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LINSUFFISANCE CARDIAQUE Définition : Incapacité du cœur à assurer dans les conditions normales le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et.

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1 LINSUFFISANCE CARDIAQUE Définition : Incapacité du cœur à assurer dans les conditions normales le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des différents organes, dabord à leffort puis au repos.

2 INSUFFISANCE CARDIAQUE EPIDEMIOLOGIE La prévalence est estimée selon les étude de 0,5 à 3 % de la population générale Les deux tiers des sujets atteints ont plus de 75 ans. Il y aurait en France, chaque année nouveaux cas dinsuffisance cardiaque. La progression de la maladie est en constante évolution du fait du vieillissement de la population et de lamélioration de la prise en charge médicale des pathologies cardio-vasculaires.

3 INSUFFISANCE CARDIAQUE PRONOSTIC CEST UNE MALADIE GRAVE Le taux de survie à 5 est de lordre de 25 % et mais il tend à saméliorer La mortalité a 1 ans des patients en stade IV est élevée : 40%

4 INSUFFISANCE CARDIAQUE PHYSIOPATHOLOGIE 1)Mécanismes dadaptation au niveau cardiaque 2)Mécanisme dadaptation au niveau périphérique 3)Modifications neuro-hormonales L'altération du fonctionnement cardiaque déclenche des mécanismes d'adaptation extrinsèques et intrinsèques destinés à maintenir un débit cardiaque suffisant.

5 INSUFFISANCE CARDIAQUE Mécanismes dadaptation au niveau cardiaque 1) Remodelage ventriculaire gauche Loi de STARLING = Étirement des sarcomères secondaire à une surcharge en volume ou augmentation de la précharge provoque une augmentation de la performance cardiaque. Conséquences = Hypertrophie et Dilatation Ventriculaire 2) Activation sympathique Augmente la fréquence cardiaque et la contractilité Conséquences = Désensibilisation (récepteur Béta), Augmentation du travail du cœur et Arythmie

6 INSUFFISANCE CARDIAQUE Mécanismes dadaptation au niveau périphérique 1) Vasoconstriction artériolaire Lorsque le débit cardiaque diminue, elle permet de maintenir une pression de perfusion suffisante et de maintenir les débits au niveau des organes nobles : Cerveau et Cœur au détriment de la circulation cutanée, musculaire, splanchnique et rénale. Conséquences = Augmentation de la post-charge et du travail ventriculaire

7 2) Augmentation de lextraction périphérique dO2 3) Rétention hydrosodée Elle contribue à laugmentation de la précharge et au maintien de la volémie Conséquences = OAP, oedèmes interstitiels et des séreuses INSUFFISANCE CARDIAQUE Mécanismes dadaptation au niveau périphérique

8 INSUFFISANCE CARDIAQUE Modifications neuro-hormonales Lactivation neuro-hormonale est une des caractéristiques majeures de linsuffisance cardiaque Cette activation des différents systèmes agit initialement comme mécanisme compensateur destiné a maintenir la pression de perfusion des organes vitaux Cette activation est délétère sur le long terme

9 INSUFFISANCE CARDIAQUE Modifications neuro-hormonales 1) Les systèmes vasoconstricteurs Le système sympathique (Adrénaline et dérivés) Cest le premier système activé et cette stimulation permet de maintenir le débit cardiaque par augmentation de la FC et de la pression de perfusion périphérique. Les effets aigus sont bénéfiques mais ceux chronique délétères Le sytème rénine-angiotensine-aldostérone (SRA) Langiotensine II est un très puissant vasconstricteur qui induit en plus via laldostérone, une rétention hydro-sodée importante. Ladostérone a de plus un effet néfaste direct sur les fibres myocardiques en favorisant la fibrose myocardique.

10 INSUFFISANCE CARDIAQUE Modifications neuro-hormonales

11 INSUFFISANCE CARDIAQUE Modifications neuro-hormonales 1) Les systèmes vasoconstricteurs Larginine vasopressine (AVP) Cest un vasoconstricteur puissant qui possède aussi des propriétés antidiurétiques qui vont favoriser la rétention hydrique et lhyponatrémie. LAVP est stimulée en phase terminale de linsuffisance cardiaque. Lendothéline Cest également un puissant vasoconstricteur artériolaire et veineux qui est un petide dérivé de lendothélium. Il est également stimulé en phase terminale

12 INSUFFISANCE CARDIAQUE Modifications neuro-hormonales 2) Les systèmes vasodilatateurs Les peptides natriurétiques (BNP, NT-proBNP..) Ils sont sécrétés par les cardiomyocytes des ventricules sous leffet de lélévation de la pression et de létirement des cellules musculaires. Ils exercent trois actions : la vasodilatation, la diurèse, et linhibition du SRA. Ces petides natriurétiques peuvent être dosé : BNP et NT-proBNP. Leur élévation peut permettre le dépistage précoce dune insuffisance cardiaque. Leurs propriétés sont très bénéfiques puisque les traitements médicaux de linsuffisance cardiaque sont prescrits dans le même but afin dobtenir : vasodilatation, diurèse, et inhibition du SRA.

13 1. Les poumons L'augmentation de la pression capillaire au-delà de la pression oncotique des protéines peut entraîner une inondation alvéolaire responsable d'un oedème pulmonaire. L'hypertension artérielle pulmonaire permanente peut entraîner des lésions artériolaires irréversibles. 2. Les reins L'angiotensine II, par son pouvoir vasoconstricteur sur l'artériole efférente permet de maintenir le débit de filtration glomérulaire face à la baisse du débit sanguin rénal. Néanmoins, peuvent se développer une insuffisance rénale fonctionnelle associée à une hyponatrémie. INSUFFISANCE CARDIAQUE Retentissement sur les organes périphériques

14 3. Le foie L'élévation de la pression veineuse centrale entraîne une augmentation de pression des veines sus-hépatiques et des capillaires sinusoïdes, et par conséquent une congestion passive du foie. Une cytolyse, une cholestase ou des signes d'insuffisance hépatocellulaire peuvent s'observer dans les formes avancées. 4. Le muscle strié squelettique Une hypotrophie se développe en rapport avec le déconditionnement physique. 5. Les oedèmes périphériques Les oedèmes qui touchent le tissu interstitiel et les différentes séreuses au cours de l'insuffisance cardiaque évoluée sont secondaires à la rétention hydro-sodée, mais également à l'hypertension veineuse. INSUFFISANCE CARDIAQUE Retentissement sur les organes périphériques

15 INSUFFISANCE CARDIAQUE Les différentes formes Insuffisance Cardiaque Gauche (IVG) Insuffisance Cardiaque Droite (IVD) Insuffisance Cardiaque Globale (Droite + Gauche) Insuffisance Cardiaque Aiguë Insuffisance Cardiaque Chronique Insuffisance Cardiaque de Bas Débit (Toute les Cardiopathies) Insuffisance Cardiaque de Haut Débit (Hyper T, Anémie, Paget…) Insuffisance Cardiaque Systolique (Défaut dexpulsion du sang) Insuffisance Cardiaque Diastolique (Défaut de remplissage du V.)

16 INSUFFISANCE CARDIAQUE Clinique de linsuffisance cardiaque Gauche 1. Les Signes Fonctionnels LA DYSPNEE : +++ Cest le symptôme principale Les stades (NYHA) : - stade I : Pas de gêne fonctionnelle - stade II : Dyspnée apparaissant pour des efforts importants - stade III : Dyspnée survenant pour des efforts modérés - stade IV : Dyspnée de repos

17 INSUFFISANCE CARDIAQUE Clinique de linsuffisance cardiaque Gauche 1. Les Signes Fonctionnels Les autres symptômes : La Toux Lhémoptysie Laltération de létat général : les 3 « A » : Asthénie, Amaigrissement, Anorexie

18 INSUFFISANCE CARDIAQUE Clinique de linsuffisance cardiaque Gauche 2. Les Signes Physiques Examen du Cœur et des vaisseaux Tachycardie Bruit de Galop gauche Souffle systolique dIM Claquement de B2 Tension artérielle : Abaissée avec pincement de la pression artérielle

19 INSUFFISANCE CARDIAQUE Clinique de linsuffisance cardiaque Gauche 2. Les Signes Physiques Examen du Poumon Râles crépitants : Signe majeure = Râles fins, secs, inspiratoires et prédominants aux bases Râles ronflants, sibilants Épanchements pleuraux

20 INSUFFISANCE CARDIAQUE Clinique de linsuffisance cardiaque Droite Linsuffisance cardiaque Droite est souvent consécutive à linsuffisance Gauche, devenant ainsi globale. 1. Les Signes Fonctionnels Inconstants Hépatalgies deffort, spontanée ou permanente Dyspnée en rapport avec une IVG ou à une pathologie pulmonaire causale (EP)

21 2. Les Signes Physiques Examen du Cœur Tachycardie Souffle dinsuffisance tricuspidienne Galop Droit Éclat du B2 INSUFFISANCE CARDIAQUE Clinique de linsuffisance cardiaque Droite

22 INSUFFISANCE CARDIAQUE Clinique de linsuffisance cardiaque Droite 2. Les Signes Physiques Signes périphériques Œdèmes des membres inférieurs prenants le godet, aboutissant au stade terminale à lAnasarque avec Ascite et Épanchement pleural. Hépatomégalie sensible voir douloureuse avec reflux hépato- jugulaire Turgescence des veines jugulaire

23 INSUFFISANCE CARDIAQUE Examens complémentaires 1) La radiographie Pulmonaire : Cardiomagélie, Images dOAP (Redistribution, œdème interstitiel, œdème alvéolaire), épanchements pleuraux, pathologies pulmonaires. 2) LECG Troubles du rythme et de la conduction inter ventriculaire, hypertrophie ventriculaire Gauche, souffrance avec signes dischémie

24 INSUFFISANCE CARDIAQUE Examens complémentaires 3) Léchographie cardiaque (ETT) ++ : Taille et fonction du ventricule gauche (FE), Etiologies, IM, Cœur droit aiguë, dysfonction systolique ou diastolique 4) La Biologie (nouvelle entité diagnostique) Dosage de la BNP et/ou NT-proBNP Les classiques Bilan Cardiaque : CPK, Troponine, Transaminases (TGO, TGP), LDH et Hépatique : P.Alcaline, GammaGT Gaz du sang

25 INSUFFISANCE CARDIAQUE Les principales causes de lIC Gauche 1 ) Insuffisance coronaire +++ : Infarctus / anévrysme ventriculaire, Cardiomyopathie ischémique 2) Hypertension artérielle 3) Myocardiopathies dilatées : primitives, familiales, éthyliques, carentielles, post-chimiothérapie, fibrose sous-endocardique, amylose 4) Myocardiopathies hypertrophiques 5) Valvulopathies 6) Pathologies neuro-musculaires et métaboliques 7) Tumeurs (myxome de loreillette gauche) 8) Myocardites 9) Troubles du rythme supraventriculaires ou ventriculaires

26 INSUFFISANCE CARDIAQUE Les principales causes de lIC Droite Hypertensions artérielles pulmonaires (HTAP) HTAP primitive HTAP secondaire à l'insuffisance cardiaque gauche Cardiopathies congénitales HTAP secondaire à une maladie respiratoire (cœur pulmonaire chronique) HTAP secondaire à une embolie pulmonaire (cœur pulmonaire aigu ou chronique) Atteintes du cœur droit Maladies de la valve tricuspide Myocardiopathies (Dysplasie Ventriculaire Droite Arythmogène) Infarctus Tumeur Constriction péricardique

27 INSUFFISANCE CARDIAQUE Les traitements La première chose à faire quand elle est possible est de traiter la cause de l'insuffisance cardiaque (HTA, ischémie, valve, éthylisme...), puis après avoir identifié un éventuel facteur déclenchant, traiter celui-ci et éviter sa récidive (infection, anémie, HTA, épisodes ischémiques, erreur de régime,....) A lopposé, lorsque tous les autres moyens thérapeutiques ont échoué le dernier recours est la transplantation cardiaque. Les indications de transplantation sont rares et chez le sujet jeune uniquement. Le traitement médical de lIC a pris une part croissante ces dernières années

28 INSUFFISANCE CARDIAQUE Les mesures Hygiéno-diététiques Le régime hyposodé Le régime pauvre en sel est essentiel, en veillant à ne pas induire un état de dénutrition, surtout chez les patients âgés. Pour la plupart des patients, un régime peu salé comprenant 2 à 4 g de sel est suffisant. Toutefois, à un stade avancé de la maladie, il faut réduire par tous les moyens la prise de sel à moins de 2 g par jour. Alcool et tabac Dans les cardiomyopathies dilatées, l'arrêt total de la consommation d'alcool, surtout si elle est très importante, peut s'accompagner d'une régression partielle voire totale de la cardiopathie. L'arrêt du tabac est impératif en cas de cardiopathie ischémique. Vaccinations Une surinfection pulmonaire peut être à l'origine d'une décompensation. La vaccination anti-grippale est conseillée chaque année.

29 INSUFFISANCE CARDIAQUE Léducation du patient Une prise en charge rigoureuse associée à une éducation du patient sur sa maladie, sur l'importance du traitement médicamenteux quotidien et sur les règles hygiénodiététiques, est un élément majeur. Le maintien des activités courantes et une marche régulière sont conseillés chez le patient équilibré. La pesée régulière permet au patient de consulter rapidement en cas de prise de poids, et ce d'autant qu'elle est rapide en 2 à 3 jours.

30 INSUFFISANCE CARDIAQUE Le traitement médicamenteux 1) Les Médicaments Majeurs Les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) Vasodilatateurs (bloquent le SRA) diminue ainsi pré- charge et post charge et améliore la fonction duVG Indiqués dans tous les stades dIC liée à un dysfonctionnement systolique. Introduction à faibles doses. Effets secondaires = Toux, Hypotension et surtout insuffisance rénale

31 INSUFFISANCE CARDIAQUE Le traitement médicamenteux 1) Les Médicaments Majeurs Les diurétiques de lanse de Henlé (Furosémide) Les plus utilisés, luttent contre la rétention hydro-sodée et sont indiqués dans toutes les insuffisances cardiaque, laugmentation de posologie et la voie IV étant nécessaire dans linsuffisance cardiaque aiguë ou/et congestive. Effets secondaires : Hyponatrémie, Hypokaliémie, majoration de linsuffisance rénale, déshydratation.

32 INSUFFISANCE CARDIAQUE Le traitement médicamenteux 1) Les Médicaments Majeurs Les bêtabloquants (Krédex©, Cardensiel©, Cardiocor©, Selozok©) Ils sopposent aux effets délétères de lhyperstimulation sympathique. Ils augmentent la FE tout en réduisant les pression de remplissage. Diminution des morts subites. Introduction à faible dose, en dehors de la phase aiguë et sous contrôle médicale au cabinet cardiologique ou hospitalier strict (surveillance de la FC et TA pendant 3 h). Effets secondaires : Bradycardie, Hypotension CI Absolue : Artériopathie sévère des MI, Asthme.

33 INSUFFISANCE CARDIAQUE Le traitement médicamenteux 1) Les Médicaments Majeurs Les vasodilatateurs (Risordan © Lenitral © Corvasal ©) Vasodilatateurs veineux et vont agir en réduisant la pré- charge. Surtouts indiqués par voie IV lors des IC aiguë avec OAP. Effets secondaires : Hypotension CI : Cœur droit aiguë, Myocardiopathie obstructive.

34 INSUFFISANCE CARDIAQUE Le traitement médicamenteux 1) Les Médicaments Mineurs Les Digitaliques (Digoxine ©): Traitement historique de lIC, prescrits depuis plus de 200 ans. Rôle très secondaire depuis lintroduction des bétabloquants Les Inhibiteurs de laldostérone (Aldactone ©) : Des études récentes ont montré que ladministration de faible dose dAldactone © permettait daméliorer la survie des patients déjà traités par IEC-Furosémide. Mais effets secondaires non négligeables : Hyperkaliémie, IR. Les Inhibiteurs de langiotensine II (ARA II) : Mêmes effets que les IEC, mais moins deffets secondaires (Toux)

35 INSUFFISANCE CARDIAQUE PHYSIOPATHOLOGIE RAPPEL HORS COURS


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