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TIH : un diagnostic et un traitement lourds de conséquences… Expérience clinique F.Bonhomme, CHU-Lyon 1er mars 2005.

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1 TIH : un diagnostic et un traitement lourds de conséquences… Expérience clinique F.Bonhomme, CHU-Lyon 1er mars 2005

2 Vers un diagnostic objectif ? Exemple du post CEC Etablissement et validation de scores Score de Warkentin : a priori inopérant en chirurgie cardiaque Score de Lillo - Le Louët dédié à la chirurgie cardiaque avec CEC Comme tous les scores, sa transposition dans des centres différents peut conduire à des conclusion erronées

3 Calcul du score J Thromb Haemost 2004; 2: 1882–8.

4 Schémas chronologiques J Thromb Haemost 2004; 2: 1882–8.

5 VPN excellente J Thromb Haemost 2004; 2: 1882–8.

6 Application du score de Lillo-Le Louët Approche préliminaire : lexcellente VPN est elle mise en défaut par une observation de notre série ? Année 2004, en réanimation chirurgicale de lhôpital L.Pradel 14 diagnostics confirmés de TIH 14 diagnostics confirmés de TIH 8 après CEC 8 après CEC 6 sans CEC (chirurgie ou pas) Exclus de cette analyse. 6 sans CEC (chirurgie ou pas) Exclus de cette analyse.

7 Données démographiques 8 diagnostics de TIH post chirurgie cardiaque avec CEC Sex ratio : 4 femmes / 4 hommes Sex ratio : 4 femmes / 4 hommes Age moyen : 74 ans Age moyen : 74 ans Type de chirurgie : - PAC : 3 - RVA : 3 - assistance cardiaque Thoratec ® : 1 - PAC + plastie mitrale : 1 Type de chirurgie : - PAC : 3 - RVA : 3 - assistance cardiaque Thoratec ® : 1 - PAC + plastie mitrale : 1

8 Données intégrées dans le score Durée de CEC : 87 min Durée de CEC : 87 min Schéma dévolution des plaquettes : - Pattern A : 3 patients - Pattern B : 5 patients Schéma dévolution des plaquettes : - Pattern A : 3 patients - Pattern B : 5 patients Délai entre la suspicion de TIH et la CEC : - < 5 jours : 5 patients - 5 jours : 3 patients Délai entre la suspicion de TIH et la CEC : - < 5 jours : 5 patients - 5 jours : 3 patients

9 Scores obtenus Tous 2 : haute probabilité de TIH Tous 2 : haute probabilité de TIH Répartition : - score 2 : 4 patients - score 3 : 1 patient - score 4 : 1 patient - score 5 : 2 patients Répartition : - score 2 : 4 patients - score 3 : 1 patient - score 4 : 1 patient - score 5 : 2 patients Confirmation de la bonne VPN Confirmation de la bonne VPN

10 Comparaison avec lalgorithme de Warkentin Hematology 1 : (2003)

11 Comparaison avec le score de Warkentin Résultats obtenus : Résultats obtenus : - score 3 : 4 patients probabilité basse - score 4 : 1 patient - score 5 : 1 patient - score 6 : 2 patients probabilité haute Patients moins bien classés Patients moins bien classés probabilité modérée

12 Conclusion Score de Lillo-Le Louët plus spécifique pour les patients ayant subi une chirurgie cardiaque avec CEC. Score de Lillo-Le Louët plus spécifique pour les patients ayant subi une chirurgie cardiaque avec CEC. L extrapolation dun centre à lautre pose le problème du critère durée de CEC. Résultats encourageants : Confirmation de la bonne valeur prédictive négative : aucun patient ayant TIH avec score négatif dans notre série. Résultats encourageants : Confirmation de la bonne valeur prédictive négative : aucun patient ayant TIH avec score négatif dans notre série.

13 Quelques questions restent ouvertes Durée de CEC : variations selon le type de chirurgie, les procédures, les équipes, les centres … « early-onset HIT »

14 Comment manier les AVK dans les TIH ? Un homme de 54 ans, 67kg 07/09/2004 : - TVP proximale du membre inférieur droit - embolie pulmonaire Hospitalisé en service de pneumologie Hospitalisé en service de pneumologie HNF IVSE HNF IVSE

15 Relais AVK au 5 ème j de traitement AVK

16 TIH ? Suspicion de TIH à J8 (14/09) plaq = 70 G.l -1 40%

17 Prise en charge…. Relais AVK efficace, donc arrêt de lhéparine Relais AVK efficace, donc arrêt de lhéparine Pas de test biologiques pour confirmer le diagnostic de TIH Pas de test biologiques pour confirmer le diagnostic de TIH Pas de recherche de TVP, ou dextension (pas déchodoppler des MI) Pas de recherche de TVP, ou dextension (pas déchodoppler des MI) Et retour à domicile à J9… Et retour à domicile à J9…

18 Et à J12… Le patient consulte pour cyanose et douleur du membre inférieur gauche Réalisation dun échodoppler veineux et artériel des membres inférieurs : - possible extension de la TVP du MID - TV surale à G - thrombose dallure récente de lartère poplitée gauche Réalisation dun échodoppler veineux et artériel des membres inférieurs : - possible extension de la TVP du MID - TV surale à G - thrombose dallure récente de lartère poplitée gauche

19 Et à J12… Hospitalisation en urgence bilan biologique bilan biologique - plaquettes : 100 G.l -1 - tests de confirmation de la TIH Orgaran ® à doses curatives Orgaran ® à doses curatives

20 Prise en charge thérapeutique : Orgaran ® 2500 UI par voie IV en dose de charge 2500 UI par voie IV en dose de charge puis 2000 UI / 12 h par voie SC puis 2000 UI / 12 h par voie SC pendant 6 jours pendant 6 jours Relais AVK et retour à domicile Relais AVK et retour à domicile

21 4 mois plus tard… Décision de pontage fémoro-poplité gauche pour thrombose de lartère fémorale superficielle Chirurgie réalisée sous Orgaran ® : 2500 UI en IV avant le clampage 2500 UI en IV avant le clampage 3500 UI / 24h en IV pendant 48 h (150 UI / h) 3500 UI / 24h en IV pendant 48 h (150 UI / h) Prévention post-opératoire 750 UI / 8h en SC pendant 7 jours 750 UI / 8h en SC pendant 7 jours 750 UI / 12h en SC pendant 10 jours 750 UI / 12h en SC pendant 10 jours retour à domicile : 750 UI / 12h pendant 10 jrs retour à domicile : 750 UI / 12h pendant 10 jrs

22 Messages importants : Evoquer une TIH si plaquettes < 100 G.l -1 ou si chute de 40 %. Evoquer une TIH si plaquettes < 100 G.l -1 ou si chute de 40 %. Prélèvements biologiques pour confirmation du diagnostic. Prélèvements biologiques pour confirmation du diagnostic. Relais AVK pas en première intention, à débuter lorsque le risque thrombotique est maîtrisé et que le nombre de plaquettes > 100 G.l -1. Relais AVK pas en première intention, à débuter lorsque le risque thrombotique est maîtrisé et que le nombre de plaquettes > 100 G.l -1.

23 En cas de réactivité croisée avec le danaparoïde… Un homme de 50 ans, 68kg Cirrhose hépatique dorigine alcoolique Hypertension portale : varices oesophagiennes, ascite importante. Découverte dune endocardite infectieuse, avec nécessité de RVA (IAo grade IV)

24 Chirurgie Bilan préopératoire biologique: - NFP : plaquettes à 80 G.l -1 - Iono : créatinine à 94 mol.l -1 Bilan préopératoire biologique: - NFP : plaquettes à 80 G.l -1 - Iono : créatinine à 94 mol.l -1 Chirurgie : RVA biologique - CEC : 88 min - bolus HNF : 300 UI.kg -1 - protamination Chirurgie : RVA biologique - CEC : 88 min - bolus HNF : 300 UI.kg -1 - protamination

25 Evolution en post-opératoire HNF (7 000 jusquà UI ). Plaquettes : J0 : 103 G l -1 J1 : 100 G l -1 J2 : 120 G l -1 J4 : 50 G.l -1 J4 : 50 G.l -1 suspicion de TIH suspicion de TIH réalisation des test de confirmation biologiques : agrégation positive à lhéparine croisée avec le danaparoïde. réalisation des test de confirmation biologiques : agrégation positive à lhéparine croisée avec le danaparoïde.

26 Traitement par lépirudine lépirudine (Refludan ® ) débutée à la posologie habituelle 25 mg en bolus(0.4 mg.kg -1 ) puis 10 mg.h -1 (0.15 mg.kg -1.h -1 ) lépirudine (Refludan ® ) débutée à la posologie habituelle 25 mg en bolus(0.4 mg.kg -1 ) puis 10 mg.h -1 (0.15 mg.kg -1.h -1 ) Monitorage du traitement : - TCA - Temps décarine zone thérapeutique : 0.15 à 1.5 mg.l -1 Monitorage du traitement : - TCA - Temps décarine zone thérapeutique : 0.15 à 1.5 mg.l -1

27 Monitorage A H+6 : - TCA à 2xT - Temps décarine : 3.0 mg.l -1 A H+6 : - TCA à 2xT - Temps décarine : 3.0 mg.l -1 Surdosage manifeste : arrêt de la perfusion pendant 2 heures reprise à 5 mg.h -1 (0.08 mg.kg -1.h -1) Surdosage manifeste : arrêt de la perfusion pendant 2 heures reprise à 5 mg.h -1 (0.08 mg.kg -1.h -1) Adaptation des doses : 0.6 mg.h -1 (0.009 mg.kg -1.h -1 soit 16% du débit usuel) Adaptation des doses : 0.6 mg.h -1 (0.009 mg.kg -1.h -1 soit 16% du débit usuel)

28 Monitorage

29 Suites Relais AVK débuté à J9 Relais AVK débuté à J9 Sortie de lhôpital à J13 (plaquettes à 210 G l -1 ) Sortie de lhôpital à J13 (plaquettes à 210 G l -1 )

30 Problèmes soulevés… Surdosage lié à une insuffisance rénale méconnue : créatinine à 94 mol.l -1 mais clairance à 29 ml.min -1 Surdosage lié à une insuffisance rénale méconnue : créatinine à 94 mol.l -1 mais clairance à 29 ml.min -1 Posologie de la lépirudine en fonction du poids du patient : présence dascite ! Posologie de la lépirudine en fonction du poids du patient : présence dascite ! Nécessité dun monitorage pluriquotidien : temps décarine Nécessité dun monitorage pluriquotidien : temps décarine


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