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LA SCHIZOPHRENIE Dr Nicolas FRANCK (Service du Pr. TERRA, Centre Hospitalier Le Vinatier)

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1 LA SCHIZOPHRENIE Dr Nicolas FRANCK (Service du Pr. TERRA, Centre Hospitalier Le Vinatier)

2 2 Introduction zAffection fréquente, généralement sévère, hétérogène, dévolution prolongée et invalidante, appartenant au groupe des psychoses chroniques (délire, perte du sens de la réalité). zSymptomatologie variable dun patient à lautre. zPlusieurs formes cliniques. zPlusieurs modes évolutifs possibles. zFacteurs étiologiques, mais pas détiologie unique définie à ce jour.

3 3 Historique zKraepelin (1899) a regroupé sous le nom de démence précoce les patients atteints dhébéphrénie (Hecker), de catatonie (Kahlbaum) et de démence paranoïde du fait dune évolution vers un déficit intellectuel qui paraissait inéluctable. zBleuler (1911) a créé le terme schizophrénie, signifiant étymologiquement "esprit scindé », pour désigner ces malades. Le déficit intellectuel ne représenterait pas une évolution inéluctable, même sil persiste presque toujours des séquelles.

4 4 Historique zSelon Bleuler (1911), les schizophrènes auraient en commun une altération de la pensée, du sentiment et des relations avec le monde extérieur dun type spécifique et quon ne rencontre nul part ailleurs. zCette altération serait due à une scission des fonctions psychiques ou dissociation se traduisant au niveau clinique par la discordance (Chaslin, 1912). zPour Bleuler, la schizophrénie représenterait plus un groupe de maladies quune entité nosologique proprement dite.

5 5 Définition clinique zun ensemble de troubles où dominent la discordance, lincohérence verbale, lambivalence, lautisme, les idées délirantes, les hallucinations mal systématisées et de profondes perturbations affectives dans le sens du détachement et de létrangeté des sentiments; troubles qui ont tendance à évoluer vers un déficit et une dissociation de la personnalité (Ey). zAu total, la schizophrénie peut affecter de façon sévère tous les domaines cognitifs et émotionnels

6 6 Définition critérielle (DSM IV) zCritère A. Symptômes caractéristiques : présence de 2 ou plus des manifestations suivantes pendant au moins 1 mois (ou moins en cas de traitement) : yidées délirantes, yhallucinations, ydiscours désorganisé (coq-à-lâne fréquents ou incohérence), ycomportement grossièrement désorganisé ou catatonique, ysymptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, aboulie). zCritère B. Dysfonctionnement social. zCritère C. Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois) zCritère D. Pas de tr. de l humeur, ni tr. schizo-affectif. zCritère E. Pas d affection médicale générale ni effet iatrogène zCritère F. Pas de tr. envahissant du développement.

7 7 Epidémiologie zUne des affections mentales les plus fréquentes zPrévalence de lordre de 0,5% zTaux dincidence compris entre 2 et 4 pour zSex-ratio proche de 1

8 8 Age de début et caractéristiques prémorbides zA la fin de ladolescence ou chez ladulte jeune (Entre 15 et 35 ans). zDébut plus précoce chez lhomme que chez la femme. zAvant la décompensation proprement dite, on a pu noter des difficultés chez les futurs schizophrènes : retard dapprentissage, maladresse ; caractère rêveur, isolement (personnalité schizoïde) ; idées de référence, méfiance, pensée magique, croyances irrationnelles (personnalité schizoptypique).

9 9 Début aigu zBouffée délirante aiguë polymorphe. Eclosion brutale dun délire polymorphe dans ses thèmes et mécanismes. Fluctuations thymiques. Angoisse. Entrée dans une schizophrénie qui évoluera par poussées entrecoupées dintervalles libres ou alors évolution dès la fin de laccès aigu vers la chronicité. Facteurs de mauvais pronostic dune BDA : atypicité, absence dangoisse, évolution subaiguë, pauvreté du délire, absence ou rareté des signes thymiques, bizarerrie. zManie ou dépression atypique. Asyntonie, froideur affective, réticence, incohérence, bizarrerie, agressivité zFugue, acte médico-légal, automutilation, suicide.

10 10 Début progressif zFléchissement scolaire. Baisse du rendement intellectuel. Pas de contexte familial explicatif. zModifications des croyances. Engouement pour des activités ésotériques (magie, activités occultes, ésotériques) pouvant saccompagner de ladhésion à une secte. Croyance à des phénomènes surnaturels. zModifications de laffectivité. Isolement, opposition Pensée allusive. Discours digressif. Présentation bizarre. Hermétisme. Agressivité. zTrouble des conduites (addiction, anorexie, er- rance pathologique). Caractère immotivé, étrangeté

11 11 Début progressif zApparition progressive d idées délirantes, d halluci- nations ou de symptômes dépressifs atypiques. zHypochondrie et dysmorphophobie. Plaintes changeantes, désorganisées, peu précises. Impressions de modifications corporelles (signe du miroir). Sentiment détrangeté de dépersonnalisation. zPseudo-obsessionnel. Pas de lutte. Bizarrerie. zPseudo-phobique. Pas dévitement ni réassurance. zPseudo-hystérique. Mais froideur, pas de bénéfice II zPseudo-psychopathique. comportement inexplicable

12 12 Période détat zSyndrome délirant. zSyndrome dissociatif. zSyndrome autistique. zAtteinte des fonctions supérieures

13 13 Le délire zLe délire est la conséquence dune expérience pathologique (le sujet vit une expérience anormale de son esprit, son corps et du monde). zParanoïde : polymorphe, mal organisé, nayant ni structure ni lien cohérent entre ses thèmes. zIllogisme, non systématisation, flou, bizarrerie, impénétrabilité, imprécision. zAdhésion parfois relative. Expression inconstante. zChronicité, parfois émaillée dexacerbations aiguës (moments féconds, poussées processuelles).

14 14 Le délire zThématiques multiples : yidées délirantes dinfluence (pensées ou sentiments imposés ou suggérés, actes ou impulsions imposées, etc.). ydépersonnalisation (impressions de transformation corporelle : dysmorphophobie, dislocation, dévitalisation, négations dorganes ; troubles de lidentité, angoisse de morcellement). yet aussi : dédoublement, idées de référence, persécution, possession, hypochondrie, mystique, érotomanie, divination, mégalomanie, etc.

15 15 Le délire zMécanismes multiples (polymorphe). Aucun nest spécifique et tous peuvent se rencontrer : yAutomatisme mental quasi-constant. yHallucinations psychiques et psycho-sensorielles (sensations corporelles imposées). Cénestopathies et hallucinations verbales fréquentes. yInterprétations, illusions, intuitions. zDiscours délirant flou, diffluent, contradictoire, incohérent. zAngoisse associée, majeure, pouvant entraîner des troubles du comportement auto- ou hétéro-agressifs

16 16 Symptômes de 1er rang de Kurt Schneider ypublication de la pensée yaudition de voix sous forme de propos et de répliques yaudition de voix qui accompagnent de remarques les agissements du malade yexpériences corporelles dinfluence yvol de la pensée et autres influences de la pensée ydiffusion de la pensée yperception délirante ytout ce qui est fait ou influencé par dautres dans le domaine des sentiments, des tendances (pulsions) et de la volonté.

17 17 La dissociation zPerte de cohésion et dunité de la personnalité. zTouche toutes les dimensions de la vie psychique : intellectuelle, affective et comportementale. zLes idées ne senchaînent plus de manière logique, efficace : discontinuité du cours de la pensée. zLa dissociation sexprime au niveau clinique par la discordance.

18 18 Dissociation / fct t intellectuel zPensée digressive et sans idée directrice. zDiscours allusif, peu compréhensible. zBarrages : brèves suspensions du discours, non motivées, dont le sujet est conscient mais auxquelles il est indifférent. zLogique inappropriée : paralogique ou pseudologique telle que dans le rationalisme morbide(Minkowski).

19 19 Dissociation / fct t intellectuel zTroubles du langage : altérations phonétiques (timbre, prononciation modifiés), lexicales (néologismes), sémantiques (paralogismes), syntaxiques (agramatisme), pragmatiques (non prise en compte de linterlocuteur). A lextrème: schizophasie. Le langage paraît utilisé à dautres fins que la communication. zTroubles du débit idéique ou troubles du cours de la pensée (anomalies du rythme : accélération, ralentissement ; ou discontinuité : barrages, fading).

20 20 Dissociation / vie affective zIndifférence affective et expériences affectives intenses : mouvements instinctivo-affectifs paradoxaux traduisant une incapacité à moduler des affects contradictoires. zRéactions émotives inappropriées, paradoxales, imprévisibles. zAmbivalence.

21 21 Dissociation / comportement zManiérisme, préciosité, attitudes empruntées. zSourires immotivés, non adaptés / situation. zNégativisme, réactions dopposition. zTroubles des conduites : actes insolites, étranges, voire dangereux.

22 22 La discordance zAmbivalence : yaffective (amour/haine, attirance/répulsion…) yde la volonté (ambitendance : le patient veut 2 choses contraires à la fois) yintellectuelle (2 concepts opposés sont exprimés) zBizarrerie (idées étranges, baroques) zImpénétrabilité (discours, conduite énigmatiques) zDétachement du réel : retrait affectif, repli autistique, apragmatisme, athymormie, désintérêt, perte de contact vital avec la réalité (Minkowski).

23 23 L autisme zBarrière opaque établie par le sujet entre son monde intérieur et le monde extérieur. zHermétisme et mort psychique apparente. zVie imaginaire et émotionnelle intense. zConduit ou est la cause dune altération profonde de la notion de réalité.

24 24 Atteinte des fonctions supérieures zClassiquement, pas datteinte des capacités mnésiques et intellectuelles, mais impossibilité de leur utilisation. Pas de trouble de la vigilance zEn pratique, on constate des troubles cognitifs (troubles des fonctions supérieures) : difficultés de concentration, troubles attentionnels, difficultés de traitement du contexte, atteintes de la mémoire à long terme, de la mémoire de travail des fonctions exécutives.

25 25 Symptômes positifs et négatifs zRegroupement des symptômes en deux dimensions cliniques (Crow, Andreasen). zLes auteurs anglo-saxons se réfèrent à Jackson pour lequel il existait une hiérarchie des centres nerveux, les atteintes du SN pouvant conduire à des signes négatifs (signes déficitaires dus à l'atteinte-même de la fonction touchées) et des signes positifs (ce qui subsiste ou ce qui est libéré par cette atteinte). zEn pratique, les symptômes négatifs ou déficitaires correspondent à une perte ou une diminution des fcts normales et les symptômes positifs ou productifs à une distorsion ou un excès de ces mêmes fcts.

26 26 Symptômes positifs et négatifs ysymptômes positifs : délire, hallucinations. ysymptômes négatifs : appauvrissement (du discours, de la pensée, moteur : apragmatisme, aboulie, manque dénergie physique, troubles de lattention, retrait social, isolement, perte des initiatives, anhédonie, froideur affective, pauvreté des affects et de lexpression gestuelle, aspect figé). ydes symptômes des 2 lignées coexistent chez un même patient. yOn peut ajouter une 3 e dimension clinique représentée par la désorganisation.

27 27 Formes cliniques: schizophrénie paranoïde zForme la plus fréquente. A ssociation des syndromes délirant, autistique et dissociatif. zDélire et hallucinations (auditives, cénesthésiques, psychiques, psychomotrices) au 1 er plan. zParfois le délire nexiste quau début de la maladie et il est remplacé secondairement par des signes déficitaires. zParfois il existe tout au long de la durée de cette affection, qui peut alors évoluer par poussées (meilleur pronostic, + gde efficacité des médicaments)

28 28 Formes cliniques: la catatonie zForme assez rare actuellement caractérisée par une prédo - minance de la discordance comportementale ou psychomotrice. zCatalepsie: persistance indéfinie des attitudes passivement imposées aux membres, flexibilité cireuse (oreiller psychique, signe de Maillard). zNégativisme: attitudes de refus actif dans tous les domaines (immobilité, enfouissement sous les draps, fermeture crispée des paupières, contracture des mâchoires, raideur diffuse, refus de serrer la main, opposition à toute mobilisation, mutisme, etc.). zStupeur: perte de toute initiative motrice, patient re- plié sur lui-même, absence de réaction aux stimulations

29 29 Formes cliniques: la catatonie zAnticipation motrice, échopraxie (ou échokinésie). zEchomimie, écholalie. zPersévération motrice. zPostures catatoniques (postures inadéquates ou bizzares adoptées volontairement par le patient). zSuggestibilité (obéissance automatique aux ordres). zHyperkinésies (décharges motrices parfois clastiques activité motrice sans finalité évidente, stéréotypies, impulsions verbales ou motrices). zSuspension brutale possible (temporaire ou définitive)

30 30 Formes cliniques: lhébéphrénie (schizophrénie désorganisée DSM ) zDébut précoce (entre 15 et 25 ans), progessif (sur une personnalité prédisposée) ou brutal (troubles majeurs du comportement apparaissant dun coup). zDissociation et autisme au 1 er plan. zPas de délire manifeste (mais il peut être latent, quoique toujours pauvre). zLes affects semblent éteints. Aspect puéril. zImpression dune importante détérioration. zEvolution, parfois entrecoupée de poussées délirantes, vers un autisme majeur. Pronostic médiocre.

31 31 Autres formes cliniques zSchizophrénie simple : installation insidieuse et progressive de symptômes négatifs. Pas de délire ni dhallucinations. Forme peu grave dhébéphrénie. zHéboïdophrénie : pseudo-psychopathie dissociée. zSchizophrénie résiduelle : forme évolutive comprenant la persistance de symptômes négatifs zSchizophrénie indifférenciée ne répond pas aux critères des formes précédentes zTrouble schizo-affectif : présence conjointe de symptômes affectifs ou thymiques (maniaques, dépressifs ou mixtes) et de symptômes schizophréniques Evolution par poussées sans déficit marqué dans les intervalles libres. Sensible au lithium.

32 32 Evolution zTaux de mortalité élevé (10% de décès par suicide) zPar poussées : réapparition du délire, des hallucinations, des troubles du cours de la pensée, des symptômes thymiques (formes paranoïde et schizo- affective). zContinue : régression, incohérence idéo-verbale majeure. Symptômes installés. zMixte : fond symptomatique permanent (symptômes négatifs en particulier) et recrudescences transitoires (symptômes productifs).

33 33 Evolution z20-25% des patients ne présenteront plus de signe patent de la maladie et auront une insertion socio- professionnelle considérée comme normale. z50% des patients présenteront une forme intermédiaire (accès récurrents ou symptomatologie modérée) provoquant une altération variable des domaines affectif, relationnel et professionnel. z20-25% présenteront une forme grave de la maladie (délire permanent ou symptômes déficitaires interdisant toute activité soutenue) nécessitant une hospitalisation prolongée ou du moins le maintien dans un milieu exerçant une surveillance permanente.

34 34 Diagnostic différentiel zDélires chroniques systématisés. Délire organisé. zBouffée délirante aiguë. Lévolution tranchera. zTrouble affectif. Pas de dissociation ni délire. zAffections neurologiques (tumeur, traumatisme, infection). Signes de localisation. zSyndrome confusionnel. DTS, trouble de la vigilance, absence de cause organique identifiable. zDémence sénile ou présénile. Atteinte cognitive++ zTroubles névrotiques. Histoire du sujet ; absence de dissociation.

35 35 Etiologie zFacteurs génétiques. Risque morbide de lordre de 10 à 12% chez les frères et sœurs et enfants de schizophrènes. Concordance de 50% chez les jumeaux homozygotes (même élevés séparément). zFacteurs environnementaux précoces. Complications obsétricales anté et péri-natales. Carence nutritionnelle ou infection virale pendant la gestation (déséquilibre saisonnier des naissances). zFacteurs environnementaux tardifs. Rôle du contexte familliale (double lien : communication faite dinjonctions paradoxales) et des émotions exprimées.

36 36 Modèle neurodéveloppemental zFacteurs de risque biologiques dintervention précoce et vulnérabilité génétique. zApparition des symptômes à ladolescence ou au début de lâge adulte, au moment où la maturation cérébrale se termine (fin du processus de myélinisation et délimination de connexions synaptiques excédentaires). zStigmates cérébraux. Neuroimagerie: dilatations ventriculaires stables dans le temps. Anatomopatho- logie : séquelles danomalies de migration neuronale telles que désorientation ou mauvaise répartition des neurones au niveau des couches corticales (dans les zones frontale et limbique).

37 37 Traitement zChimiothérapie : neuroleptiques, antipsychotiques. zPsychothérapie : individuelle (de soutien, comportementale, etc.), institutionnelle, familiale, groupale (entraînement aux habiletés sociales, gestion des émotions, gestion du traitement). zSociothérapie et mesures sociales : ergothérapie, loisirs accompagnés, centres daide par le travail, ateliers protégés, emplois protégés (reclassement professionnel), mesure financière (allocation dadulte handicapé), mesure de protection des biens. Approche bio-psycho-sociale :

38 38 Traitement pharmacologique zIntérêt : le taux de rechute à un an est estimé à y70% sous placebo y25% sous neuroleptique (Ayuso-Gutierrez and del Rio Vega, Schiz Res, 1997) zObjectifs : diminution de lintensité des symptômes, prévention des rechutes et de la résistance au trait t, prévention de la violence (hétéro ou auto-agressive), amélioration des performances cognitives, sociales et professionnelles, réduction des durées dhospitalisation zInstauration la plus précoce possible (ne pas laisser sinstaller les troubles). Mais le délai entre les 1 ers symp- tômes et linstauration du tt est encore de 6 à 24 mois

39 39 Mode daction des neuroleptiques z1957: découverte de la Dopamine (DA) (Montagu, 1957) z1959: la DA nest pas quun simple précurseur de la NA z1962: les neuroleptiques augmentent la synthèse de DA (Carlsson, 1962) z1963: cette augmentation du turn-over de la dopamine doit dépendre dun blocage des récepteurs de la dopamine (Carlsson et Lindqvist, 1963)

40 40 Choix du neuroleptique zdéfinir les symptômes cibles à traiter zchoisir de préférence un NL déjà efficace chez le patient dans le passé ou 1 atypique zattendre 4 à 6 semaines à posologie efficace avant de juger de leffet zles associations de NL doivent être évitées zla posologie doit être la dose minimale efficace; les doses dentretien sont souvent inférieures aux doses antipsychotiques

41 41 Bilan initial z- ECG (QT) z- NFS (impératif pour la clozapine) z- bilan hépatique zEvaluer la prescription en cas dantécédent allergique, chez les toxicomanes, en cas de pathologie cardiaque grave, chez lépileptique, en cas de glaucome

42 42 Le traitement pharmacologique des phases aiguës (productives) zdoit avoir lieu à lhôpital (en HDT ou en HO, selon la loi du , si cest nécessaire), ce qui permet dinstaurer une surveillance de létat psychique et physique du patient (adaptation de la posologie en fonction des effets thérapeutiques ou iatrogéniques). zrepose sur un antipsychotique atypique ou un neuroleptique incisif (qui constituera par la suite le tt de fond), pouvant être associé à un neuroleptique sédatif (qui sera progressivement interrompu dans un second tps)

43 43 Stratégie thérapeutique zLa majorité des patients schizophrènes répondent au traitement en phase aiguë zEn cas déchec : y- vérifier la posologie et ne pas simpatienter (il est généralement inutile daugmenter la posologie ou de changer de molécule les 2 premières semaines) y- sassurer de lobservance ; envisager une forme buvable ou injectable y- si échec confirmé, choisir une autre molécule appartenant à une famille différente de la première

44 44 Stratégie thérapeutique z- En cas de non réponse à 2 neuroleptiques : y- associer un thymorégulateur (valproate, lithium, carbamazépine) y- substituer la clozapine - envisager une sismothérapie

45 45 Le traitement pharmacologique au long cours zdoit être bien toléré par le patient (peu ou pas deffets indésirables, ce qui augmente lobservance thérapeutique) zpeut reposer sur lutilisation dun NAP (en cas de mauvaise observance) zutilise une monothérapie tant que cela est possible (évite le cumul des EI, favorise lobservance) zpeut être poursuivi indéfiniment en cas de nécessité zdoit être adapté au cours évolutif de la maladie et non renouvelé tel quel de manière systématique zpeut être suspendu après une longue période asymptomatique

46 46 Neuroleptiques zLes antipsychotiques ou neuroleptiques atypiques : olanzapine (5-20mg/j), risperidone (2- 6mg/j), clozapine ( mg/j - contrôle de la NFS) zLes neuroleptiques sédatifs : lévomépromazine ( mg/j), loxapine ( mg/j). zLes neuroleptiques incisifs : halopéridol (10- 20mg/j), pipothiazine (10mg/j). zLes antidéficitaires : amisulpride (50-200mg/j). zLes neuroleptiques daction prolongée (NAP) : décanoate dhalopéridol ( mg/mois), palmitate de pipothiazine (75-150mg/mois).

47 47 EI psychiques des neuroleptiques zSédation - Somnolence zIndifférence psychomotrice zConfusion mentale z Réactivation anxieuse, agressive ou délirante z Dépression - Suicide

48 48 EI neurologiques des neuroleptiqes zSyndrome extrapyramidal - dystonies aiguës - parkinsonisme - Akathisie - Tasikinésie - dyskinésies tardives - rabbit syndrome z Epilepsie

49 49 EI neurovégétatifs des neuroleptiques zEffets de type adrénolytique - accroissent la sédation - hypotension (orthostatique) z Effets de type anticholinergique - sécheresse buccale caries dentaires - constipation risque occlusif - dysurie (adénome prostatique ++) - syndrome anticholinergique central(hyperthermie, confusion, altération de la conscience, convulsions) z Syndrome malin

50 50 EI endocriniens et métaboliques zHyperprolactinémie : Aménorrhée - Galactorrhée - Gynécomastie zImpuissance - Frigidité zPrise de poids

51 51 EI cardiaques et hématologiques zAllongement de lintervalle QT zTroubles du rythme (torsade de pointe, tachycardie ventriculaire) zLeucopénie z Agranulocytose (clozapine) Risque de mort subite

52 52 Autres EI des neuroleptiques zNausées - Vomissements zConstipation - Risque docclusion zHépatotoxicité zPhotosensibilisation zDépôts pigmentaires oculaires zTératogénicité

53 53 La psychothérapie zElle est avant tout institutionnelle, reposant sur une équipe multidisciplinaire intervenant dans un cadre hospitalier (rassurant en soi). zIndividuelle, elle doit être adaptée au patient psychotique. Elle sera généralement directive, mais offrira une écoute attentive et empathique au rapport que fait le patient de son vécu délirant de façon à instaurer une relation de confiance et à pouvoir aider le patient à trouver une signification aux expériences primitives indicibles quil vit et à critiquer les explications causales fallacieuses quil a tendance à échaffauder (le but est de prévenir la construction du délire).

54 54 La psychothérapie zOn sefforcera de réduire au maximum les événements traumatisants (intervention des forces de lordre, isolement trop prolongée, traitement trop important à lorigine dEI mal supportés) pour ne pas oblitérer les chances dadhésion ultérieure du patient à son traitement. zOn impliquera la famille dans le soin autant que possible zOn utilisera des méthodes groupales (de type cognitivo- comportementales) pour favoriser limplication du patient dans son traitement et aider le patient à se réinsérer socialement (affirmation de soi, entrainement aux habiletés sociales).


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