OBJECTIFS (1) Alternative a la chirurgie classique Résultats espérés

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1 Principes et Généralités de la Cœlioscopie appliquée au colon David Lechaux

2 OBJECTIFS (1) Alternative a la chirurgie classique Résultats espérés
Minimal-Access = Voie d’abord Minimal-Invasion = réduire l’agression vis à vis paroi, péritoine, viscères … Résultats espérés amélioration du confort pariétal et respiratoire diminution de l ’immuno-dépression accélération processus de cicatrisation, réduction des cicatrices péritonéales résultat cosmétique

3 OBJECTIFS (2) Reproduction à l’identique de procédures de chirurgie ouverte But : respecter la paroi, faire une chirurgie in situ 1) nouvelles attitudes diagnostiques et thérapeutiques 2) nouvelles procédures S’interroger sur certains choix : au service du patient ou de la coelio !

4 HISTORIQUE 1901 Kelling : propose principe de la Laparoscopie pour exploration Hépatique 1946 Raoul Palmer développe la cœlioscopie gynécologique et conçoit le premier endoscope opérateur (baïonnette) 1960 Invention des Fibres optiques

5 1970 Cœlioscopie Interventionnelle
1973 M.A. BRUHAT GEU (Clermont-Ferrand) 1985 SEMM Appendicectomie 1987 MOURET (Lyon) et DUBOIS (Paris) Cholécystectomie 1988 Caméra Vidéo = participation active des aides 1991 Colectomie….

6 Technique et Règles de la Procédure Cœlioscopique
Espace de Travail Anesthésie Installation Création de l ’espace Gestes de base

7 Maintien de l ’espace de Travail
Fluides d’Expansion

8 Volume de l’Espace de Travail
Volume de gaz insufflé dépend : Débit de l ’insufflateur (limité par calibre des raccords 5mm, filtre, trocart), rapidité de compensation Fuites volontaires éliminant vapeur d ’eau, fumées, débrits cellulaires (effet cheminée) Défauts d ’étanchéité trocart / paroi instrument / trocart (normalisation des calibres) Distension viscérale (préparation colique, sondes gastriques, urinaire…)

9 Volume de l’espace de travail
Mais aussi : Résultat d’un équilibre permanent entre volume du fluide expansion relaxation pariétale = curarisation Parfaite visibilité des cadrans de mesure et de l’opérateur, et de l’anesthésiste

10 Espaces de travail INTRA-PERITONEAL - ample - geste étendu (colon)
- exploration abdominale complète - interventions associées RÉTRO-PERITONEAL - espace réduit, risque de fuite intra-péritonéale - exploration limitée (Carcinologique) - intervention exclusive

11 Critères de choix de l’espace de travail
Anatomique - rachis lombaire (voie rétro gauche) abord latéral Physiologique : Rétro - peu de modification hémodynamique versus intra - résorption tissulaire CO2 = prolonger ventilation au réveil - respect viscéral - (anesthésie loco-régionale, ambulatoire) Opérateur : Urologue = rétro

12 Anesthésie et Cœlioscopie
AG avec Intubation semble seule compatible avec PNO Capnographe (obligation légale), circuit fermé Curarisation +++ , si possible continue seringue électrique Déclivité ≤ 15° (limite légale des tables 27°)

13 Conséquences du pneumopéritoine
Baisse du débit Cardiaque Augmentation de la capnie

14 Effets intriqués Mécanique du PNO Posture Utilisation du CO2
2 implications - respiratoire - cardio-vasculaire Sélection rigoureuse des patients

15 Retentissement cardio-vasculaire
Précharge du Ventricule Droit effet de chasse veineuse splanchnique vers le thorax = augmentation de la charge veineuse baisse du retour veineux = baisse Précharge du VD

16 Retentissement circulatoire périphérique
REIN co2 = débit art. rénale compression mécanique du parenchyme = libération ADH (vasopressine) Risque de défaillance rénale FOIE Statu Quo

17 Retentissement circulatoire périphérique
SPLANCHNIQUE - baisse de perfusion = retour transit ? - risque de translocation bactérienne - minimisation du saignement, expression secondaire MEMBRES INFERIEURS - peu d’incidence sur la diminution des flux veineux = précautions thrombo-emboliques habituelles

18 Retentissement circulatoire Périphérique
CEREBRAL - pression oculaire x 2 = risque glaucome - Hypertension crânienne

19 Modifications hémodynamiques
maximales à l’insufflation liées à l’intensité de la pression d’insufflation conditionnées par la précharge cardiaque idem au cours RétroPNO

20 Pression des voies aériennes (25-30) Compliance thoraco-pulmonaire
Effet respiratoire Pression des voies aériennes (25-30) Compliance thoraco-pulmonaire Hypercapnie CAPNOGRAMME

21 Résorption extra-péritonéale du CO2
En fonction de la pression et du volume de CO2 = risque acidose respiratoire per-opératoire Vasodilatation baisse débit cardiaque risque de désamorçage peu de contrainte hémodynamique

22 monitorage de curarisation Pression Intra-abdominale
BASES du MONITORAGE Cardioscope Pression non invasive Oxymétre de pouls Monitorage thermique monitorage de curarisation Capnographe Pression Intra-abdominale

23 HYPERCAPNIE AIGUE Vérifier trocarts , ausculter patient (pneumothorax), rechercher emphysème sous-cutané Correction hyperventiler diminuer la pression intra-abdominale améliorer la posture Si correction insuffisante suspendre l’intervention après exsufflation Conversion !

24 EMBOLIE GAZEUSE Tableaux variés (extrasystoles, élévation CO2
cyanose brutale et chute saturation 02) frustre en perop : conséquences au réveil = prolonger la ventilation arrêt cardiaque : stop coelio + O2 pur + massage cardiaque + aspiration + caisson hyperbare

25 Limites liées au patient
Age Antécédents médicaux Espace de travail

26 Pas de contre indication / Age
Jeune Adaptation longueur et diamètre des instruments Sténose pylore (2-3 S) Privilégier Open pour la création du PNO Age avancé ? CI Médicales Si le risque chirurgical chez les patients âgés ou fragiles, se manifeste surtout dans la phase per-op, leur atténuation au décours de la coelio permet de gagner du terrain sur les CI.

27 Antécédents pariétaux et viscéraux
Antécédents sont pris en compte selon Organe Pathologie opérateur Majoration notable de la durée, et du risque opératoire NB: Pariétolyse ≠ viscérolyse Pas de CI de principe Open-cœlio ?

28 Contre-Indications absolues du PNO
hypertension intra-crânienne choc hypovolèmique non compensé shunt de Le Veen (dérivation péritonéo-jugulaire) glaucome à angle fermé

29 Contre-Indications relatives du PNO
cardiopathies aortiques, coronarien (IM récent) insuffisance respiratoire chronique emphysème pulmonaire, atcd pneumothorax glaucome à angle ouvert dérivation ventriculo-péritonéale urgence (hémodynamique stable)

30 Obésité Espace de travail, repérage
Instruments plus longs, rapprocher du site Etudes Rétrospectives BMI > Cholécystectomies Lap versus Coelio - Miles 92 - Phillips 94 - Champault 97 Contrairement à la laparotomie, l’abord cœlioscopique chez l’obèse ne semble majorer ni la morbidité, ni la mortalité

31 Cholécystectomie et obésité
Remarquable - rareté des complications thrombo-emboliques - absence de complication pulmonaire - faible incidence des complications septiques Meilleure Indication

32 Limites liées à la Pathologie
Volume de la Lésion - espace de travail (distension iléo-colique) - préhension et exposition - extériorisation: fragmentation ou broyage (utérus, rein, rate) - site étroit (pelvis masculin, médiastin) Hypertension portale « La cholécystectomie sous cœlioscopie est contre indiquée au cours de la cirrhose avec insuffisance hépato-cellulaire,… (RMO 95) » Contraintes Carcinologiques

33 Limites carcinologiques
De principe risque lié au PNO?  NON Respect des Objectifs d ’exérèse carcinologique (no touch et exérèse large) expérience cœlioscopique Pb exclusion et isolement tumoral CI Relatives volume tumeur > 5 cm extension séreuse extension ou exérèse régionale de principe ou de nécessité

34 « Opérateur-dépendance »
2 aberrations des sens perte du relief inversion du geste Acquisition gestuelle cœlioscopique et vision plane Training progressivité du geste technique appréciation volume souplesse couleur Apprentissage volontaire Théorique Pratique compagnonnage

35 Contraintes économiques
Consommation de matériel Espace-temps Pourtant le Tiers-monde s ’y intéresse ! Minimal invasion Ambulatoire, séjour raccourci Diminution des soins post-op

36 Salle Opératoire Table Matériel Anesthésie Instrumentation
MATERIEL Salle Opératoire Table Matériel Anesthésie Instrumentation

37 SALLE OPÉRATOIRE Classique, polyvalente
Éclairage ambiance, scialytique Fluides : aspiration, oxygène, CO2! Alimentation électrique : circuits séparés Table opératoire multifonction Orientable dans tous ses axes Abord périnéal Radio-transparente hauteur de plateau < 73 cm Aux normes pour les patients obèses

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39 MATÉRIEL D’ANESTHÉSIE
Respirateur Capnographe : obligation légale Moniteurs : pouls, TA, ventilation…. Circuit Fermé Chariot de petit matériel

40 Protection des appareils et du câblage électrique
COLONNE “VIDÉO“ Rack vertical, mobile mais stable Moniteur Insufflateur Moniteur de caméra Lumière froide Port USB, Vidéo-reprographe, … Echo-laparoscope Réserve de CO2 Protection des appareils et du câblage électrique

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42 Boite coelioscopique standard
Matériel Autoclavable Petite instrumentation cutanée Tubulures et raccords (5mm) Compresses endoscopiques 5*5 non tissées repère radio-opaque Trocarts Instrumentation manuelle cœlioscopique Optique et câble de lumière

43 Instrumentation manuelle cœlioscopique
Standard 5 mm 2 pinces à préhension souples et atraumatiques instrument dissecteur ciseau courbe ±coagulant crochet pince hémostatique fine porte-aiguille (mors courbe) canule aspiration= écarteur Complément 10 mm ciseau de Metzenbaum long dissecteur pince à clip

44 Trocarts Réutilisable à mandrin métallique ou
Usage unique dit de  “sécurité “ (pointe ou gaine rétractable) Exigences coulissement sans résistance, n’altérant pas gainage extraction (compresses) exsufflation blocage à l ’extraction pariétale simplicité (magnétique)

45 TROCART

46 TROCART First entry

47 Exigences concernant l’instrumentation cœlioscopique
Simple Ergonomique Solide Sans danger viscères Gainage Préhension viscérale Normalisée

48 Irrigation Lavage Aspiration
Aspiration centrale Fluides réchauffés sérum physiologique bétadine diluée H2O, cytotoxiques Pression irrigation Déclivité poches à sang pompes à galets … Contrôle à la canule: manuelle ou électronique Canule 5 mm = limitation diamètre des raccords

49 Aspiration Lavage Electrique

50 Instrumentation de Viscéro-synthèse
Adaptation de l ’instrumentation laparotomique Linéaire coupante 35, 45 mm Ø 12 mm Ouverture des mors Circulaire Idem Manche>long

51 Bistouri ultrasonique (bus)
Effet de “cavitation“ et de coagulation protéique Hémostase ø 2-3mm Effet thermique de proximité < à celui électrique mono ou bipolaire Aucun risque de diffusion Arguments négatifs Prise en main longue Dissection aléatoire Energie de l’avenir !

52 Bistouri ultrasonique (bus)

53 Fils Idem open Aiguille « composite » Nœuds extra Endo-holder (Leroy)
Endo-stich (Merlin)

54 Autres Sac d ’extraction (Coût, Épuisette, solidité)
Aiguilles ponction (Minz) Cathéter biliaire (Pince d’Olsen) Echo-laparoscope Amplificateur de brillance Porte-optique, porte-instrument

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56 EASOP Porte-optique à commande vocale

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58 Echo-laparoscope Echo-laparoscope

59 Mobilier Respirateur + 1 chariot Table opératoire
1 ou 2 colonnes vidéo (2ème moniteur, LVBP) 1 ou 2 générateurs d ’énergie (irrigation-lavage) 2 tables d ’instrumentation (cœlio+laparo) 1 ou 2 tables à servir Catgutier, Écritoire Aesop Amplificateur de brillance

60 Équipe Opératoire Habituelle
Anesthésiste Opérateur + aide (instrumentiste) = 4 mains donc 4 ports Infirmière circulante Minimum 4 personnes

61 Salle opératoire Grande > 35 m2

62 Installation du Patient
Hypothermie = matelas chauffant, couverture soufflante, réchauffeur de gaz Possibilité de conversion à tout moment = champ xypho-pubien +++ et table laparotomie prête

63 Installation du patient
Abord Sus-mésocolique french position bras long du corps coté colonne procubitus Abord Sous-mésocolique 2 bras long du corps (prolongateur perf.) cuisse légère extension Trendelenburg = épaulières champ périnéal accès aux épaules

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65 Installation de l ’opérateur
opposition et face au site opératoire table basse, coudes pendants ( hauteur pied table électrique) main droite : instrument dissecteur main gauche : préhension à main droite table autonome d ’instruments cœlioscopiques au pied, coté colonne, BE et/ou BUS et/ou Ligasure

66 Installation de l ’aide
Selon intervention Gestion système optique instrument préhension exposition (assis) Au total : autant de trocarts que de mains Minimum 3 ports Moyenne 4 Maximum 5

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68 Installation des Instruments
Câbles et tubulures répartis sur le patient + poche latérale fixées par autocollants 2 contingents séparés (branchement mural sur circuit séparé) Caméra BE Colonne : visibilité moniteur et insufflateur opérateur et anesthésiste ( 2° moniteur aide) Instrumentation manuelle sur table autonome

69 Drapage

70 Création de l ’espace de travail
Seul temps dangereux La mise en place du premier trocart s ’effectue à l ’aveugle soit sans pneumo avec pneumo par une mini lap Avec contrôle visuel

71 Open laparoscopie Dite de “Sécurité“ pénétration sous contrôle visuel
mini-incision 1 ou 2 cm, introduction trocart optique,puis insufflation exiguïté, Obèse étanchéité ? Espaces pré ou retro (ballonnet d ’expansion) Sujet très controversé, AFC 99 pas de différence

72 Pneumopéritoine à l ’aiguille
Classique, temps crucial aveugle qui se doit d’être méthodique Veress, Palmer, usage unique = vérifier aiguille Moucheture cutanée = ombilic, Hypochondre G Contrôle tactile de la traversée pariétale Contrôle de la position intra-péritonéale:aspiration, puis injection 10cc air Insufflation progressive - contrôle permanent des pressions < 12 mm Hg 1er Trocart (optique) dés > 2 litres

73 Ombilic Site fréquent Aiguille PNO, ou Trocart Optique L4
Bifurcation Aorte L4L5 Axe vertical distance Omb/Aorte = 2cm Axe antéro-postérieur distance Omb/Aorte = 1/3 diamètre antéro-postérieur (20 cm) Fréquence des accidents vasculaires

74 Ombilic - L4 - Ombilic-aorte = 1/3 diamètre antéro-postérieur - Enfant, maigre !!!!

75 Implantation des Trocarts
Déterminée par l’objectif opératoire, tient compte retrait de ± 20 cm (jamais à l’aplomb viscère concerné) procédure technique position et confort de l ’opérateur Cône de travail = Triangulation convergence vers le site éviter vaisseaux pariétaux (épigastrique) écartement ≥90 et <180° distance instrumentale interne 1/2 à 2/3 Optiques indirects 30 ou 45° limitent le tricotage en action rapprochée restituent un peu la profondeur choix préférentiel

76 Règles d ’introduction des trocarts
Incision cutanée suffisante (pli) Limitation pénétration index Action de rotation Pénétration perpendiculaire avec trajet en baïonnette Contre-pression abdominale Contrôle visuel Éviter direction des gros vaisseaux Il n’y a pas de trocart de sécurité

77 Trocarts opérateurs Introduits sous contrôle visuel
vaisseaux pariétaux viscères sous-jacents Diamètre choisi : 5, (10), 12 mm selon prévision intervention Nombre 3 à 5

78 Diamètre des Trocarts Choix des diamètres de Trocart doit tenir compte
des instruments (agrafeuse, suture automatique, fils...) latéralité opérateur Trocart optique 10 ou 5 Trocart de préhension 5 Trocart instrumental 12 (usage unique) Détermination initiale personnalisée irréversible

79 Exposition Résultat combiné
curarisation profonde et continue jusqu’à la fin intervention maintien espace de travail ou du PNO ≤ 12 mm Hg manœuvres viscérales Suspenseur de paroi, substitution partielle au PNO et à ses conséquences ou risques effet tente avec espace plus limité contusion pariétale

80 Manœuvres d ’exposition viscérale
Réduction de la masse viscérale aspiration gastrique, sondage vésical, préparation colique Refoulement statique par inclinaison table actif rangement épiploon et des anses intestinales Suspension Transpariétale utérus, annexe, sigmoïde Ponction (bactério, cyto) hydrocholécyste, KO (dissémination bactérienne ou tumorale) Rétraction interne pince, canule, compresse rétracteur palmé(10), “malléable “ (5) externe tuteur vaginal, rectal Adhésiolyse

81 Exploration Viscérale
Simultanée exposition, systématisée (second look) Visuelle et instrumentale limitée (foie) plus performante (coupole) Prélèvements cytologiques et bactériologiques Echographique L’absence de palpation= moins exhaustive que l’open

82 Dissection Identique à l ’open chirurgie
Anatomique, avec recherche des plans de clivage Coupe, traction plus coagulation, coupe coagulante Dissection pneumatique et hydrodissection BUS ou ligasure

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84 Hémostase Préventive > curative Modalités
- coagulation électrique ou ultrasonique - fils, clips (5 ou 10 mm) résorbables ou métalliques - agrafage vasculaire Élimination du sang est impérative - pollution rapide de l ’image (rouge) - irrigation-lavage sérum chaud - tamponnement compresse

85 Contrôles vasculaires
Clips métallique ou résorbable 5, 10, 12mm serrage axial, transversal rechargeable… - prise complète Ligatures Nœuds extra-corporels: grossiers, lents mais fiables Nœuds intra-corporels : idéal, idem open Agrafeuse vasculaire

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87 “Béquilles“ Ligatures facilité, coût,
Boucles préformées: endoloop Nœuds extra-corporels (ESS Leroy) Suture : endo stich

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89 Sutures Mécaniques Cœlioscopiques
Linéaires manuelles - points séparés extra ou intra selon fragilité organe - surjets bloqués boucles, nœuds ou agrafes - aiguillées spécifiques Linéaires mécaniques 35, 45, 60 mm Circulaires mécaniques idem open

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91 Fin d ’Intervention Lavage péritonéal (révision)
sérum chaud, bactériostatique, cytostatique Drainage discuté adhésiogène selon intégrité péritoine Redon lame Contrôler à vue extraction des trocarts Exsufflation complète Suture aponévrotique des orifices ≥ 10 mm

92 Conversions “Coup d ’œil“ initial avant toute décision ou geste
En cours d ’intervention face impossibilité technique complication non maîtrisable en cœlio Hémorragie plaie viscérale durée interventionnelle (3 h) Laparotomie = agrandissement de nécessité, mesure de prudence et non d ’échec

93 Complications de la procédure cœlioscopique (1)
1- Instrumentales aiguille, trocart, ciseaux, pince.. perforation vasculaire ou viscère creux Prévention par contrôle du geste instrumental de la qualité de l’image vidéo de la propreté du champ opératoire douceur du geste dissection anatomique révision terminale

94 Complications de la procédure cœlioscopique (2)
2- Nécrose de coagulation Électrique (monopolaire) défaut gainage corps instrument courant diffusion clip, trocart Excès pace-maker place future de la bipolaire et du BUS ou Ligasure expression secondaire ++

95 Complications de la procédure cœlioscopique (3)
3- Pneumopéritoine insufflation directe d’un organe insufflation dans la paroi insufflation vasculaire (embolie gaz) par décurarisation intempestive : hyper pression et diffusion au niveau des points de fuite: paroi, plèvre, médiastin, veine (pelvis) Conséquence  Hypercapnie

96 Complications de la procédure cœlioscopique (4)
4- Contaminations bactérienne (lumière digestive fermée) cellulaire respect des règles carcinologiques manipulation = exfoliation¢ lavage péritonéal et drainage protection pariétale

97 Complications post-opératoires
Précoces : tout douleur > 24 h suspecte est une complication de la cœlioscopie méconnue Secondaires consécutifs aux gestes viscéraux électriques hernies orifices de trocart 10 = 0,23% 12 = 3,1% Réinterventions cœlio ou laparo degré distension viscérale technicité

98 CONCLUSIONS Pas de Cœlioscopie sans risque
Pas de parallélisme pariéto-viscéral Pas d ’improvisationéviter la banalisation ! Patience, rigueur…entraînement Collaboration : équipe opératoire, spécialités

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