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Prophylaxie des thromboses veineuses profondes après chirurgie du pied et de la cheville : ENQUETE en FRANCE J.L. BESSE, S. KADI et lAFCP J.L. BESSE, S.

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1 Prophylaxie des thromboses veineuses profondes après chirurgie du pied et de la cheville : ENQUETE en FRANCE J.L. BESSE, S. KADI et lAFCP J.L. BESSE, S. KADI et lAFCP Centre Hospitalier LYON-SUD Chir. Orthopédique (B. Moyen - J.L. Lerat)

2 Chir. orthopédique du membre inférieur thrombogène +++ PTH : 35% - 60 % T.V.P. 16 % E.P. Johnson (1977) sans thrombo-prophylaxie 17,5 % E.P. (2,3% ) PTG Stulberg (1984) sans thrombo-prophylaxie 84% T.V.P. avec thrombo-prophylaxie 11% T.V.P. INTRODUCTION

3 Incidence des T.V.P. en chirurgie du PIED et de la CHEVILLE PEU ETUDIEE Dr Dishan Singh (UK) 2003 : Enquête au Royaume-Uni thrombo-prophylaxie / chir. du Pied et de la Cheville Proposition Enquête Européenne

4 MATERIEL et METHODES 1.QUESTIONNAIRE traduit et complété Données générales Justification prophylaxie 5 types pathologie Avant-pied Médio-pied Cheville (open) Cheville (arthroscopie) Trauma Arrière-pied Nbre T.V.P. Nbre E.P. (rétrospectif)

5 MATERIEL et METHODES 2. Diffusion du Questionnaire Journées de Spécialitées AFCP (congrès SO.F.C.O.T. Nov. 03) (120 chirurgiens Français) Bulletins de Liaison de lAFCP ( janvier 04 – Juillet 04) ( listing : 490 chirurgiens dont 400 français) 3. Saisie - Fichier Stat View 5.0

6 RESULTATS : 122 réponses Membres de lA.F.C.P. : 82 % Conditions d exercice Privé 56% Public22% Mixte (privé + public) 4% Universitaire18% Activité de chir. Pied + Cheville ( en % / activité totale) 40 % ± 29 ( 10 – 100%) Pratique chirurgicale (internat exclu) : 15,4 ans ± 8,7 (1- 39 ans) Nombre de pieds opérés / mois : 23 pieds ± 19 ( pieds)

7 JUSTIFICATIONS de la thrombo-prophylaxie Expérience personnelle71 % Données de la Littérature41 % Recommandations des biologistes50 % Protocole spécifique (identifier patients à risque) : 13 % Anesthésiste 3% Doppler 5 % (pre-op 2% - si douleur 2 % - J7 1%) Proteine C …1 %

8 Chirurgie AVANT-PIED PROPHYLAXIE Toujours81 % Si risque 16 % Jamais 4 % Durée16,9 j ± 7,8 (2 – 30 j) Aspirine 4 % HBPM93 % A.V.K. 2 % Arixtra 1 % Bas de contention 21 % Bandes élastiques 11 % Mouvements Pied 53 %

9 Chirurgie MEDIO-PIED PROPHYLAXIE Toujours98 % Si risque 2 % Jamais - Durée28,8 j ± 15,8 (2 – 60 j) Aspirine 1 % HBPM96 % A.V.K. 4 % Arixtra 1 % Bas de contention 21 % Bandes élastiques 9 % Mouvements Pied 38 %

10 Chirurgie CHEVILLE (open) PROPHYLAXIE Toujours99 % Si risque 1 % Jamais - Durée29,9 j ± 14 (3 – 50 j) Aspirine 0 % HBPM97 % A.V.K. 4 % Arixtra 1 % Bas de contention 24 % Bandes élastiques 4 % Mouvements Pied 38 %

11 Chirurgie CHEVILLE (arthroscopie) PROPHYLAXIE Toujours62 % Si risque 18 % Jamais 20 % Durée12,8 j ± 4,7 ( j) Aspirine 3 % HBPM76 % A.V.K. 0 % Arixtra 1 % Bas de contention 26 % Bandes élastiques 2 % Mouvements Pied 43 %

12 Chirurgie TRAUMATOLOGIE (cheville + arrière-pied) PROPHYLAXIE Toujours96 % Si risque 3 % Jamais 1 % Durée36,0 j ± 19,3 (5 – 90 j) Aspirine 0 % HBPM95 % A.V.K. 6 % Arixtra 1 % Bas de contention 27 % Bandes élastiques 41 % Mouvements Pied 33 %

13 Total ETUDE pieds T.V.P E.P. ( 122 chirurgiens pieds /an – 72 T.V.P. /an – 4 E.P. /an ) AVANT - PIED Prophylaxie Jamais ou si Risque T.V.P. 0,67 % ± 2 Prophylaxie Toujours T.V.P. 0,49 % ± 0,8 % estimé T.V.P. 0,53 % ± 1,16 % estimé E.P. 0,03 % ± 0,15

14 SINGH - E.F.A.S Enquête (UK) - 85 chirurgiens (B.O.F.A.S.) Protocole (identifier patients à risque) : 8% Pratique chirurgicale : 8,9 ans Nombre de pieds opérés / mois : 24 pieds Total étude pieds PROPHYLAXIE Toujours 20 % Si risque 69 % Jamais 11 % % estimé T.V.P. 0,11 % 3 groupes de prophylaxie : pas de % estimé E.P. 0,02 % DISCUSSION

15 AVANT-PIED = niveau de risque 1 + Risque (lié au malade) 1 (absence fact. risque) 2 (âge > 40 ans. varices. alitement. obésité…) Pas de Prophylaxie médicamenteuse + Risque lié au malade 3 (atcd thrombo-embolique, paralysie M.I., hypercoagulabilité, cancer évolutif…) HBPM (2 à 4h avant intervention puis 1fois/J) FRANCE - R.P.C AP.HP (Recommendations pour la pratique clinique) Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique post-op (orthopédie –traumatologie chez ladulte)

16 MIZEL - Clin Orthop 1998 Etude prospective multicentrique 15 chirurgiens patients. Chir. pied + cheville 1995 DG clinique puis radiologique T.V.P. : 0,22% (4 surales – 2 fémorales) Pas de Prophylaxie 92% (2504) T.V.P. 0,16% (4) Anticoagulant post-op 8% (218) T.V.P. 0,92 % (2) E.P. : 0,15% pas de corrélation : âge - poids – diabète – atcd thrombose – garrot seul facteur = immobilisation + sans appui Prophylaxie non justifiée Prophylaxie non justifiée (Complic. anticoagulants : 1 à 4%)

17 SOLIS - Foot Ankle Int 2002 Etude prospective 1 chirurgien. 201 patients. Chir. pied + cheville 1999 Pas de Prophylaxie - Doppler ( 1ère CS contrôle J 10 ) T.V.P. : 3,5% (7 surales dont 5 occlusives) Aucune extension en fémorale Aucun signe clinique Facteurs de Risque : C hir. Arrière-pied ± immobilisation Age Temps de Garrot Obésité (T.V.P. Occlusive)

18 RADL - J Bone Joint Surg (am) 2003 Etude prospective 1 chirurgien. 100 Hallux Valgus (chevron M1) Pas de Prophylaxie - Phlébographie (fin 4 ème semaine) T.V.P. : 4% (4 surales – oedème modéré 2/4) Aucune extension en fémorale Pas de corrélation : poids – BMI – durée chirurgie Seul facteur de risque = AGE (TVP : 61,7a ±6,1 / pas de TVP : 48,4a ± 13,9) Thrombo-Prophylaxie (chir. Hallux Valgus) seulement si âge > 60 ans et/ou facteur de risque +

19 CONCLUSIONS 1. Poursuite Thrombo-prophylaxie systématique = non justifiée 2. PROPOSITIONS Avant-pied. Arthroscopie cheville Avant-pied. Arthroscopie cheville pas de prophylaxie sauf si fact. risque (lesquels ?) Médio-pied. Arrière-pied. Cheville (avec immobilisation) Médio-pied. Arrière-pied. Cheville (avec immobilisation) HBPM (durée ?)


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