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CARDIOLOGIE Premier Cours : Mercredi 13 Octobre Anatomie Embryologie du cœur et circulation fœtale Canal artériel et canal veineux Cœur: le muscle, les.

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1 CARDIOLOGIE Premier Cours : Mercredi 13 Octobre Anatomie Embryologie du cœur et circulation fœtale Canal artériel et canal veineux Cœur: le muscle, les artères et les veines coronaires, les chambres, les valves cardiaques (tricuspide, pulmonaire, mitrale, aortique), le péricarde, le système électrique Le système artériel : aorte ascendante, crosse aortique, aorte descendante Les artères terminales Système veineux : veines valvulées, grosses veines Circulation pulmonaire Système capillaire Le système lymphatique Le Cœur, les pouls périphériques, la forme radiologique du cœur Deuxième Cours : Mercredi 20 Octobre Physiologie Hémodynamique cardiaque et artérielle : volumes, débit cardiaque, pression artérielle, pression veineuse centrale, les résistances vasculaires, le retour veineux Contrôle de la fonction cardiaque Contrôle de la pression artérielle Electrophysiologie Tracé ECG : onde P, onde T, onde U, complexe QRS, le rythme Les relations entre les phénomènes électriques, musculaires et sonores ECG normal

2 Le coeur Poids moyen g, forme dune pyramide triangulaire Volume sanguin 7%à 8% du poids du corps (un homme de 70kg a 5 litres de sang) Dans la cavité thoracique occupe le médiastin : région intermédiaire aux 2 régions pleuro-pulmonaires Muscle cardiaque est un muscle strié : le myocarde 2 composantes lendocarde (membrane qui revêt la surface interne du myocarde et limite les cavités du cœur) et le péricarde (enveloppe fibro-séreuse externe)

3 Le coeur

4 Le médiastin

5 Pyramide cardiaque Une face antérieure qui est sterno- costale Une face inférieure qui est diaphragmatique Une face latérale qui est pulmonaire Une base postérieure qui est atriale exclusivement La pointe du cœur ou apex

6 Configuration extérieure Oreillette droite en arrière du ventricule droite Oreillette gauche en arrière du ventricule gauche Auricule gauche surmonte oreillette gauche Auricule droit surmonte oreillette droite Veine cave inférieure et supérieure sabouchent dans oreillette droite Artère pulmonaire naît du ventricule droit et se divise en 2 branches, AP droite et AP gauche Aorte naît du ventricule gauche et passe au dessus de lAP : crosse aortique Naissance du tronc artériel brachio- céphalique, carotide commune gauche, artère sous-clavière gauche

7 Configuration extérieure Les 4 veines pulmonaires sabouchent dans loreillette gauche 2 veines pulmonaires gauches drainent le poumon gauche et 2 veines pulmonaires droites drainent le poumon droit

8 Configuration extérieure Abouchement des 4 veines pulmonaires dans oreillette gauche VCS se divise en tronc brachio- céphalique veineux droit et gauche TVBC se divise en veine sous-clavière et veine jugulaire interne à droite et à gauche

9 Configuration extérieure

10 Cloisonnement des Cavités

11 Rapports anatomiques

12 Moulage des veines pulmonaires

13 Moulage des artères pulmonaires

14 Rapports anatomiques

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16 Les artères coronaires Naissent de laorte ascendante Coronaire droite donne naissance à lartère du bord droit, artère interventriculaire postérieure Artère coronaire gauche (tronc commun) donne naissance à lartère circonflexe et lartère interventriculaire antérieure

17 Les artères coronaires Artère coronaire droite Artère marginale Artère interventriculaire postérieure Artère du nœud auriculo-ventriculaire

18 Les artères coronaires

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21 Les veines coronaires La grande veine coronaire se termine en sinus coronaire (conduit veineux terminale dilaté, ampullaire) qui sabouche dans loreillette droite Le sinus coronaire recueille le sang veineux de la presque totalité du coeur -la grande veine coronaire -la veine oblique de loreillette gauche ou veine de Marschall -la veine du ventricule gauche -la veine interventriculaire inférieure -la petite veine coronaire Les petites veines cardiaques ou veines accessoires dont la plus importante est la veine du bord droit du cœur ou veine de Galien. Elles sabouchent dans loreillette droite Les veines de Thébésius: petites veinules qui proviennent des parois du cœur et souvrent dans les cavités voisines (oreillettes ou ventricules) par des petits pertuis.

22 Veines du coeur

23 Les chambres et les valves cardiaques 4 cavités : 2 oreillettes OD et OG 2 ventricules VD et VG 4 valves: -valve tricuspide entre OD et VD -valve mitrale entre OG et VG -valve pulmonaire entre VD et artère pulmonaire -valve aortique entre VG et aorte La valve mitrale est composée dune valve interne et dune externe reliées à 2 muscles papillaires (piliers) par des cordages tendineux La valve tricuspide est composée de 3 valves reliées aux muscles papillaires (piliers) par des cordages tendineux Les valves aortiques et pulmonaires composées de 3 valvules sigmoïdes

24 4 cavités

25 Cavités cardiaques

26 Péricarde Sac fibro-séreux qui enveloppe le cœur Se compose de 2 parties: lune extérieure ou superficielle,fibreuse est le sac péricardique; lautre profonde est la séreuse péricardique La séreuse péricardique comprend un feuillet viscéral et pariétal appliqués lun contre lautre délimitant une cavité virtuelle la cavité péricardique

27 Péricarde

28 Le système électrique Le tissu nodal qui permet la conduction de lactivité électrique dans tout le myocarde et la contraction des 2 oreillettes et des 2 ventricules pour assurer le débit sanguin Nœud sinusal (de Keith et Flack) Nœud auriculo-ventriculaire (Aschoff Tawara) Tronc du faisceaux de His Branche droite du faisceau de His Branche gauche du faisceau de His qui se divise en une hémi-branche antérieure gauche et une hémi-branche postérieure gauche Fibres de Purkinje

29 Le système électrique

30 Circulation systémique et pulmonaire

31 Circulation foetale

32 Placenta

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34 Le système artériel Aorte et ses branches Aorte thoracique Aorte ascendante : entre valve aortique et crosse aortique Crosse aortique : arche au dessus de lartère pulmonaire gauche et bronche souche gauche Aorte descendante passe en arrière du coeur

35 Aorte Artères coronaires droite et gauche Tronc artériel brachio-céphalique (TABC) qui se divise en artère sous- clavière droite et artère carotide commune droite (CE et CI) Artère carotide commune gauche Artère sous-clavière gauche

36 Artères terminales Aorte thoracique (crosse aorte) : tronc brachiocéphalique (artère sous-clavière droite et artère carotide commune droite), artère carotide commune gauche, artère sous-clavière gauche Aorte abdominale: tronc coeliaque (rate foie estomac), artère mésentérique supérieure (intestin), artères rénales, artère mésentérique inférieur (intestin) Artère iliaque commune Artère iliaque interne Artère iliaque externe qui devient Artère fémorale (branche fémorale profonde) Artère poplitée Artère tibiale postérieure et antérieure Artère pédieuse

37 Le système veineux Le système profond qui draine 90% du sang veineux des membres inférieurs le plus important Le système superficiel qui draine les 10% restants (varices) Le courant sanguin se fait du pied vers laine grâce à la tonicité de la paroi veineuse, à lactivité musculaire du pied/ jambe/cuisse et à la présence de valvules 2 collecteurs superficiels principaux : la saphène interne qui se connecte à la VP au niveau de laine et la saphène externe qui se connecte à la VP dans la région poplitée

38 Système veineux

39 Les veines profondes sont dans un espace incompressibles entre os/aponévroses tendineuses/muscles. La moindre contraction musculaire pousse le sang veineux et accélère le débit de drainage. Les veines superficielles ont une disposition différente, elles cheminent en avant des aponévroses dans un espace souple et extensible qui ne peut contenir leur dilatation (varices) Les veines perforantes (car elles perforent laponévrose)réunissent les système profond et superficiel.

40 Veines terminales Réseau inférieur Réseau veineux dorsal du pied La veine fémorale profonde et ses 2 branches superficielles: SI et SE La veine fémorale commune La veine cave inférieure : veines mésentériques supérieures et inférieures Oreillette droite Réseau supérieur TVBC se divisent en veine jugulaire interne et veine sous-clavière Veine cave supérieure Oreillette droite

41 Structure artère et veine Leur paroi se compose de 3 tuniques Tunique interne ou intima Tunique moyenne ou média Tunique externe ou adventice

42 Coupe artère

43 Coupe artère/veine

44 Pompe veineuse

45 Pathologie artérielle

46 Circulation pulmonaire

47 Bronchiole terminale, alvéoles et capillaires pulmonaires

48 Arbre bronchique

49 Capillaires pulmonaires

50 Hématose : transformation du sang veineux en sang artériel au niveau pulmonaire

51 Le système lymphatique Ensemble du système qui intervient dans le processus de défense immunitaire Dans les vaisseaux lymphatiques circule un liquide, la lymphe translucide, issue du sang (surplus de liquide interstitiel) Le système lymphatique comprend : les organes lymphoïdes: la rate le thymus le cercle lymphoïde de Waldeyer : comprend les amygdales pharyngées, linguales et palatines les ganglions lymphatiques les tissu lymphoïdes de lintestin grêle (plaques de Peyer) Lensemble des vaisseaux lymphatiques

52 Système lymphatique Rôle de drainer la lymphe vers le courant sanguin Installé parallèlement aux artères et aux veines La lymphe circule à la manière du sang dans une veine (valvules, contraction musculaire, mouvements respiratoires et pulsation artérielle) Organisme contient environ 3 litres de liquide lymphatique Les ganglions lymphatiques : les superficiels : plis de laine, sous les aisselles et de chaque côté du cou Les profonds : bassin hiles pulmonaires et le long de laorte La lymphe est le résultat dune filtration du liquide interstitiel au niveau du lit capillaire, liquide riche en eau (du grec lympha=eau) protéines, graisses et cellules immunitaires Le système lymphatique autorise un retour lent de la lymphe vers le cœur et donc un temps dépuration accrue pour les liquides qui baignent notre organisme Les ganglions lymphatiques éliminent donc virus bactéries débris cellulaires corps étrangers

53 Système capillaire

54 Ganglion et capillaires lymphatiques Assurent continuellement la filtration des liquides de lorganisme Assurent la synthèse des lymphocytes et le contact antigènes/cellules immunitaires Forme de haricot de taille variable Possède une capsule externe Zone médullaire centrale Zone corticale périphérique où se situent les lymphocytes

55 Système lymphatique Réseau lymphatique inférieur se réuni dans les citerne de Pecquet pour former le canal thoracique qui rejoint un autre gros tronc lymphatique provenant du bras gauche et de la moitié gauche de la tête avant de se jeter dans la veine sous-clavière gauche Le drainage lymphatique de la partie supérieure droite de lorganisme se jette dans la veine sous-clavière droite

56 Circulation systémique/pulmonaire/lymphatique

57 Système lymphatique

58 Les pouls périphériques Définition: soulèvement perçu par le doigt qui palpe une artère superficielle. Il est dû à la propagation, le long des parois artérielles, de londe de choc provoquée par limpact, sur laorte ascendante, du sang éjecté par le ventricule gauche. Utiles en clinique : Pouls carotidien Pouls fémoral Pouls huméral Pouls radial Pouls poplité Pouls tibial postérieur (en arrière malléole interne) Pouls pédieux

59 Radiographie thoracique Elle apporte 2 données : -Le volume des différentes cavités cardiaques -Létat de la vascularisation pulmonaire. A létat normal chez le sujet debout la vascularisation pulmonaire est plus importante aux bases quau sommet. Deux incidences: face et profil

60 Les lignes du cœur sur la radio de face Le bord droit de lombre cardiaque est formé par la VCS et loreillette droite Le bord gauche est formé par laorte, loreillette gauche, le tronc de lartère pulmonaire et le massif ventriculaire.

61 Radiographie pulmonaire face

62 Lignes du cœur sur profil

63 Radiographie pulmonaire profil

64 Hémodynamique cardiaque et artérielle Pour comprendre: -Le cœur est un muscle creux, sa fonction principale est dassurer la circulation du sang : circulation pulmonaire et circulation systémique -Pour assurer cette fonction 4 systèmes doivent être en bonne état de marche : la mécanique ventriculaire, lautomatisme cardiaque, lapport doxygène et de nutriments par les artères coronaires et le système de valves anti-reflux - Ventricule gauche est prédominant à lâge adulte

65 La mécanique ventriculaire Alterne relaxation et contraction assurant ainsi remplissage et éjection Activité cardiaque est découpée en 4 phases (schématisées sur courbe pression / volume) Phase 1 et 4 diastole (en grec je dilate) Phases 2 et 3 systole (en grec resserrement)

66 Le remplissage-phase 1 La boucle P/V par convention démarre au moment où les valves auriculo- ventriculaires viennent de souvrir P intraventriculaire aux alentours de 0 mmHg (V de 35ml/m2 de surface corporelle) Le sang passe de loreillette au ventricule dabord sous leffet de la dépression crée par le relaxation ventriculaire puis sous leffet de la contraction auriculaire en fin de diastole, P intraventriculaire à 8 mmHg (80ml/m2 de surface corporelle). Sous leffet de la montée de pression les valves auriculo-ventriculaires se ferment et peut commencer la phase 2

67 Contraction isovolumétrique-phase 2 Valves auriculo-ventriculaires et ventriculo-artérielles (valves sigmoïdes) sont fermées Contraction du muscle cardiaque et montée de la pression intra- ventriculaire pour égaler les pressions artérielles pulmonaires et aortiques Les valves ventriculo-artérielles souvrent sous leffet de la pression et la phase 3 peut commencer

68 Ejection ventriculaire-phase 3 Ouverture des valve auriculo-artérielles sous leffet de la pression La cavité ventriculaire diminue brusquement de volume, éjectant ainsi une partie de son contenu dans la circulation artérielle. P intra-ventriculaire chute (inférieure à la pression artérielle) entraînant ainsi la fermeture des valves ventriculo-artérielles. Commence la phase 4

69 Relaxation isovolumétrique-phase 4 Les 4 valves sont fermées Relaxation du muscle cardiaque Phénomène physiologiquement très rapide P intraventriculaire devient inférieure à la P intra-auriculaire entraînant louverture des valves auriculo-ventriculaires et le remplissage ventriculaire.

70 Courbe pression/volume ventriculaire

71 Systole et diastole

72 Hémodynamique cardiaque et artérielle Le débit cardiaque : est le volume éjecté par lun des ventricules en 1 minute Volume déjection systolique: volume éjecté à chaque systole La fraction déjection (FEVG) : rapport du volume déjection systolique sur le volume contenu à la fin de la diastole dans le ventricule. Cette fraction est un reflet de la qualité de la contraction ventriculaire. Valeur normale supérieure à 65%. La pression artérielle : grandeur la plus fréquemment mesurée en clinique humaine, variable dun instant à lautre. Elle est réglée par le débit cardiaque et les résistances vasculaires périphériques. PA=Q x R

73 Les résistances vasculaires périphériques : force qui soppose à lécoulement du flux sanguin dans les vaisseaux. Déterminer par des phénomènes de vasoconstriction ou vasodilatation artériels La pression veineuse centrale: cest la mesure de la pression dans la veine cave supérieure, au confluent de loreillette droite. Valeur normale inférieure à 8 cmH2O

74 Retour veineux Retour du sang veineux de la périphérie vers le cœur Système à basse pression Doit lutter contre la pesanteur Lorganisme utilise plusieurs mécanismes pour assurer le retour veineux.

75 1). Les valves : Cest un système de clapet endothélial obstruant périodiquement la lumière des veines. Les valves comprennent généralement deux valvules. Leur nombre augmente avec la diminution du calibre des veines et sont très nombreuses au niveau du membre inférieur. Ces valves, appelées aussi valves anti-reflux jouent un rôle anti-gravitationnel, cest à dire quelles maintiennent la direction centripète du courant sanguin. 2). La pompe du mollet : La contraction du mollet lors de la marche va entraîner une compression des veines locales, ce qui va propulser le sang vers la cuisse. 3). La pompe diaphragmatique : Lors de linspiration, le diaphragme se contracte, il shorizontalise et augmente le volume de la cage thoracique, ce qui crée une dépression dans le thorax et une surpression abdominale doù un écrasement de la veine cave inférieure. Lors de lexpiration, le diaphragme reprend sa position initiale. On obtient alors un effet inverse, cest à dire une surpression dans le thorax et un dépression abdominale. Les valvules vont souvrir et le sang pourra alors remonter vers la cavité abdominale, depuis le membre inférieur vers la veine cave inf.

76 4). Le rôle du cœur : Le cœur exerce une force aspirante pendant le cycle cardiaque, dépression des oreillettes. 5). Lécrasement de la semelle plantaire : Lors de la marche, se produit un écrasement de la semelle plantaire, et en particulier de limportant réseau veineux plantaire, ce qui favorise la propulsion du sang vers le segment jambier. 6). Le rôle des artères : Les artères sont très souvent comprises dans la même gaine fibreuse que les veines. Ainsi, les battements artériels sont transmis à la veine, ce qui lui donne une contraction passive favorable au retour veineux. 7). Le rôle de la motricité propre de la veine : Il est très faible. Cf les trois tuniques

77 Les bruits du cœur Les mouvements des valves et les déplacements rapides du sang sont responsables des 4 bruits du cœur: B1 : fermeture des valves auriculo-ventriculaires B2 : fermetures des valves sigmoïdes B3 : remplissage ventriculaire rapide en début de diastole B4 : contemporain de la systole auriculaire Seuls les 2 premiers bruits sont habituellement audibles

78 Contrôle de la fonction cardiaque Régulation nerveuse au niveau du cœur par le système neuro-végétatif ou autonome. Les centres nerveux de ce système sont intégrés au cerveau et à la moelle épinière. Il contrôle le fonctionnement des viscères. Double commande stimulatrice/modératrice 1. Système parasympathique (cholinergique): freinateur (bradycardie) 2.Système sympathique (adrénergique): Accélérateur (chronotrope positif, tachycardie) Augmente la vitesse déjection augmente la contractilité La régulation neuro-végétative peut être mise en jeu par : -Action directe sur les centres -Par voie réflexe: barorécepteurs, volorécepteurs, chémorécepteurs sont situés au niveau du sinus carotidien et de larche aortique

79 Sinus carotidien (les chémorécepteurs se rassemblent et forme le glomus carotidien)

80 Par des facteurs physiques: PA (si elle augmente la FC diminue), volémie (volorécepteurs) Par des facteurs humoraux : facteurs endocriniens (cathécolamines, hormones thyroïdiennes, glandes surrénales, système rénine angiotensine) Facteurs chimiques (PaO2, PaCO2, pH): hypocapnie effet inotrope négatif, acidose effet inotrope négatif, hypoxémie effet chronotrope positif inotrope positif jusquà 50% de SaO2 puis inotrope négatif Variations physiologiques : Âge: IC plus élevé chez enfant/ personne âgée Sexe Position Grossesse Émotion, anxiété, période post-prandiale Atmosphère chaude Exercice physique

81 Contrôle de la pression artérielle PA Est la pression de perfusion des artères Oscille entre une maximale et une minimale à un rythme lié à celui du cœur La pression maximale ou systolique (moment ou le VG chasse le sang dans laorte, onde pulsatile) La pression minimale ou diastolique (pression résiduelle après londe pulsatile) Elle se mesure en mmHg Ce nest pas une constante

82 Contrôle de la PA Le but de lhoméostasie (maintien à leu valeurs normale des différentes constantes physiologiques de lorganisme) est dassurer un débit tissulaire suffisant quelque soit létat hémodynamique Le débit tissulaire dépend de la PA PA est soumise à de nombreux stimuli et aux résistances périphériques La constance du débit tissulaire est assuré par lAUTOREGULATION qui est la modulation des résistances en fonction de la demande métabolique et de la demande en oxygène Ces régulations vont sexercer sur les résistances périphériques, la volémie, le débit cardiaque. Ceux sont les déterminants essentiels de la PA. Ces mécanismes sont classés selon leur cinétique daction.

83 Cinétique à court terme Engage le système nerveux autonome (système sympathique et parasympathique) Agit principalement par le biais du baroreflexe qui agit pour tamponner les fluctuations de PA avec une cinétique de quelques secondes Le baroreflexe est une boucle de régulation à 3 niveaux: Les afférences qui comprennent les récepteurs sensibles à létirement ou barorécepteurs présents au niveau des sinus carotidiens et de larche aortique connectés au SNC Les centres intégrateurs dans le tronc cérébral (bulbe)

84 Les efférences qui sont sympathiques et parasympathiques. Elles ont 2 destinations : le cœur on parle de baroreflexe cardiaque et les vaisseaux on parle alors de baroreflexe artérielle Les fibres à destination cardiaque sont mixte (sympathique et parasympathique) Les fibres à destination vasculaire sont exclusivement sympathique Effets du baroreflexe: sur le cœur : modulation de la FC et de la contractilité (si la PA diminue, la FC augmente et inversement) sur les vaisseaux : modulation des résistances périphériques (si PA augmente les RP diminuent par diminution du tonus sympathique et VD; si la PA diminue les RP augmentent par augmentation du tonus sympathique et VC)

85 Régulation différée, cinétique à moyen terme Quelques minutes à quelques heures Fait intervenir les régulations hormonales par leur effet vasomoteur systémique (angiotensine II, aldostérone, vasopressine, facteur atrial natriurétique…..) système rénine angiotensine : le peptide actif est angiotensine II. Sa synthèse est initiée par la rénine sécrétée par le rein qui va cliver langiotensinogène dorigine hépatique en angiotensine I qui, activée à son tour par l enzyme de conversion, conduira à l angiotensine II. Cest un vasoconstricteur puissant, également effet inotrope et chronotrope positif Autres hormones : FAN (facteur atrial natriurétique) qui trouve son origine au niveau des cavités cardiaques et plus particulièrement au niveau des oreillettes. Sa sécrétion est essentiellement soumise à une action locale : étirement de la paroi auriculaire

86 Vasopressine dorigine hypophysaire sécrétée en réponse à un augmentation de losmolalité plasmatique (concentration moléculaire de toutes les particules osmotiquement actives par kilo deau). Possède un effet vasoconstricteur et entraîne également une rétention deau libre Monoxyde dazote est un puissant vasodilatateur dorigine endothéliale

87 La régulation à long terme Sexerce essentiellement sur la volémie Fait intervenir le rein et un système majeur le système rénine- Angiotensine Tout mouvement de sodium est accompagné deau Angiotensine II joue un rôle dans la rétention deau et de sel Lorsque la volémie augmente la PA augmente avec un effet direct sur le rein qui va augmenter la sécrétion deau et délectrolytes via une augmentation de filtration glomérulaire et inversement.

88 Autres : Monoxyde dazote qui module lexcrétion hydro-sodée Vasopressine provoque une rétention deau libre ADH hormone antidiurétique Aldostérone augmente la volémie par augmentation de la réabsorption de sodium rénal Le contrôle de la PA fait intervenir des régulations concertées et multiples ayant toutes des cinétiques daction spécifique permettant un contrôle optimal du niveau tensionnel. Le système nerveux autonome est responsable de la régulation immédiate. Le rein et le système rénine-angiotensine se partagent le contrôle à plus long terme par leur effet sur la volémie.

89 Variations physiologiques de la PA PAS entre 120 et 130 mmHg, PAD entre 70 et 80 mmHg Selon le siège de lenregistrement, inférieure dun point au MI lâge: PAS augmente avec lâge le sexe: légèrement inférieure chez la femme les émotions : PAS augmente la douleur La digestion Lexercice musculaire Changement de position Le sommeil

90 Electrophysiologie Les contractions musculaires des cavités cardiaques doivent être distinguées du système de conduction électrique qui les stimule et les coordonne Il existe 2 types de fibres dhistologie différente : - Les fibres musculaires contractiles - Le tissu nodal conductif Chaque excitation normale débute dans un groupe de cellules cardiaques appelées nœud sinusal : situé dans oreillette droite (pacemaker cardiaque) produit une impulsion 60 à 100 fois par minute Ces excitations cheminent dans les 2 oreillettes vers le nœud auriculo- ventriculaire : groupe de cellule spécialisées situées dans la partie basse de la cloison inter-auriculaire A ce niveau lexcitation est un peu ralentie avant de passer dans le faisceaux de Hiss et ses branches puis dans le myocarde ventriculaire La contraction musculaire fait suite à lexcitation dabord des oreillettes puis des ventricules

91 ECG est une projection graphique de lactivité électrique du cœur : cest une image électrique de lactivité cardiaque Activité captée par électrodes placées à la surface des téguments Chaque électrode capte les ondes dactivation selon le plan du cœur quelle explore Tracé est effectué sur un papier millimétré et quadrillé Par convention en abscisse échelle du temps qui correspond à la vitesse de déroulement du papier et en ordonnée le voltage Grâce au quadrillage on apprécie lamplitude des ondes enregistrées en durée et en intensité Par convention quadrillage dun millimètre par un millimètre avec un trait renforcé tous les 5 mm 1 mm( 1petit carreau) vertical =1mvolt 1mm (1petit carreau) horizontal = 0.04 sec pour une vitesse de déroulement du papier de 25mm/sec (soit 0.2sec par trait renforcé)

92 Le tracé ECG Sur un tracé électrocardiographique, le premier repère est la ligne isoélectrique. Elle est la ligne de base correspondant à labsence de phénomène électrique. Au-dessus de celle-ci, on parle donde positive, en dessous, donde négative. Une onde peut être aussi diphasique si une partie de celle-ci se situe au-dessus et lautre partie au-dessous de la ligne isoélectrique. Toutes les ondes se mesurent du début de leur phase initiale, à la ligne isoélectrique.

93 La séquence de base Dépolarisation = excitation Repolarisation = repos

94 Londe P : Elle est londe de dépolarisation auriculaire ( activation électrique) Elle est de forme arrondie, souvent positive, de faible amplitude (1 à 3 mvolts) et de moins de 0,12 seconde.

95 Le complexe QRS : Il correspond à lactivation et à la dépolarisation des ventricules, il est constitué de trois segments : Londe Q : première déflexion négative : activation septale. Londe R : première déflexion positive : activation pariétale du VG. Londe S : déflexion négative qui suit londe R : activation basale du VG. La durée de lensemble QRS est de 0.08sec

96 Le segment PR : Il correspond à la pause entre lactivation auriculaire et lactivation ventriculaire, par le passage de linflux du Noeud auriculo- ventriculaire au faisceau de His.Noeud auriculo- ventriculairefaisceau de His. Il se mesure à la fin de l'onde P jusqu'au début du QRS et correspond à 0,12 à 0,20 seconde. Est iso-électrique

97 Le segment ST : est iso électrique Il correspond à la période dexcitation uniforme des ventricules jusquà la phase de récupération des ventricules. On le mesure de la fin de londe S jusquau début de londe T.

98 Londe T : traduit la repolarisation ventriculaire

99 Londe U : Cest le témoin dune repolarisation tardive de zones myocardiques damplitude inscrite entre celle de londe P et de celle de londe T. Elle est inférieure à ¼ de lamplitude de londe T

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102 Relation électrique et musculaire

103 Dépolarisation/repolarisation cellulaire Les propriétés électrophysiologiques de la fibre myocardique, telles que l'excitabilité, l'automaticité et la conductibilité dépendent des interactions entre les multiples charges électriques de l'environnement cellulaire. Quand un stimulus électrique excite une cellule cardiaque, des ions pénètrent dans celle-ci par des canaux sodiques, calciques et potassiques. Au repos la surface externe dune cellule est chargée positivement et la surface interne est chargée négativement Polarisation dune cellule cardiaque

104 Lors dune dépolarisation, les ions sodium traversent la membrane et la surface externe de celle-ci devient alors chargée négativement. dépolarisation dune cellule cardiaque

105 Echanges transmembranaires

106 Cette dépolarisation se propage de proche en proche le long de la membrane : cest la formation de potentiels dactions différents qui diffusent en entraînant une inversion du potentiel de membrane. Cette conductibilité élevée pour lion Na+ fait place au K+ qui est chassé de la cellule. La membrane va ainsi retrouver la positivité de sa surface externe : cest la repolarisation. repolarisation dune cellule cardiaque

107 Potentiel de repos transmembranaire dune cellule cardiaque Au repos la composition intracellulaire en K+ est trente fois celle du Na+. Ces échanges, liés au potentiel daction, sont passifs et sont le résultat des gradients de concentration ionique transmembranaire dus à la perméabilité sélective de la membrane ; ils ne nécessitent pas dénergie. Il existe des échanges actifs, consommant de lénergie qui vont permettre de retrouver le potentiel de repos avec les gradients de concentration transmembranaire de repos. Cest la pompe NA / K-ATPase qui fait sortir 3 ions Na+ pour lentrée dun ion K+. On obtient ainsi un potentiel de repos de –80 à –90 millivolts

108 La dépolarisation fait suite à la stimulation. C'est le passage du potentiel de membrane de -90 mvolts, le potentiel de repos (0), à 0 mvolt en quelques millisecondes. Il existe un seuil de dépolarisation membranaire à atteindre nécessairement pour que la stimulation dépolarise complètement la cellule. Ce seuil conditionne l'excitabilité cellulaire. Les variations du potentiel de membrane sont assez importantes pour que l'influx se propage de proche en proche aux cellules voisines et entraîne d'autres potentiels d'action.

109 La repolarisation se fait d'abord par une phase de repolarisation rapide initiale ( phase1), résultant de l'inactivation du courant sodique entrant par les canaux sodiques rapides et d'un faible courant de chlore. Puis une repolarisation lente (phase 2), en plateau légèrement descendant et oblique, liée au courant calcique de la cellule. Enfin, intervient une phase de repolarisation terminale (phase 3), par une descente rapide du potentiel membrane correspondant au canal sortant de potassium ( c'est l'onde T de l'ECG de surface ). Pendant toute cette période de repolarisation la cellule n'est plus excitable : c'est la période réfractaire.

110 Enfin, entre deux dépolarisations (phase 4), la cellule a récupéré son potentiel de repos, avec une charge positive en surface, riche en sodium comparée à une charge plus pauvre en potassium à l'intérieur. Ceci constitue un gradient de concentration qui doit être maintenu, c'est le rôle de la pompe NA/K-ATPase.

111 Relation polarité cellulaire et ECG Dipôle électrique axiale externe Ce dipôle peut être représenté par un petit vecteur qui chemine le long de la fibre cardiaque lors de la dépolarisation et de la repolarisation Par convention il est orienté du moins vers le plus

112 Lorganisation du myocarde en faisceaux de fibres plus ou moins parallèles entraîne la dispersion des dipôles selon des surfaces dondes complexes. On admet que lensemble des dipôles régionaux externes peut être regroupé à chaque instant en un gros dipôle résultant unique. Dipôle résultant appliqué au point O centre de gravité du cœur, de potentiel nul, à peu près invariant: cest le vecteur cardiaque instantané. Vectocardiogramme : graphique résumant les variations de directions et dintensité du vecteur cardiaque instantané (plan frontal, sagittal et horizontal)

113 Dipôle résultant vecteurs dactivation cardiaque/axe moyen du coeur

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118 Projection graphique 3D en 2D

119 Les dérivations d un ECG Il existe 2 types de dérivations (frontales/horizontales) Frontales, ceux sont les dérivations des membres : D1 D2 D3 aVR, aVL, aVF D1 D2 D3 sont des dérivations bipolaires qui traduisent la différence de potentiel entre 2 membres D1 bras droit/bras gauche D2 bras droit/jambe gauche D3 bras gauche/jambe gauche

120 Le triangle dEinthoven

121 aVR aVL aVF sont des dérivations unipolaires et correspondent au membre avec lequel elles sont connectées soit respectivement le bras droit le bras gauche et la jambe gauche Le voltage est amplifié pour obtenir une même amplitude quen D1 D2 D3 doù le préfixe « a »

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123 Le triaxe des dérivations frontales Ensemble des dérivations uni ou bipolaire projetées géométriquement représente un double triaxe avec un centre schématique le cœur Les régions explorées par ces dérivations périphériques sont : D1, aVL paroi latéral du VG D2 D3 aVF : paroi inférieure aVR : intérieur des cavités du coeur

124 Dans la plan horizontal Ceux sont des dérivations unipolaires placées en des points définis sur la paroi thoracique. On les nome pour les dérivations standards de V1 à V6 La technique de recueil est différente, les électrodes sont placées le plus prés possible du cœur. Il sagit délectrode de recueil simple. Lorsque linflux se dirige vers elles, elles enregistrent une positivité; inversement lorsque linflux séloigne delles, elles enregistrent une négativité. Dérivations précordiales

125 V1 est placée sur le 4ème espace intercostal droit, au bord droit du sternum. V2 est placée sur le 4ème espace intercostal gauche, au bord gauche du sternum. V4 est placée sur le 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne médioclaviculaire. V3 est placée entre V2 et V4. V5 est placée sur le 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire antérieure. V6 est placée sur le 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire moyenne.

126 Il est possible d'utiliser trois dérivations précordiales supplémentaires pour explorer la face postérieure du coeur : V7, V8, V9 qui sont à placer sur le 5ème espace intercostal gauche, respectivement sur la ligne axillaire postérieure, sur la ligne médioscapulaire, et sur la ligne scapulo-vertébrale.

127 V3R et V4R

128 De même que pour les dérivations frontales, il est possible dapercevoir les régions explorées par ces dérivations: V1 et V2 : les parois ventriculaires droite et septale. V3 et V4 : les parois antérieures du septum et du ventricule gauche. V5 et V6 : la paroi latérale du ventricule gauche.

129 ECG normal

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