative. Réhospitalisée le 31 janvier pour chute : scanner avec masses. -Fibroscopie le 7 février pour suspicion de tuberculose : examen direct positif (rare BARR). Mesures complémentaires air le 8 février et chambre seule (307). Chambre double : La patiente a partagé la chambre 329 du 24 au 26 janvier avec Mme G lors de sa première hospitalisation. Lors de sa seconde hospitalisation, partage la chambre 312 du 31 janvier au 3 février Mme I puis la chambre 329 avec la patiente M du 3 au 8 février Evolution : patiente traitée par Rifater® à partir du 8 février

5 Au total 79 soignants personnels de santé recensés à suivre par la Médecine du Travail : 79 soignants personnels de santé recensés à suivre par la Médecine du Travail : 55 se sont présentés avec 41 personnes avec IDR 15 (=tuberculose latente) dont 4 sous traitement préventif 55 se sont présentés avec 41 personnes avec IDR 15 (=tuberculose latente) dont 4 sous traitement préventif 3 patients contacts 3 patients contacts et 1 cas de transmission nosocomiale de BK probable !!! et 1 cas de transmission nosocomiale de BK probable !!!

6 Cas 2 Vous êtes infirmiers dans un Long Séjour Vous êtes infirmiers dans un Long Séjour Début du printemps 2007, plusieurs cas de grippe sont signalés dans votre LS Début du printemps 2007, plusieurs cas de grippe sont signalés dans votre LS Après enquête auprès du médecin, 100% des résidents sont vaccinés contre la grippe et le pneumocoque Après enquête auprès du médecin, 100% des résidents sont vaccinés contre la grippe et le pneumocoque Quelle analyse et quelles conclusions tirez vous cet épisode Quelle analyse et quelles conclusions tirez vous cet épisode

7 Cas 2 11 résidents ont eu la grippe B 11 résidents ont eu la grippe B Importance de la vaccination du personnel !! Importance de la vaccination du personnel !! Pourquoi ? la personne âgée bien que vaccinée dispose dun système immunitaire affaiblie Pourquoi ? la personne âgée bien que vaccinée dispose dun système immunitaire affaiblie Comment lutter contre la diffusion : le port de masque devant toute pathologie ORL en particulier le soignant Comment lutter contre la diffusion : le port de masque devant toute pathologie ORL en particulier le soignant

8 Cas 3 Une soignante a été victime dun AES par piqûre avec une boîte jette aiguille et na pas signalé son accident, car elle partait en vacances. Une soignante a été victime dun AES par piqûre avec une boîte jette aiguille et na pas signalé son accident, car elle partait en vacances. Plusieurs semaines après cet accident elle se sent fatiguée, et présente des nausées et douleurs abdominales Plusieurs semaines après cet accident elle se sent fatiguée, et présente des nausées et douleurs abdominales Quelle peut être la cause de ces signes cliniques ? Quelle peut être la cause de ces signes cliniques ? Quelle aurait été votre attitude ? Quelle aurait été votre attitude ?

9 Les règles absolues lors dun AES ou AELB Nettoyage plaie (savon) (ne pas faire saigner) puis antisepsie avec Dakin (5 minutes) ou rinçage (eau ou sérum physiologique) pour les muqueuses Nettoyage plaie (savon) (ne pas faire saigner) puis antisepsie avec Dakin (5 minutes) ou rinçage (eau ou sérum physiologique) pour les muqueuses Déclaration dans les 48h Déclaration dans les 48h Et surtout si patient source connu : prélèvement à réaliser dans les 4 heures pour une éventuelle mise sous thérapie anti-virale Et surtout si patient source connu : prélèvement à réaliser dans les 4 heures pour une éventuelle mise sous thérapie anti-virale Notion de risque : VHB (2 à 40%), VHC (2 à 3%) et VIH (0.32%) Notion de risque : VHB (2 à 40%), VHC (2 à 3%) et VIH (0.32%)

10 Consultation pour AES Tous les collecteurs mis sur le marché ne sont pas équivalents même sils répondent à la norme !!! Fermeture intermédiaire…, à proximité du soin, stable, limite de remplissage

11 Cas 4 Vous êtes sage-femme en Maternité Vous êtes sage-femme en Maternité Une de vos collègues a reçu des liquides biologiques au niveau oculaire et buccale lors dun accouchement Une de vos collègues a reçu des liquides biologiques au niveau oculaire et buccale lors dun accouchement Parallèlement on vous informe dun cas dendométrite à Streptocoques A chez une maman qui vient daccoucher Parallèlement on vous informe dun cas dendométrite à Streptocoques A chez une maman qui vient daccoucher Quelle est votre attitude ? Quelle est votre attitude ?

12 Endométrite à Streptocoques A en maternité Accouchement dune maman par voie basse; pas de complication Accouchement dune maman par voie basse; pas de complication A J+2 post partum : écoulement + fièvre A J+2 post partum : écoulement + fièvre PV réalisé : Streptocoques A PV réalisé : Streptocoques A Mis sous antibiothérapie Mis sous antibiothérapie Sort à J+6 Sort à J+6 Dépistage de soignants : négatif Dépistage de soignants : négatif Après renseignement : signes ORL de la maman la veille de laccouchement Après renseignement : signes ORL de la maman la veille de laccouchement

13 Port daccessoires de protection Masque chirurgical Masque chirurgical Port de lunettes ou masque à visière Port de lunettes ou masque à visière Il ny a pas que le sang qui puisse présenter un risque infectieux ! Il ny a pas que le sang qui puisse présenter un risque infectieux !

14 A quoi sert un masque ? Masque chirurgical (dont masques médicaux « de soins » dans les services) Masque chirurgical (dont masques médicaux « de soins » dans les services) 1 - protège le patient et lenvironnement vis à vis des germes émis par le soignant. 2 - protège le soignant en cas de risque de projections Masque de protection respiratoire (FFP 1-2-3) protège efficacement le soignant de linhalation daérosols ou de particules

15 Règles dutilisation dun masque - Mettre avec des mains propres - Mettre avec des mains propres - Appliquer parfaitement sur le visage en englobant bouche et nez - Ne jamais toucher une fois en place -Lenlever et le jeter dès la fin de lutilisation -Le changer entre chaque patient ou intervention -Le changer chaque fois quil est humide

16 Les lunettes : quand ? - Intervention chirurgicale - Intervention chirurgicale -Accouchement -Endoscopie -Aspiration trachéale -Pansement avec irrigation -Douche dune plaie étendue - Manipulation de produits chimiques - Manipulation de produits chimiques

17 Autre cas : Fasciite nécrosante à Streptocoques A Patiente opérée en ambulatoire Patiente opérée en ambulatoire Pose dun cathéter périphérique Pose dun cathéter périphérique 2 jours après se plaint dune rougeur au point de ponction : Médecin généraliste met la patiente sous anti-inflammatoire 2 jours après se plaint dune rougeur au point de ponction : Médecin généraliste met la patiente sous anti-inflammatoire Quelques jours après : réanimation chirurgical puis greffe de peau Quelques jours après : réanimation chirurgical puis greffe de peau

18 Cas 5 Vous êtes infirmier dans un service dhémodialyse Vous êtes infirmier dans un service dhémodialyse Vous apprenez quun des patients qui dialyse dans votre service a contracté le virus de lhépatite C Vous apprenez quun des patients qui dialyse dans votre service a contracté le virus de lhépatite C Quelle est votre conduite ? Quelle est votre conduite ? Que suspectez vous comme source de transmission ? Que suspectez vous comme source de transmission ?

19 Cas 5 : Hémodialyse Séroconversion VHC chez un patient dhémodialyse Séroconversion VHC chez un patient dhémodialyse Lors de prélèvement trimestriel de dépistage en juillet 2008 ; un patient a contracté le VHC Lors de prélèvement trimestriel de dépistage en juillet 2008 ; un patient a contracté le VHC Patient qui a dialysé du 28 novembre 2007 au 6 mars 2008 Patient qui a dialysé du 28 novembre 2007 au 6 mars 2008 Sérologies (Anticorps) de décembre 2007 et mars 2008 : négatives Sérologies (Anticorps) de décembre 2007 et mars 2008 : négatives Dialyse Ac négatif Ac positif Juillet

20 Description du cas Virus de génotype 2i (rare) Virus de génotype 2i (rare) Recherche dun patient porteur de VHC 2i pendant la période de dialyse : 1 cas = D Recherche dun patient porteur de VHC 2i pendant la période de dialyse : 1 cas = D Période dacquisition ? : ALAT apparaissent 4 s après contamination ; AC 5s après ALAT soit une période assez longue Période dacquisition ? : ALAT apparaissent 4 s après contamination ; AC 5s après ALAT soit une période assez longue

21 Dépistage des patients 1 autre cas B: même virus Dialysé pendant 20 jours : 10 séances entre le 10 et 30 décembre 2007 Pendant cette période les 3 personnes ont eu leur séance le même jour et la même demi- journée 1 cas probable E : ALAT augmentées en janvier et qui diminue par la suite et sérologie positive le 5 mars mais PCR négative

22 Hypothèse des générateurs Rétrospectivement les générateurs utilisés chez les patients sont très différents Ex : pour B : 7 générateurs différents au cours des 10 séances Rétrospectivement les générateurs utilisés chez les patients sont très différents Ex : pour B : 7 générateurs différents au cours des 10 séances De plus aucun autre patient dépisté pour linstant ne présente de résultats positifs De plus aucun autre patient dépisté pour linstant ne présente de résultats positifs La procédure en cas dinondation du second filtre est connue : envoi en maintenance au biomédical sans délai La procédure en cas dinondation du second filtre est connue : envoi en maintenance au biomédical sans délai

23 Hypothèse dune transmission croisée Période du 10 au 30 décembre 2007 Période du 10 au 30 décembre 2007 Cas source DM: problème de fistule; pose de cathéter central (échec) lors de 2 séances, acte hémorragique Cas source DM: problème de fistule; pose de cathéter central (échec) lors de 2 séances, acte hémorragique Possibilité de transmission croisée : mains, gants, lecteur de glycémie etc…. Possibilité de transmission croisée : mains, gants, lecteur de glycémie etc….

24 Hypothèse dune transmission croisée Période du 10 au 30 décembre 2007 Période du 10 au 30 décembre 2007 Cas source DM: problème de fistule; pose de cathéter central (échec) lors de 2 séances, acte hémorragique Cas source DM: problème de fistule; pose de cathéter central (échec) lors de 2 séances, acte hémorragique Possibilité de transmission croisée : mains, gants, lecteur de glycémie etc…. Possibilité de transmission croisée : mains, gants, lecteur de glycémie etc….

25 Les Gants Protection barrière indispensable - Contact avec des liquides biologiques - Muqueuses ou peau lésée - Matériel contaminé - Risque chimique Bonnes règles dutilisation - Utiliser les gants adaptés aux soins - 1 paire de gants/1 patient/1 soin - Pas d ongles longs, pas de bijoux (déchirures) Le lavage ou désinfection des mains gantées est une pratique à proscrire

26 Cas 6 Vous êtes infirmier dans un service de réanimation 1 patient (Afrique du Nord) est hospitalisé et mis en isolement demblée car porteur de SARM et dentérobactéries BLSE 1 patient (Afrique du Nord) est hospitalisé et mis en isolement demblée car porteur de SARM et dentérobactéries BLSE Que mettez vous en œuvre? Que mettez vous en œuvre? Après 1 semaine dhospitalisation, on découvre une bactérie sensible uniquement à 1 antibiotique (Acinetobacter baumannii Multi R) Après 1 semaine dhospitalisation, on découvre une bactérie sensible uniquement à 1 antibiotique (Acinetobacter baumannii Multi R) Des prélèvements denvironnement retrouvent AB.MR sur des surfaces Des prélèvements denvironnement retrouvent AB.MR sur des surfaces Quelques semaines après ….épidémie Quelques semaines après ….épidémie

27 RPC RNCRPCRPC RPCRéa3RNCRéa3RPCRPCRPCRPCRPC S24S25S26S27S28S29S30S31S32S33S34S35S36S37S38S39 Juin 2007 Juillet 2007 Août 2007 Septembre 2007 RPCRéa3RNC RPCRéa3RPCRNCRNCRNC RPCRéa3RPCRNCRNCRNCRPC5RNC12BRNCRéa3 S40S41S42S43S44S45S46S47S48S49S50S51S52S1S2S3 Octobre 2007 Novembre 2007 Décembre 2007 Janvier 2008 RNC RNCRNC7C S4S5S6S7S8S9S10S11S12S13S14S15S16S17S18S19 Février 2008 Mars 2008

28 Conséquences Procédure spécifique de mesures complémentaires Procédure spécifique de mesures complémentaires Tenue en Réanimation Tenue en Réanimation Entretien de lenvironnement Entretien de lenvironnement Entretien du matériel : brassard Entretien du matériel : brassard Travaux sur les locaux Travaux sur les locaux 700 journées de Réanimation perdues 700 journées de Réanimation perdues Plus de 5000 prélèvements de dépistage Plus de 5000 prélèvements de dépistage

29 Précautions standard et Précautions complémentaires Nouveau texte sur la transmission croisée Nouveau texte sur la transmission croisée Haut niveau dapplication des mesures notamment standard Haut niveau dapplication des mesures notamment standard Précautions « contact » ne sont quun petit plus Précautions « contact » ne sont quun petit plus

30 Plus récemment Cas dERV Cest quoi un ERV? Cest quoi un ERV? Un entérocoque résistant à la vancomycine Un entérocoque résistant à la vancomycine Cest quoi la vancomycine: un antibiotique utilisé pour traiter le Staphylocoque doré résistant (SARM) Cest quoi la vancomycine: un antibiotique utilisé pour traiter le Staphylocoque doré résistant (SARM) transmission de la résistance de lERV au SARM…..cliniciens démunis pour les infections à SARM transmission de la résistance de lERV au SARM…..cliniciens démunis pour les infections à SARM

31 Pourquoi cest pervers Tube digestif de lHomme = anaérobies + entérobactéries + entérocoques Tube digestif de lHomme = anaérobies + entérobactéries + entérocoques Portage asymptomatique Portage asymptomatique Présent dans les selles = des quantités énormes de bactéries Présent dans les selles = des quantités énormes de bactéries Transmission croisée insidieuse Transmission croisée insidieuse Quand et comment : toilette et manuportage Quand et comment : toilette et manuportage

32 Cas 7 Vous êtes infirmier dans un service de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) Vous êtes infirmier dans un service de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) En tant que correspondant infirmier en hygiène on vous demande si un patient porteur de Clostridium difficile peut aller en rééducation En tant que correspondant infirmier en hygiène on vous demande si un patient porteur de Clostridium difficile peut aller en rééducation Quelle est votre attitude? Quelle est votre attitude?

33 Clostridium difficile Le danger : les spores Le danger : les spores Résistants aux désinfectants habituels : désinfection des locaux en 4 temps avec une désinfection à leau de javel diluée Résistants aux désinfectants habituels : désinfection des locaux en 4 temps avec une désinfection à leau de javel diluée Résistants au GHA (LS pour laction mécanique + GHA) Résistants au GHA (LS pour laction mécanique + GHA) Quand le CD est il à risque de transmission ? diarrhée Quand le CD est il à risque de transmission ? diarrhée Importance des gants pour diminuer la transmission Importance des gants pour diminuer la transmission

34 Cas 8 Vous êtes infirmiers en pédiatrie Vous êtes infirmiers en pédiatrie Un enfant est hospitalisé pour une pathologie respiratoire et présente des démangeaisons faisant suspecter la gale Un enfant est hospitalisé pour une pathologie respiratoire et présente des démangeaisons faisant suspecter la gale Le laboratoire de parasitologie transmet au service que le parasite na pas été retrouvé sur le prélèvement cutané Le laboratoire de parasitologie transmet au service que le parasite na pas été retrouvé sur le prélèvement cutané Votre cadre et le médecin décide de laisser lenfant en chambre double ainsi que laccès aux jeux Votre cadre et le médecin décide de laisser lenfant en chambre double ainsi que laccès aux jeux Quelques semaines plus tard, alors que cet enfant est sorti à domicile plusieurs cas de gale sont constatés chez des enfants et chez des soignants Quelques semaines plus tard, alors que cet enfant est sorti à domicile plusieurs cas de gale sont constatés chez des enfants et chez des soignants Quelle est votre analyse et votre attitude ? Quelle est votre analyse et votre attitude ?

35 Gale Sarcopte scabiei : très contagieux, contact cutané Sarcopte scabiei : très contagieux, contact cutané Précautions complémentaires contact avec surblouse et gants ++++ Précautions complémentaires contact avec surblouse et gants ++++ Traitement : local ou par voie orale permet de lever lisolement 24 h après le traitement Traitement : local ou par voie orale permet de lever lisolement 24 h après le traitement Sarcopte dans squames (linges, vêtements) plusieurs jours à semaines Sarcopte dans squames (linges, vêtements) plusieurs jours à semaines

36 Autre cas : Epidémie de gale Un patient en GVH (rejet de greffon vers lhôte) dans un service dhématologie, présente des lésions depuis deux semaines et est traité par corticoïdes Un patient en GVH (rejet de greffon vers lhôte) dans un service dhématologie, présente des lésions depuis deux semaines et est traité par corticoïdes Le patient, qui nécessite des soins de réanimation est transféré en Réanimation Médicale; devant la persistance des signes cutanés, un médecin demande un prélèvement cutanée Le patient, qui nécessite des soins de réanimation est transféré en Réanimation Médicale; devant la persistance des signes cutanés, un médecin demande un prélèvement cutanée Un diagnostic de gale profuse est posé Un diagnostic de gale profuse est posé

37 Evolution dune gale profuse : avant

38 Après


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