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Prise en charge dun cancer du rectum avec métastases hépatiques synchrones résécables Christophe Penna Hôpital Bicètre.

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1 Prise en charge dun cancer du rectum avec métastases hépatiques synchrones résécables Christophe Penna Hôpital Bicètre

2 Un large éventail de situations cliniques

3 Plusieurs options possibles pour un même patient

4 Objectif du traitement Traitement à visée curative des 2 sites Le traitement dun site ne doit être délétère au traitement de lautre Adopter une stratégie qui traite en priorité le site le plus évolué Cancer du rectum et MH synchrones résécables

5 Cancer du rectum et MH synchrones résécables Bilan pré-thérapeutique RECTUM Traitement pré-opératoire Chirurgie : ACR, ACA, AAP Iléostomie Coelioscopie Haut / moyen-bas rectum T1-2/ T3/ T4 N0 / Nx MCR > ou > 2mm Distance/sphincter FOIE Hépatectomie mineure ou majeure Chirurgie en 1 ou 2 temps Embolisation portale Bénéfice-risque CT pré-opératoire Nombre Localisation Taille Foie restant

6 Cancer du rectum et métastases hépatiques résécables Prise en charge du rectum Pas de TT pré-op Haut rectum ou T 1 – T 2 N 0 T 3 – T 4 N x BILAN PREOPERATOIRE RCT Kapiteijn NEJM 2001, Bosset NEJM 2006, Ngan Clin Oncol 2012

7 Cancer du rectum et métastases hépatiques résécables Prise en charge du rectum Chirurgie T 3 N X M 1 avec marge IRM > 1 mm BILAN PREOPERATOIRE METASTASE(S) RESECABLE(S) Radiothérapie courte Chimiothérapie RCT RPC Cancer du rectum et MH synchrones, Benoist GCB 2007

8 La CT seule est efficace sur le K du rectum Lancet Oncol 2010

9 27 MH étudiées chez les 14 malades traités par radio- chimiothérapie Réponse selon RECIST Réponse objective933% Stable1141% Progression726% Réponse ou stabilité en fonction chimiothérapie 45% si chimiothérapie à base de 5FU seul 94% si chimiothérapie à base doxaliplatine Tous les malades ont pu avoir une résection des MH Etude Ambroise Paré, Congrès SFCD-ACHBT 2009 La CT pendant la RT est efficace sur les MH

10 La CT peut être administrée entre la fin de la RT et la proctectomie

11 Cancer du rectum et métastases hépatiques résécables Prise en charge du rectum RCT Oxaliplatine T 4 N X M 1 BILAN PREOPERATOIRE METASTASE(S) RESECABLE(S) CT puis RCTCT puis RCT puis CT CT puis RCT puis CT et intervalle long

12 Survie sans récidive chez 303 malades réséqués Chirurgie seule CT Péri-op (folfox) 33.2% 42.4% SSR à 3 ans + 9.2% (Année) Nordlinger B, et al. Lancet 2008 Cancer du rectum et métastases hépatiques résécables Prise en charge des métastases

13 Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases Prendre en compte le risque de disparition

14 Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases Prendre en compte les possibilités de résection plus simple en cas de bonne réponse

15 Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases Prendre en compte le risque de non résécabilité en cas de progression

16 Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases Prendre en compte lintérêt dun traitement en 2 temps ou dune embolisation portale pré-opératoire

17 Cancer du rectum et MHS résécables Stratégies thérapeutiques Traitement séquentiel : Rectum puis foie Traitement combiné : Rectum et foie Chirurgie hépatique en 2 temps : Rectum + hémi- foie puis foie restant Traitement « inversé » : Foie puis rectum

18 Cancer colorectal et métastases hépatiques synchrones résécables Stratégie « inverse » 142 patients avec MHS Brouquet JACS 2010

19 ADK T2-3 N+ du moyen rectum, Métastases hépatiques limitées RCT puis traitement en 2 temps (ou résection simultanée)

20 ADK T2-3 N+ du moyen rectum, Métastases hépatiques étendues CT, chirurgie des MH, RCT puis chirurgie rectale

21 Petit cancer du rectum, MH étendues CT puis stratégie inversée ou rectum + LG puis foie droit

22 Petit cancer du rectum et MH limitées Tout est possible

23 Cancer du rectum et MHS résécables : stratégie thérapeutique Gros cancer du rectum, MH limitées RCT puis traitement en 2 temps (ou résection simultanée) Gros cancer du rectum, MH étendues CT, chirurgie des MH, RCT puis chirurgie rectale Petit K du rectum, MH étendues CT puis stratégie inversée Petit cancer du rectum et MH limitées Tout est possible

24

25 METASTASE HEPATIQUE RESECABLE RESECTION SYNCHRONE OU DIFFEREE ?

26 MHS résécables : résection simultanée ou 2 temps? Avantages : 1 seule anesthésie, 1 seule opération Diminution de la durée dhospitalisation Temps digestif (+/- hépatique) en coelioscopie Enlève en 1 fois tous les sites tumoraux Inconvénients : Sélection des patients, faisabilité Risque de morbi-mortalité Retard a la CT Survie ?

27 Résection simultanée du primitif et des métastases - Sélection des patients - Contexte clinique - Tumeur primitive - Faisabilité - Risque - Survie

28 Sélection des patients : contexte clinique - En urgence : Pas de Résection hépatique demblée - pas dexploration pré - op satisfaisante - risque septique majeur - En électif : Résection en 1 temps à discuter si Dg pré - op complet Conférence RPC Métastases Hépatiques, 2003 Résection simultanée du primitif et des métastases

29 3 N+ > 3 N+ Chirurgie en 1 tempsChimio néo-adjuvante 3 N+> 3 N+

30 Survival curves of patients with synchronous liver metastases from colorectal cancer classified by number of regional lymph node metastases. Fujita S et al. Jpn. J. Clin. Oncol. 2000;30:7-11

31 - Sélection des patients - Maladie métastatique - Tumeur primitive - Faisabilité - Risque - Survie Résection simultanée du primitif et des métastases

32 Faisabilité Auteurs Vogt AFC Scheele Jaeck Lyass De Santi Année N Pts % Synchr. 23% 40% 41% 40% 25% 36% % Résect en 1 temps 58% 51% 52% 48% ? 38% 25 à 40% des malades opérés présentent des métastases synchrones dont seule la moitié est réséquée dans le même temps Résection simultanée du primitif et des métastases

33 Sélection des patients Database Am Coll Surg : 3983 CCR métastatique Résection colorectale : 1934 patients Résection combinée : 192 patients Worni J Gastrointest Surg 2012 Résection simultanée du primitif et des métastases

34 - Sélection des patients - Maladie métastatique - Tumeur primitive - Faisabilité - Risque - Survie Résection simultanée du primitif et des métastases

35 Risque colo-rectal - Mortalité : 1- 5 % - Fistule : % - Morbidité : % Risque hépatique - Mortalité : 2 % - Morbidité : 24 % Association des 2 gestes: pas de cumul des risques… ? Résection simultanée du primitif et des métastases

36 Résection simultanée : Quels risques théoriques

37 Résections simultanées : risques 28 séries de résections synchrones - Pas daugmentation de la morbi-mortalité - Nombreux biais : Centres spécialisés pour les 2 types de chirurgie Résections synchrones : Patients plus jeunes, moins de co-morbidités Plus de colectomies droites Moins de métastases, plus souvent unilobaires voire uniques Résections hépatiques plus économes Zhi-quing Li Hepatol Res 2012, Reddy Ann Surg Oncol 2009

38 Mortalité des résections chirurgicales des métastases hépatiques : enquête de l AFC P= P= 0.11 Nordlinger B, Jaeck D. Traitement des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Springer Verlag 1992, Paris Résection simultanée du primitif et des métastases

39 - Sélection des patients - Maladie métastatique - Tumeur primitive - Faisabilité - Risque - Survie Résection simultanée du primitif et des métastases

40 KAPLAN-MEIER OVERALL SURVIVAL CURVE P = Time (months) Simultaneous group (n=35) Delayed group (n=62) * Weber JC, Jaeck D et al. Br J Surg, 2003; 90 :

41 Weber et al. Br J Surg 2003, 90 : La survie devrait être meilleure après résection synchrone ! Résection simultanée du primitif et des métastases

42 OS DFS P < (N= 491) (N= 1444) P < (N= 55) (N= 173) P: NS P = Paul Brousse Livermetsurvey

43 Chimiothérapie (dintervalle ou dinduction) Avantages Teste la chimio-sensibilité Evite une chirurgie inutile en cas de progression Peut permettre une résection hépatique plus limitée Sélectionne les candidats à une CT post opératoire Résection simultanée ou en deux temps : aspects carcinologiques

44 Résection simultanée ou en 2 temps : aspects carcinologiques La CT dintervalle améliore le pronostic en aidant à la sélection des patients Allen, J Gastrointest Surg 2003 MH synchrones opérées en 2 temps (n=106) Survie à 5 ans CT dintervalle (n=52)43% (85% si stables) Pas de CT (n=54)35%

45 Métastases hépatiques synchrones résécables : Résection simultanée ou en 2 temps ? Critères de sélection importants Urgence, découverte en per-op Patient, primitif, métastase Risques importants Pas de bénéfice démontré sur la survie Recommandation : chirurgie en 2 temps avec CT dintervalle Option : Résection simultanée Sélection +++ Avec CT pré-opératoire Préparation à une hépatectomie en 2 temps

46 Cancer du rectum et MHS résécables Bilan pré-thérapeutique Patient Rectum Métastases RCP initiale +++ Pluridisciplinaire Définit les objectifs et la statégie Traitement optimal des 2 sites Traiter en premier le site le plus évolué


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